基于手術室護理質量敏感指標的護理模式在手術室護理中的應用

孫 楠,毛立軍,張 進,孫天佑

(1.徐州醫科大學附屬醫院 江蘇徐州 221000;2.徐州市腫瘤醫院;3.徐州市礦務集團總醫院)

手術室是實施手術治療、診斷疾病和搶救危重患者的重要場所,手術室工作質量直接關系患者的生命安全,對醫療效果和患者預后產生直接影響[1-2]。手術室護理是醫院護理管理的重要組成部分,對專業性、嚴謹性要求較高,在手術室開展高效護理工作至關重要[3]。護理質量敏感指標可有效評價患者護理質量,其敏感性直接影響護理工作的開展,在手術室護理工作中制訂敏感指標已經成為圍術期研究領域的重要課題[4-5]。國外對手術室護理質量敏感指標相關研究開展較早,1998年由美國護理質量指標數據庫率先提出,通過手術室安全指標、效率指標和安全管理指標等多角度整理總結一系列手術室護理質量敏感指標,對手術室護理開展提供重要參考依據。本研究將基于手術室護理質量敏感指標的護理模式應用于手術室護理中,探討其應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為2019年3月1日～2021年11月30日在我院接受手術治療的100例患者。納入標準:年齡>18歲;美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級;患者理解能力正常,知曉研究內容并簽署知情同意書。排除標準:術前存在壓力性損傷、感染等護理不良事件發生風險者;合并意識障礙等精神癥狀者;凝血功能障礙者。根據隨機數字表法分為對照組和研究組各50例。對照組男25例(50.00%)、女25例(50.00%),年齡(48.25±11.32)歲;科室:普外科16例(32.00%)、胸心外科8例(16.00%)、骨科12例(24.00%)、泌尿外科14例(28.00%);手術時間(123.54±98.67)min;手術名稱:胃腸吻合術16例(32.00%),輸尿管鏡碎石術14例(28.00%),肺葉切除術8例(16.00%),椎間盤切除術12例(24.00%)。研究組男23例(46.00%)、女27例(54.00%),年齡(48.35±11.39)歲;科室:普外科18例(36.00%)、胸心外科7例(14.00%)、骨科13例(26.00%)、泌尿外科12例(24.00%);手術時間(126.87±99.65)min;手術種類:胃腸吻合術18例(36.00%),輸尿管鏡碎石術12例(24.00%),肺葉切除術7例(14.00%),椎間盤切除術13例(26.00%)。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理學要求。

1.2 方法

1.2.1 成立小組 小組由8名成員組成,包括護理部副主任護師1名、護理部護師1名、手術室專科主管護師1名、手術室專科護師1名、普外科護理人員1名、泌尿外科護理人員1名、神經外科護理人員1名、婦科護理人員1名。護理部副主任護師負責篩選專家成員和制訂專科咨詢問卷;護理部護師、手術室專科主管護師和護師負責中英文文獻檢索;泌尿外科、婦科、神經外科護理人員負責篩選患者手術期安全因素,并根據《綜合醫院評審細則》相關準則對檢索的文獻進行調整篩選。

1.2.2 問卷制訂 ①文獻檢索:中文文獻檢索來源包括萬方數據知識服務平臺、中國知網、維普網、中國生物醫學文獻數據庫,關鍵詞為“手術室護理”“護理質量”“循證”“安全管理”“敏感指標”等。外文文獻檢索來源包括美國護理質量評價指標數據庫(NDNQI)、美國醫學生物文獻數據庫(PubMed)、英文國家衛生優化研究所網站(NICE),通過搜索題名方式輸入“operating room care”“evidence-based”“quality of care”“sensitive indicators”“safety management”等關鍵詞。文獻檢索時間為2010年1月～2017年8月。②指標擬定:本文共收集文獻42篇,有效文獻20篇。采用美國霍普金斯證據等級質量評價方式對相關文獻進行評價,分為Ⅰ～Ⅴ級,由規范培訓后的研究員對檢索文獻進行質量評價,若文獻評估存在分歧,由2名研究員共同商議決定。由4名專科護理人員對文獻進行分析總結,篩選有效指標。初步篩選將術后設備檢查率、壓力性損傷評估率等20項歸為手術室護理質量敏感指標。③問卷設計:將初步篩選的20項敏感指標制訂為調查問卷,臨床調研時間為2017年8月。調查問卷由問卷說明、正文和專家調查表3部分構成。問卷說明包括研究內容、具體填寫方式要求。問卷正文確定敏感指標分數。在初步篩選的敏感指標中,每項指標包括5個選項,按照非常不重要到非常重要,依次賦予1～5分;數據收集可操作性從非常差到非常強,依次賦予1～5分;計算公式合理性從非常合理到非常不合理,依次賦予1～5分,專家可對指標進行調整。咨詢共開展2輪,第1輪咨詢結束后,根據專家意見和小組成員共同討論結果并制訂第2輪問卷,問卷采用電子郵件方式發放[6]。

