經皮椎間孔鏡術治療腰椎間盤突出癥遠期療效分析

梁真南　謝富榮　李小峰　張春松　冀晶　周文　譚自恒

【摘要】? 目的? ? 探討采用經皮椎間孔鏡術治療腰椎間盤突出癥（LDH）的遠期療效。方法? ? 收集2016年1—12月廣西骨傷醫院住院手術治療的腰椎間盤突出癥患者60例，隨訪時間為5年，分別記錄術前、術后1 d、術后2周、術后3個月、術后6個月、術后1年、術后3年、術后5年患者VAS評分、ODI評分、JOA評分以及術后6個月和術后5年的Macnab療效分級評定情況。術后1年內的隨訪以門診復查為主，術后3年、5年隨訪以電話隨訪為主。結果? ? 術后腰腿痛的VAS評分從術前8分顯著下降至術后1分，術后ODI評分較術前有明顯下降，術后JOA評分較術前有明顯上升；其中，VAS評分、ODI評分、JOA評分在術后6個月達到最佳，于術后1年、3年、5年有微小的浮動，但都保持在恢復期的正常水平之內；同時，術后5年優良率達83.33%，高于6個月“優”等級，且無“差”等級。結論? ? 經皮椎間孔鏡術治療腰椎間盤突出癥的遠期療效良好。

【關鍵詞】? 腰椎間盤突出癥； 經皮椎間孔術； 術后隨訪； 遠期療效

Long-term results of percutaneous transforaminal lumbar disc herniation

Liang Zhennan，Xie Furong，Li Xiaofeng，et al.The Guangxi Orhopaedic Traumatology Hospital，Nanning，Guangxi? ?530000

【Abstract】? Objective? ? To investigate the long-term efficacy of percutaneous transforaminal lumbar disc herniation in the treatment of lumbar disc herniation. Methods? ? A total of 60 patients with lumbar disc herniation who underwent surgical treatment from January 2016 to December 2016 were enrolled，including 38 males and 22 females.The follow-up period was three years.In the follow-up data，the VAS score and ODI score of the patients before，1 day，2 weeks，3 months，6 months，1 year，3 years，and 5 years after surgery were recorded.The JOA score and the Macnab efficacy rating were assessed at 6 months postoperatively and 5 years postoperatively，and the collated data were compared and analyzed.The follow-up method was as follows：the follow-up within 1 year after surgery was mainly based on outpatient review，and the follow-up was followed by telephone follow-up at 3 years and 5 years.Results? ? The VAS score of postoperative low back pain decreased significantly from 8 points before surgery to 1 point after operation.The postoperative ODI score was significantly lower than that before surgery.The postoperative JOA score was significantly higher than that before surgery.The ODI score and JOA score were the best in June after surgery，and there was a slight fluctuation in 1 year，3 years，and 5 years after surgery，but they remained within the normal level of recovery，and the excellent rate after 5 years.Up to 83.33%，higher than the"excellent"grade in June and no"poor"rating.Conclusion? ? Percutaneous transforaminal surgery for lumbar disc herniation can achieve good long-term results.

【Key Words】? Percutaneous transforaminal surgery； Lumbar disc herniation； Postoperative follow-up； Long-term efficacy

中圖分類號：R681.5? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）19-0004-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.19.002

