甲狀腺手術患者圍術期甲狀旁腺功能減退預防及管理的證據總結

呂浩岳,王文正,付榮湛,周東升,吳紅彥*

(1.山東第一醫科大學護理學院 山東省醫學科學院 山東濟南 250117;2.濰坊市人民醫院;3.山東第一醫科大學第一附屬醫院 山東省千佛山醫院)

甲狀旁腺功能減退(HPT)是甲狀腺手術患者常見的術后并發癥之一[1-3],因手術方式不同,其發生率存在差異。暫時性HPT發生率為17.0%～55.7%,永久性HPT發生率可高達16.2%[4-6]。HPT患者的典型癥狀以低鈣血癥為主,臨床表現為乏力、四肢及口周麻木、手足搐搦等,嚴重影響其生活質量[6]。目前,國內外尚未檢索到專門針對圍術期HPT預防及管理相關的護理指南,護理人員對HPT的護理診斷及措施多來自于臨床工作經驗的積累。本研究檢索國內外有關甲狀腺手術患者圍術期HPT預防及管理的相關證據,進行全面總結?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 問題確立 依據PIPOST模式[7]構建本研究循證問題。P(population)證據應用人群:甲狀腺手術患者;I(intervention)干預方法:與圍術期HPT預防及管理相關的內容;P(professional)應用證據專業人員:臨床醫護人員;O(outcome)結局:多學科合作團隊、術前專業健康教育及評估、術中甲狀旁腺的有效識別及保護、術后HPT的護理、健康教育等;S(setting)應用場所:需要預防及管理HPT的臨床科室;T(type of evidence)證據類型:指南、系統評價、專家共識等。

1.2 文獻檢索 按照“6S”證據資源模型[8]進行證據檢索。檢索BMJ Best Practice、Up To Date、加拿大安大略注冊護士協會、美國國立指南庫、美國國立綜合癌癥網絡、英國國立臨床優化研究所、蘇格蘭學院指南網、中國醫脈通、PubMed、Embase、CINAHL、Cochrane Library、JBI循證衛生保健中心、中國知網、萬方、維普等中英文數據庫。英文檢索詞為:“Thyroid Neoplasm/ Thyroid Carcinoma/Thyroid Cancer/ Thyroid Adenoma”“Thyroidectomy”“Idiopathic Hypoparathyroidism”“Hypocalcemia”“prevention/management/intervention/nurse”。中文檢索詞:“甲狀腺癌/甲狀腺腫瘤/甲狀腺腺瘤”“甲狀腺切除術/甲狀腺手術”“甲狀旁腺功能減退癥/低鈣血癥/低血鈣癥/手足搐搦”“預防/管理/干預/護理”。檢索時限定義為自建庫至2023年4月30日。

1.3 納入與排除標準 納入標準:研究對象為甲狀腺手術患者;有關圍術期行HPT預防或管理;研究類型為指南、證據總結、系統評價、專家共識;語種為中文和英文。排除標準:計劃書、指南解讀、重復發表文獻/質量評價差的文獻。

1.4 質量評價 采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ(AGREEⅡ)[9]進行指南的質量評價。指南的推薦等級分為3級:6個領域得分≥60%是A級,有3個領域及以上得分≥30%是B級,有3個領域及以上得分<30%是C級。排除質量評價為C級的指南。系統評價選用2016版JBI系統評價工具[10]。該工具包括11個條目,分別按照“是、否、不清楚、不適用”進行評價。專家共識選用2016版JBI專家共識評價工具[10]進行評價。該工具包括6個條目,分別按照“是、否、不清楚、不適用”進行評價。由2名研究人員完成質量評價,2名研究者均為研究生,意見不統一時共同討論使意見一致。如有異議,與循證護理專家商議后裁定。優先納入高質量、新發表、循證研究的證據。

1.5 證據的提取、匯總和分級 由2名研究人員獨立進行證據提取,證據分級和匯總由2名研究人員通過討論進行,選用JBI推薦的證據級別系統[11]對所納入證據預分級,級別由高到低分成level 1～5共5個等級。依據FAME原則即可行性、適宜性、臨床意義及有效性,明確推薦強度水平(A/B級推薦)。