1.2.3 專家函詢實施 ①專家信息:選取三級醫院外科護士長9名、手術室護士長9名作為咨詢專家,專家年齡39～60(49.65±10.32)歲。其中本科10名、碩士研究生6名、博士研究生2名,主任護師10名、副主任護師8名。專家納入標準:就職于三級乙等以上醫院;手術室或外科工作經驗10年以上;本科及以上學歷;中級及以上職稱;知曉本研究內容并自愿參與。②專家函詢:共開展2輪咨詢,與專家取得聯系后,第1輪以電子郵件方式發放咨詢問卷,填寫時間為7 d,專家可對指標進行調整。第1輪問卷咨詢結束后,結合專家意見開展小組討論會,形成第2輪問卷,同樣以電子郵件方式發放。

1.2.4 護理方法 對照組采用常規手術室護理模式,術前將手術室溫度調至22 ℃,相對濕度調至45%。患者進入手術室后,常規核對信息,根據手術訪視合理擺放患者體位,適當約束患者肢體。選擇合適部位進行留置針靜脈穿刺,根據手術需要粘貼電極片。術中配合醫生給予患者相應護理,常規監測生命體征,做好手術記錄。研究組采用基于手術室護理質量敏感指標的護理模式。護理人員在開展各項護理工作前,結合手術室護理敏感指標內容,制訂手術室敏感指標護理方案,要求護理人員嚴格根據敏感指標內容開展護理。

1.3 觀察指標及評價標準 ①專家積極度:問卷回收率(%)=回收問卷份數/總問卷份數×100%;有效回收率(%)=有效填寫份數/回收份數×100%; 意見提出率(%)=提出意見專家人數/專家總人數×100%。②專家權威程度:(專家熟悉程度+專家判斷依據)/2[7]。③專家意見協調度:專家意見協調度通過肯德爾和諧系數和變異系數評價,肯德爾和諧系數值與變異系數成正比[8]。

2 結果

2.1 專家可靠度和權威性情況 見表1。

表1 專家可靠度和權威性情況

2.2 專家意見協調度情況 見表2。

表2 專家意見協調度情況

2.3 手術室敏感指標篩選情況 研究小組將問卷進行統計匯總,將術后設備檢查率修改為手術設備完好率,將護理人員針刺傷和患者自理能力評估2項指標刪除,剩余20項敏感指標。第1輪專家咨詢結果顯示,將可操作性不強的疼痛評估準確率和計算公式合理性不強且變異系數>0.3的抗生素使用事件準確率刪除;將三方核查率和執行率合并為手術患者/部位核查率;將壓力性損傷評估和壓力性損傷發生率合并為壓力性損傷評估/發生率,剩余16項敏感指標。第2輪專家咨詢結果顯示,將術后并發癥發生率和術后24 h離床活動率2項指標刪除最后剩余14項敏感指標,見表3。

