腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯用于腹部手術后鎮痛效果的比較:meta分析

高文龍,魏曉永,劉茜,耿曉媛,孫娜,常鵬凌

(鄭州大學第三附屬醫院 麻醉科,河南 鄭州 450052)

腹橫肌平面阻滯 (transversus abdominis plane block,TAP)作為多模式鎮痛的重要組成部分已廣泛應用于腹部手術[1]。腰方肌阻滯(quadratus lumborum block,QLB)是一種后腹壁阻滯,應用于腹部手術、髖部手術等復合麻醉、術后鎮痛等[1-2]。QLB的鎮痛效果腹部手術中已得到證實[3]。兩種區域阻滯哪種更適合腹部手術尚有爭議,因此,本文采用meta分析的方法比較QLB與TAP在腹部手術后的鎮痛效果,為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

通過計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMBASE、中國知網、萬方和中國生物醫學數據庫等。檢索時限為從建庫至2022年10月。英文檢索詞:quadratus lumborum block、transversus abdominis plane block、abdominal operation。中文檢索詞:腰方肌阻滯、腹橫筋膜阻滯、腹部手術。

1.2 選取標準

納入標準:(1)隨機對照試驗;(2)研究對象為不限種族、性別、身高、體重的腹部手術患者;(3)包含QLB與TAP兩種神經阻滯方式的比較。除以上3條外,文章內容最少包含如下任意1項:術后各時點的疼痛評分,包括使用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)和疼痛數字評分法(numerical rating scale,NRS)對術后疼痛進行評估;術后24 h內嗎啡當量的阿片類藥物的消耗量;不良反應(惡心嘔吐、皮膚瘙癢)發生率;術后下床活動時間、首次排氣時間及住院時間。

排除重復發表,無全文、數據不完整或有明顯錯誤的文獻。

1.3 數據提取及質量評價

針對標題和摘要的篩選以及隨后的全文篩選由2位作者獨立進行,如果出現分歧或沖突,2位作者與第3位作者進行討論并最終達成共識。數據提取:作者姓名、出版年份、樣本量、干預措施、結局指標等。采用Cochrane系統評價員手冊標準對文獻質量進行評價,結果以“低風險”“不清楚”“高風險”來表示。

1.4 統計學方法

采用RevMan 5.4軟件進行統計分析。計量資料采用均數差(mean difference,MD)及其95%置信區間(confidence interval,CI)表示,計數資料采用比值比(odds ratio,OR)及95% CI表示。對納入的研究采用卡方檢驗,并根據P和I2的值進行異質性評估,若P>0.10,I2<50%,則被認為異質性較小,采用固定效應模型進行分析;否則認為結果存在異質性,采用隨機效應模型進行分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻納入結果

最終納入11篇文獻[4-14],共納入825例患者,其中QLB組405例,TAP組420例。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果

納入研究的基本特征見表1,偏倚風險評價結果見圖2。

表1 納入研究的基本特征

圖2 納入研究風險偏倚圖

2.3 meta分析結果

2.3.1疼痛評分

納入的文獻中4篇[5-6,12,14]通過VAS評估疼痛,3篇[4,8,13]通過NRS評估疼痛,2篇[12-13]報道了術后2 h患者的靜態疼痛評分,結果顯示QLB組與TAP組評分差異無統計學意義(P=0.190)(圖3)。2篇文獻[12-13]報道了術后4 h患者的靜態疼痛評分,結果顯示QLB組與TAP組相比,差異無統計學意義(P=0.290)(圖3)。7篇文獻[5-6,8,11-14]報道了術后6 h患者的靜態疼痛評分,結果顯示QLB組與TAP組相比,差異無統計學意義(P=0.070)(圖3)。6篇文獻[5-6,8,11-12,14]報道了術后12 h患者的靜態疼痛評分,結果顯示QLB組與TAP組相比,差異無統計學意義(P=0.080)(圖4)。7篇文獻[5-6,8,11-14]報道了術后24 h患者的靜態疼痛評分,結果顯示QLB組與TAP組相比,差異有統計學意義(P=0.010)(圖4)。3篇文獻[5,13-14]報道了術后48 h患者的靜態疼痛評分,結果顯示QLB組與TAP組相比,差異有統計學意義(P=0.006)(圖4)。5篇文獻[5-6,8,11,14]報道了術后12 h患者的動態疼痛評分,結果顯示QLB組與TAP組相比,差異無統計學意義(P=0.100)(圖5)。3篇文獻[5,13-14]報道了術后48 h患者的動態疼痛評分,結果顯示QLB組與TAP組相比,差異有統計學意義(P=0.006)(圖5)。