2 結果

2.1 納入文獻一般特征 最終共納入16篇文獻。包括8篇指南[12-19],3篇系統評價[20-22],5篇專家共識[23-27]。具體見表1。

表1 納入文獻一般特征

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南 本研究納入8篇指南[12-19],經質量評價5篇[13,15,17-19]為A級,3篇[12,14,16]為B級,指南質量評價結果見表2。

表2 指南質量評價結果

2.2.2 系統評價 本研究納入3篇系統評價[20-22]:Qin等[20]和Edafe等[21]研究各項評價條目結果均為“是”。Wang等[22]研究條目11為“不清楚”,其他均為“是”。3篇文獻評價結果整體較好,均納入研究。

2.2.3 專家共識 本研究納入5篇專家共識[23-27]:中國抗癌協會甲狀腺癌專業委員會護理組[23]、中國醫師協會外科醫師分會甲狀腺外科委員會[27]、田文等[24]及Orloff等[26]研究各項評價條目結果均為“是”。高明等[25]研究條目4為“不清楚”,其他均為“是”。文獻總體質量較高,均納入研究。

2.3 證據描述及匯總 對圍術期HPT預防及管理的相關證據進行整合,分別從多學科合作團隊、手術前專業健康教育及評估、手術中甲狀旁腺的有效識別及保護、手術后HPT的護理、健康教育5個方面歸納,形成共26條最佳證據,圍術期HPT預防及管理的證據匯總見表3。

3 討論

3.1 增強防范意識,多科協作 第1條證據強調了多學科團隊協作的重要性,推薦對護理人員組織教學培訓,包括:定期舉行基于最新指南的標準化HPT預防及管理培訓;圍術期設立各類學術講座和患者教育、病情監測、HPT評估等課程;采取理論授課、護理查房、案例分析等多種形式培訓,增強護士知識儲備,逐步提高護士認知能力[28]。因此,建議根據多學科協作模式制訂合適的圍術期HPT護理計劃,鞏固護理人員的預防及管理能力,完善患者康復結局。

3.2 術前專業健康教育,動態評估 第2～4條證據指出了醫護人員對患者進行術前專業健康教育及評估的相關證據。有研究表明,HPT相關知識掌握度越高的患者,更能有效地避免危險因素,對推薦的健康行為依從性也越高,自我管理情況更完善[29]?；颊咦≡浩陂g,護理人員可通過口頭及書面健康教育、發放知識手冊、播放科普視頻等方式使其了解HPT的病因、危險因素、癥狀體征等知識,提高患者預防及自我管理能力。為降低術中甲狀旁腺損傷發生率,除術前常規甲狀腺輔助檢查外,另行甲狀腺和甲狀旁腺的功能檢查,并及時糾正中、重度甲亢和甲減[19]。

3.3 術中有效識別,做好保護 第5～12條證據總結了手術中對甲狀旁腺識別及保護的相關證據。在“1+X+1”總原則下,采用精細化被膜解剖技術,合理使用納米炭甲狀旁腺負顯影辨認保護技術[30]及合理運用高級能量器械,從甲狀旁腺的辨別方法、保護措施、在切除標本中仔細尋找被誤切的甲狀旁腺、自體移植等各個環節著手,才能有效預防術后HPT的發生[14-17,22,25,27]。