表3 手術室敏感指標最終篩查結果

2.4 兩組圍手術期手術室不良事件發生情況比較 見表4。

表4 兩組圍手術期手術室不良事件發生情況比較

3 討論

3.1 手術室敏感指標構建可靠性和科學性 本研究共發放2輪咨詢問卷,第1輪發放18份,其中1名專家未及時返回問卷,予以剔除。回收的17份問卷中,1名專家未完整填寫問卷,予以剔除。第2輪共發放16份問卷,回收16份,2名專家未完整填寫,予以剔除。本研究結果顯示,第1輪、第2輪有效回收率分別為94.12%、93.75%,意見提出率分別為40.00%、10.00%,權威系數均在0.800以上,專家可靠度較高。在問卷指標初步篩查中,術后設備檢查率指標對手術室護理質量影響程度不高,修改為手術設備完好率;護理人員針刺傷與患者護理質量無關,予以刪除;患者術后自理能力評估與術中護理質量無關,予以刪除。第1輪問卷中將計算公式不明確,可操作性較差的2項指標刪除,將有關壓力性損傷指標合并,將有關三方核查指標合并,剩余16項敏感指標。第2輪問卷咨詢結束后,研究小組通過專家意見將指標進行調整,結合手術室護理現狀,將14項指標作為手術室護理敏感指標。本文構建護理質量敏感指標以結構-過程-結果理論為基礎,以美國霍普金斯循證為指導[9],通過文獻檢索,篩選手術室護理敏感指標,通過2輪專家組對擬訂指標進行修改完善,具有科學性。

3.2 基于手術室敏感指標的護理模式在手術室護理中的應用價值 結構指標是手術室護理質量的前提保證,包括手術設備完好率和平均手術護理時數。手術設備完好率直接關系到手術安全,術前手術設備完好是手術順利開展的必要條件。患者平均手術護理時數可有效反映患者在手術期間接受護理服務的時間,做好交接班護理工作,保證有效護理時間。過程指標涵蓋手術關鍵環節,包括術前訪視率等3項指標。通過增加術前訪視頻率,掌握患者基本信息,告知手術相關注意事項,可有效提升患者手術耐受性。手術患者和部位核對率可確保手術安全,確定患者的基本信息和手術部位,保證手術標記的準確性。增加手術物品清點頻率,提升清點有效率,避免人為手術疏漏,發現異常可及時采取補救措施,有效降低手術異物殘留率[10]。剩余9項結果指標體現患者手術安全性。壓力性損傷評估/發生率:通過對患者開展壓力性損傷評估,根據手術的時長,給予針對性預防護理,可有效降低術中壓力性損傷發生風險;術間輸血反應發生率:手術期間的輸血反應對手術進程和患者生命健康造成嚴重影響[11],針對該項敏感指標進行預防護理,保證手術順利開展;手術患者電灼傷發生率:患者在術中受麻醉的影響,無法感知疼痛異常,易發生電灼傷燒傷,對預后造成影響,針對該指標,實施合理放置電極片等預防措施,降低灼傷發生風險;非計劃拔管發生率:患者手術無意識躁動,發生非計劃拔管可引起意外損傷甚至導致死亡,術中適當約束患者肢體,良好固定各管道,避免意外發生;墜床/跌倒發生率:手術患者發生跌倒墜床,影響預后,延長治療時間,適當約束患者肢體,預防跌倒、墜床事件發生[12];術中/術后低體溫發生率:術中術后發生低體溫可引起患者發生心律失常等異常生理反應,導致麻醉蘇醒事件延長,手術感染風險明顯提升,術中加強患者保溫護理,預防低體溫的發生[13];手術標本轉運合格率:術中標本存放轉運不合格,直接影響標本定性,影響患者后期治療的正常開展,術中加強標本保存轉運護理,提升合格率;安全轉運評估:患者安全轉運是手術室護理最后步驟,根據患者病情和手術方式,明確轉運的適應證和禁忌證,備好必需物品,保證轉運安全。本研究結果顯示,研究組手術室護理不良事件發生率低于對照組(P<0.05),手術室護理質量敏感指標為手術室護理工作的開展提供重要參考,根據手術室敏感指標開展各項護理工作,對手術室護理質量的改進具有重要意義。

綜上所述,基于手術室護理質量敏感指標的護理模式可有效提升手術室護理質量,降低手術室護理不良事件發生風險。