卡前列素氨丁三醇、米索前列醇和縮宮素三聯用藥方案治療產后出血的臨床效果觀察

任萌

【摘要】? 目的? ? 分析卡前列素氨丁三醇、米索前列醇和縮宮素三聯用藥方案治療產后出血（ PPH）的臨床效果，為臨床醫師選擇合理用藥方案提供參考。方法? ? 選擇2019年7月—2020年6月期間沈陽安聯婦嬰醫院治療的222例PPH產婦，通過隨機數字表法分為對照組和觀察組各111例。對照組接受常規治療，觀察組選擇三聯方案，即縮宮素+米索前列醇+卡前列素氨丁三醇。比較2組的臨床治療總有效率、血流動力學水平、產后24 h出血量及產后持續出血時間。結果? ? 觀察組的臨床治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者血壓、心率均比對照組更優，具統計學差異（P<0.05）；相比對照組，觀察組產后24 h出血量、產后出血持續時間更少，具明顯差異（P<0.05）。結論? ? 卡前列素氨丁三醇、米索前列醇和縮宮素三聯用藥方案治療PPH的臨床效果顯著，可有效改善血流動力學指標，減少出血量，保證產婦生命安全。

【關鍵詞】? 產后出血；卡前列素氨丁三醇；米索前列醇；縮宮素；臨床療效

中圖分類號：R714.46+1? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）02-0049-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.02.016

產后出血（ PPH）是指自然分娩產婦胎兒娩出后24 h陰道流血量超過500 mL或剖宮產產婦超過1 000 mL，包括胎兒娩出后至胎盤娩出前、胎盤娩出后至產后2 h和產后2 h至24 h三個時期，出血多發生在前兩期，且80%發生在產后2 h內。晚期PPH是指分娩24 h以后，在產褥期內發生的子宮大量出血，多見于產后1～2周[1]。PPH是分娩期嚴重的并發癥，是導致孕產婦死亡的四大原因之一，在我國是產婦死亡的第一位因素，發生率占分娩總數的2%～3%[2]。縮宮素是臨床上治療PPH的最常用藥物，米索前列醇臨床應用較多，主要用于子宮機能不全引起的PPH（即宮縮乏力性PPH）。卡前列素氨丁三醇是一種防治PPH的新型藥物，但臨床應用較少[3-4]。本研究旨在探究卡前列素氨丁三醇、米索前列醇和縮宮素三聯用藥方案治療PPH的臨床效果，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2019年7月—2020年6月期間在沈陽安聯婦嬰醫院有限公司分娩并發生PPH的222例產婦為研究對象，依據隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組111例。對照組年齡20～40歲，平均年齡（29.80±1.00）歲；剖宮產53例，陰道分娩58例；經產婦38例，初產婦73例。觀察組年齡18～38歲，平均年齡（29.90±1.10）歲；剖宮產52例，陰道分娩59例；經產婦39例，初產婦72例。2組一般資料差異不顯著（P>0.05）。本次研究已經該院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：（1）明確診斷為PPH，24 h內出血≥500 mL，產后2 h內出血≥200 mL；（2）明確診斷為子宮機能不全的PPH，如產程延長、羊水過多、既往產后乏力、多胎妊娠。排除標準：（1）急診剖宮產；（2）有研究藥物禁忌證，發熱、胃腸道癥狀以及凝血功能、肝腎功能障礙等。

1.2? ? 方法? ? ?（1）對照組采用常規治療：如果產婦分娩正常，可選擇20 U劑量的縮宮素（西南藥業股份有限公司，國藥準字H50021615，規格：1 mL/10 U）肌肉注射給藥。如果產婦為剖宮產，在胎兒娩出后立即給予靜脈注射縮宮素（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31020850）20 U，同時在宮體肌壁注射縮宮素20 U，出血量小于100 mL后1 d可停藥。（2）觀察組采用卡前列素氨丁三醇、米索前列醇和縮宮素三聯用藥方案：其中縮宮素方法與對照組一致；產婦接受250 U卡前列素氨丁三醇（常州四藥制藥有限公司，國藥準字H20094183，規格：1 mL/250μg）宮內注射；對于陰道分娩的產婦，可口服米索前列醇（華潤紫竹藥業有限公司，國藥準字H20000668，規格：200 μg）400 μg。對于剖宮產產婦，肛塞米索前列醇400 μg，出血量小于100 mL后1 d可停藥。

1.3? ? 觀察指標? ? 比較2組的臨床治療總有效率、血流動力學水平、產后24 h出血量及產后持續出血時間。其中，臨床治療效果分為顯效、有效和無效三種，顯效：治療20 min內，產婦子宮收縮能力明顯提高，陰道流血量顯著減少；有效：在治療40 min內，產婦子宮收縮改善，陰道流血減少；無效：治療后產婦身體狀況沒有好轉，陰道流血量沒有減少。臨床治療總有效率為顯效率與有效之和。

1.4? ? 統計學方法? ? 通過SPSS 21.0統計學軟件分析數據，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組臨床治療總有效率對比? ? 觀察組患者的臨床治療總有效率為91.89%，明顯高于對照組的63.96%，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組血流動力學水平對比? ? 觀察組的血流動力學指標（心率、收縮壓、舒張壓）均優于對照組，存在顯著差異（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組產后24 h出血量、產后出血持續時間對比? ? 觀察組產婦的產后24 h出血量少于對照組，產后出血持續時間短于對照組，差異明顯（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