圖3 術后2、4和6 h靜態疼痛評分

圖4 術后12、24和48 h靜態評分

圖5 術后12和48 h動態疼痛評分

2.3.2阿片類藥物用量

7篇文獻[6-8,10,12-14]報道了術后24 h患者阿片類藥物的用量,結果顯示QLB組與TAP組相比,差異有統計學意義(P=0.003)(圖6)。

圖6 術后24 h阿片類藥物用量

2.3.3不良反應發生率

10篇文獻[4-11,13-14]報道了術后惡心嘔吐的發生率,結果顯示QLB組與TAP組相比,差異有統計學意義(P=0.020)(圖7)。5篇文獻[4-5,10-11,13]報道了術后皮膚瘙癢的發生率,結果QLB組與TAP組相比,差異無統計學意義(P=0.160)(圖7)。

圖7 術后不良反應發生率

2.3.4術后恢復指標

2篇文獻[5,7]報道了術后下床的時間,結果顯示QLB組與TAP組相比,差異有統計學意義(P<0.001)。2篇文獻[5,7]報道了術后首次排氣的時間,結果顯示QLB組與TAP組相比,差異有統計學意義(P=0.001)(圖8)。3篇文獻[5,7-8]報道了術后住院時間,結果顯示QLB組與TAP組相比,差異有統計學意義(P=0.020)(圖8)。

圖8 術后恢復指標

2.4 發表偏倚

現以術后發生惡心嘔吐的報道做漏斗圖進行分析,所納入的文獻在圖中基本分布對稱,顯示可能存在較小的偏倚(圖9)。

圖9 發表偏倚漏斗圖

3 討論

疼痛是術后常見的現象,也是影響患者預后的重要因素之一[15]。單一的阿片類藥物在術后鎮痛有很多局限性,如出現鎮痛不足,需要多次補救鎮痛,大量的阿片類藥物會引起患者出現惡心嘔吐、皮膚瘙癢、便秘、鎮靜過度甚至呼吸抑制等危及生命的并發癥[16-17]。相比之下,隨著超聲技術的引入,區域阻滯作為術后多模式鎮痛的有效方法之一,不僅可以緩解術后疼痛,還可以避免阿片類藥物相關的并發癥,從而降低術后慢性疼痛的風險[18]。因此區域阻滯成為越來越多外科手術后可行的鎮痛選擇。

本研究中納入的11篇文獻中,4篇[5-6,12,14]采用VAS對疼痛進行評估,3篇[4,8,13]采用NRS對疼痛進行評估,VAS與NRS兩種疼痛評估工具,使用方法相似,而且分值均為0～10分,其中0分代表無疼痛,10分代表極度疼痛,因此統一使用“疼痛評分”來代表兩種評估疼痛的方式[19-21]。研究結果顯示QLB組與TAP組術后2、4、6、12 h的靜態疼痛評分差異無統計學意義,術后24、48 h的靜態疼痛評分及48 h的動態疼痛評分差異有統計學意義。原因可能為TAP是將局麻藥注入腹內斜肌與腹橫肌的潛在腔隙間,可對支配前腹壁神經T7～T12的傳導進行阻滯[22],從而降低術后腹壁切口的疼痛,但對內臟痛效果甚微[23]。而QLB是一種相對較新的區域阻滯,通過胸腰筋膜使局部麻醉藥物向椎旁擴散,可以阻滯胸腰筋膜上的交感神經,從而抑制內臟痛[24]。該結論在尸體研究報告中也得到證實,將染料注射在腰方肌周圍,可見染料擴散到胸腰椎旁間隙,并集聚在交感神經周圍[25]。所以,QLB較TAP阻滯持續的時間更長,鎮痛更充分。并且在一些研究中,將QLB用于各種腹部手術中,均取得了滿意的鎮痛效果[1,26]。在一項關于QLB對各種腹部手術術后鎮痛的薈萃分析中也報道了類似的結果[3]。術后阿片類藥物用量也是評價術后疼痛效果的一項重要指標,結果顯示QLB組術后24 h阿片類藥物用量比TAP組少,進一步驗證了QLB較TAP術后鎮痛更充分。

惡心嘔吐是阿片類藥物的不良反應之一,可導致電解質失調、住院時間延長等[27],而且阿片類藥物可直接抑制術后腸道運動,延長其恢復時間等[28]。本研究結果顯示,QLB組術后惡心嘔吐發生率較低,術后下床時間、首次排氣時間及住院時間縮短,說明QLB鎮痛確切,減少了術后阿片類藥物的用量,從而減少術后惡心嘔吐的發生率,并且加快了腸道功能的恢復,減少了住院時間。兩者在皮膚瘙癢方面,無明顯差異。

4 小結

meta分析結果顯示:QLB延長術后鎮痛時間,效果完善,不良反應發生風險較低,術后恢復快,住院時間短。本meta分析存在一定的局限性:(1)目前關于QLB與TAP術后鎮痛的研究較少,本研究僅納入11篇研究,未來仍需納入更多大樣本、多中心、高質量的隨機對照試驗,從而得到證據強度更高的結論;(2)局麻藥劑量、手術種類及疼痛程度等使其存在一定異質性,使得部分數據異質性偏高。