3.4 規范預防管理,精細護理 第13～20條總結了術后甲旁減預防及管理的相關證據,包括術后的常規監測、口服鈣劑護理、靜脈用藥護理、飲食護理、疼痛護理等。證據均源于多篇較高質量的研究,證據強度較高。建議護理人員在術后24～48 h內密切監測患者的呼吸頻率、節律、血清鈣、甲狀旁腺激素等臨床指標[25],注意觀察患者有無低鈣血癥癥狀,包括口周麻木、手足搐搦、束臂加壓試驗(Trousseau征)陽性、面神經叩擊征(Chvostek征)陽性等[26];建議預防性給予患者鈣劑或鈣劑聯合骨化三醇口服治療,補鈣方案:口服碳酸鈣500～625 mg/次或1000～1250 mg/次,2～3次/d,每日加服骨化三醇0.5～1.0 μg;常規治療后,仍出現嚴重的癥狀性低鈣血癥患者,建議行靜脈補鈣[14,16,24],治療方案:1～2 g葡萄糖酸鈣溶于50 ml 5%的葡萄糖溶液中靜脈輸注30 min,同時行心電監測;建議低鈣血癥患者進食高鈣低磷食物[19,21,23],減少菌類、堅果等高磷食物,增加牛奶、豆制品等高鈣食物;建議采取按摩、推拿緩解患者手足抽搐,局部熱敷減輕肌肉酸痛,避免強行拉直患者手足[18,23-25];患者術后易發生病理性骨折,護理人員應做好預防跌倒和骨折的健康教育,提高患者的安全防范意識[21];因手足搐搦造成困擾或焦慮的患者,可指導其采用針灸、按摩、心理暗示及音樂療法等來緩解心理壓力[23-24];做好患者的安全防護教育[23,25],建議低鈣血癥患者杜絕外出,家屬做好看護工作,對于手足嚴重抽搐者,應采取安全保護措施,如加床擋、使用約束帶等。在健康教育過程中,因內容較多,護理人員可通過總結簡明易懂的口訣、舉例和反復強調來幫助患者理解與記憶。第21～23條總結了暫時性HPT及永久性HPT患者的治療原則。多數甲狀腺手術患者術后HPT是暫時性的,少部分為永久性。術后HPT的治療方式主要包括補充鈣劑、維生素D治療和甲狀旁腺激素(PTH)替代療法。對于PTH<15 pg /ml、血清鈣<8.5 mg/dL、離子鈣<1.1 mmol/L的輕中度患者應考慮術后口服補鈣[19],每天400～1200 mg單質鈣(1～3 g碳酸鈣),如患者有癥狀性低鈣血癥,則需加服骨化三醇0.25～0.50 μg,2次/d。此外,低鎂血癥會抑制PTH的釋放和活性,如果腎功能正常的患者血清鎂低于1.6 mg/dL,需每天補充400 mg氧化鎂1～2次,可以加速鈣的恢復。對于血清鈣持續<7 mg/dL且伴有低鈣血癥體征的重度患者,除上述常規治療外,則應行靜脈補鈣[19]。靜脈補鈣(1～2 g葡萄糖酸鈣溶于50 ml 5%的葡萄糖溶液中靜脈輸注30 min)是提高血清鈣最快速的方法。對于術后永久性HPT患者,建議終身服用鈣劑和維生素D制劑維持血鈣穩定[19-20]。不推薦使用PTH或PTH類似物的替代療法,近年來PTH替代療法的使用在國內外均呈現出明顯的增長,但其長期應用的有效性和安全性仍需更深層次的臨床研究驗證。

3.5 強化防治觀念,醫患同步 第24～26條證據指出了基于信息化教育的培訓、管理、干預及圍術期患者健康教育的重要性,可進一步有效的供臨床醫護人員開展工作,提高患者圍術期HPT的預防管理依從性。建立以患者為中心的健康教育環節,創新健康教育的形式,使其貫穿于圍術期各個環節。由于HPT具有反復性、進展性的特點[19,25],患者出院后仍需長期自我管理[15,18,23]。隨著互聯網與智能手機的廣泛應用,對于出院患者,護理人員可通過公眾號、微信小程序、手機應用程序等向患者發送HPT的相關知識或推薦健康信息平臺供患者及其家屬自主學習。因此,應加強對醫護人員、患者及家屬的信息化教育,深化醫患防治觀念,共同改善患者結局。

本研究歸納了26條圍術期HPT預防及管理的相關證據,為臨床工作的循證實踐提供參考。本研究不足之處是納入的部分證據源于國外,且僅納入公開發表的文獻,未納入其他語種的高質量文獻。下一步研究團隊將結合科室環境、護理決策、臨床情境等充分探討每一條證據的切實性、實用性、適宜性,進行證據轉化,以確保證據順利應用于臨床。