PPH是分娩期的嚴重并發癥，其四大誘發因素包括子宮收縮乏力、軟產道損傷、胎盤因素及母體凝血機制障礙，其中子宮收縮乏力是PPH最為常見的原因。若胎兒娩出后宮縮乏力使子宮不能正常收縮和縮復，胎盤未剝離、血竇未開放時尚不致發生出血，若胎盤有部分剝離或剝離排出后，宮縮乏力不能有效關閉胎盤附著部子宮壁血竇而致血流不止，是PPH的首位原因。軟產道損傷包括會陰裂傷、陰道裂傷、子宮頸裂傷及子宮破裂，以會陰裂傷最常見。胎盤因素包括胎盤剝離不全、胎盤剝離后滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤和（或）胎膜殘留。凝血功能障礙為PPH較少見的原因，當有胎盤早剝、死胎、敗血癥、子癲前期、HELLP綜合征、原發性血小板減少癥、再生障礙性貧血、肝炎、妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）及急性脂肪肝等發生時，母體可能發生凝血功能障礙[5]。在多次懷孕、刮宮、流產后，子宮內膜受到不同程度的破壞，供血不足導致精子和卵子在進入蛻膜時不斷增大并遷移到子宮底部。剖宮產時，子宮底部組織結構減弱，收縮能力異常，胎盤未完全分離，最終發生PPH。臨床實踐證實[6]，子宮收縮弱、凝血機制受損和軟產道損傷都是誘發PPH的重要因素，如不及時阻止，彌散性血管內凝血可導致休克甚至死亡。

目前，PPH的治療方法主要有子宮填塞、手術和縮宮藥物治療。臨床上用于防治PPH的藥物包括縮宮素、卡貝縮宮素、卡前列素氨丁三醇（欣母沛）、卡前列甲酯（卡孕栓）、米索前列醇等。縮宮素是由下丘腦視上核、室旁核合成經垂體后葉分泌釋放入血的一種神經肽，與體內縮宮素受體結合發揮作用，主要的靶器官是子宮，通過結合縮宮素受體促進宮頸成熟，誘發和加強宮縮。其與肌細胞膜上的受體結合，使肌細胞動作電位下降，細胞外鈣離子進入細胞內，促使子宮平滑肌興奮收縮。縮宮素作用于子宮上段肌層受體，可通過磷酸肌醇信號系統誘導Ca2+濃度升高和花生四烯酸釋放，從而引起子宮強烈收縮壓迫血管而止血。縮宮素使用簡便、安全，起效快、代謝快，是目前預防和治療PPH的首選藥物[7]。米索前列醇為前列腺素-E1（PGE1）的衍生物，進入體內迅速轉化為活性代謝物米索前列酸，具有抑酸、保護胃黏膜作用，最初作為胃藥上市，后來發現對于各期的子宮平滑肌均有增加收縮頻率和強度的作用，30 min血液濃度達到最高，血漿藥物清除半衰期為1.5 h，其用法為200～600 mg 口服、含服或直腸塞入，起效時間 10～15 min，持續時間3 h，與縮宮素有協同作用，其效果好，不良反應少，安全簡便，不良反應為惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道激惹現象及寒戰等。米索前列醇被人體吸收后，能夠逐漸轉化為米索前列醇酸，對子宮肌層產生興奮，且隨著給藥劑量的不斷增多，子宮收縮力不斷增強[8]。卡前列素氨丁三醇是合成的前列腺素F2α的（15S）-15甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液，是卡前列素與氨丁三醇1∶1的化合物，為一種鈣離子載體，能使鈣離子透過細胞膜的反流量增加，同時促進肌質網儲存鈣離子的釋放，增加肌細胞內鈣離子濃度，對妊娠期子宮平滑肌有強烈的收縮作用，能明顯增加生物活性水平。其機制是通過增加細胞內鈣離子濃度，抑制腺苷酸環化酶，直接刺激縫隙鏈接形成等機制增加子宮平滑肌張力。該藥作用特點是強有力的全子宮收縮，為PPH預防/治療用藥[9]。

在臨床實踐中，縮宮素是最常用的治療PPH藥物，具有明確的療效，但其半衰期不長，因此單次肌肉注射后藥效持續時間相對較短，限制了在預防和治療子宮機能不全引起的PPH中的應用。卡前列素氨丁三醇作為鈣離子載體，能有效抑制腺苷酸環化酶，刺激間隙鏈接形成，導致子宮平滑肌協調和強烈收縮。有研究[10]發現，卡前列素氨丁三醇不僅具有促進子宮收縮的作用，還能軟化宮頸，縮小宮頸直徑，促進宮頸成熟。縮宮素聯合米索前列醇、卡前列素氨丁三醇治療產后出血，不僅可以增強子宮收縮作用，而且可以增加機體吸收率，提高藥效。本研究結果顯示，觀察組患者臨床總有效率、收縮壓、舒張壓高于對照組，心率低于對照組，產后24 h出血量少于對照組，產后持續出血時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。說明卡前列素氨丁三醇、米索前列醇和縮宮素在PPH產婦的臨床治療過程中聯合使用，效果優于單用縮宮素[11]。卡前列素氨丁三醇通過子宮頸注射可以迅速起效，引起子宮平滑肌纖維收縮，增加宮腔內壓力，達到止血的目的。同時，其能起到與前列腺素類似的作用，增強血管收縮，誘導血小板聚集，促進大量凝血因子的釋放，形成血栓，從而達到止血目的[12]。

綜上所述，卡前列素氨丁三醇、米索前列醇和縮宮素三聯用藥方案治療PPH的臨床效果顯著，可有效改善血流動力學指標，減少出血量，保證產婦生命安全。

參考文獻

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（收稿日期：2022-10-08）