腰椎間盤突出癥（LDH）是以腰腿痛、下肢感覺異常等神經根性癥狀為主的骨科臨床常見疾病，臨床診療中以L4～5、L5～S1椎間盤突出發病率最高，約占95%。目前，治療LDH的方法包括保守治療、傳統開放性手術以及脊柱微創技術。隨著現代醫學的發展，醫療技術水平的提高，脊柱微創技術以其操作簡便、創傷輕微、治療效果好、恢復快、并發癥少等優點在國內外取得了迅速發展[1]。作為脊柱微創技術中的一種，經皮椎間孔鏡術在治療LDH上的安全性和有效性均已得到證實，并取得了滿意療效 [2-6]。但由于此技術開展時間不長，遠期療效還有待檢驗。本文應用回顧性研究方法，對LDH患者術后情況進行隨訪分析，旨在探討經皮椎間孔鏡治療LDH的遠期療效，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 收集2016年1—12月期間在廣西骨傷醫院接受經皮椎間孔鏡術治療腰椎間盤突出癥的患者共60例，采取回顧性研究，時間為5年，以門診復查、電話隨訪的方式收集數據。其中，男38例，女22例，年齡28～62歲，平均年齡（38.52±16.44）歲；體質量指數（BMI）18.4～33.9 kg/m²，平均（25.76±3.58）kg/m²；均為單一節段：L4～5 31例，L3～4 6例，L5～S1 23例；手術時間45～125 min，平均（55.34±13.71）min；術中透視次數4～16次，平均（6.11±2.82）次；住院時間2～8 d，平均（3.84±0.92）d。術后1年內以門診復查為主，術后1年、3年、5年以電話隨訪為主。前期門診復查旨在能密切關注患者恢復情況，遇特殊情況能做到及時處理和指導；后期恢復穩定，可進行電話隨訪，減少復查的開支以及不必要的時間消耗。

1.2? ? 納入標準? ? （1）符合LDH診斷標準；（2）有3個月及以上腰腿痛病史，正規系統保守治療無效或反復發作者；（3）所有腰椎節段包容性和非包容性的椎間盤突出；（4）突出的腰椎間盤出現鈣化者或外側椎間盤突出者；（5）CT和MRI顯示輕度腰椎管狹窄，無骨性狹窄者；（6）同意參與本次研究并簽署知情同意書；（7）自愿遵醫師醫囑，嚴格配合治療。

1.3? ? 排除標準? ? （1）凝血功能障礙，不能俯臥或側臥的患者；（2）合并炎癥、腫瘤和骨折患者；（3）妊娠期或哺乳期女性；（4）既往有嚴重原發病、精神病等重大疾病病史者。

1.4? ? 方法? ? 患者俯臥于手術臺，在CT機下定位病變椎間隙，標記棘突中線，于病變椎間隙正中左側旁開12 cm處標記手術穿刺點。常規手術區域消毒，鋪無菌巾，貼護膚膜，利多卡因20 mL局麻，在CT引導下，用18號穿刺針按術前標記的椎間盤方向及進針點穿刺，在監視下調整穿刺方向和角度，將穿刺針透過皮膚、皮下、肌層等組織，逐層向前穿刺，最后達到椎間盤突出的靶點位置。隨后拔出針芯，用10 mL注射器抽取9 mL氯化鈉注射液和1 mL亞甲藍注射液進行調配，連接穿刺針，回抽無異常后注入約1 mL混合液，安裝工作套管，經穿刺針插入導絲，并以導絲為中心，橫向切開穿刺點皮膚約0.5 cm。在CT機引導下將錐狀導棒沿導絲插入至手術靶點的椎間盤間隙內并深入椎間盤內，取出錐狀導棒，再將工作套管置入椎間孔鏡，在直視下利用髓核剪和髓核鉗將突出的髓核切除并取出。利用雙極射頻輔助，進行椎間盤內消融減壓、纖維環撕裂口的皺縮封閉成形術。手術過程中，持續用0.9%氯化鈉注射液3 000 mL+腎上腺素0.5 mL進行灌洗。最后，鏡下未見活動性出血，探查神經根松弛，硬脊膜囊波動可，詢問患者下肢放射痛等癥狀緩解后，依次退出內鏡及工作套管，縫合傷口，無菌紗布包扎。

1.5? ? 術后處理? ? 患者術后絕對臥床休息1 d，第2天可佩帶腰圍，在家屬的攙扶下下床活動。術后3 d予甘露醇脫水消腫治療，抗菌藥預防炎癥發生。于術后6～12 d觀察無并發癥出現后方可出院。囑患者正確進行腰背肌功能鍛煉，告誡患者3個月內避免彎腰、久坐、久站等活動，1年內避免重體力活動。

1.6? ? 研究方法? ? 采用回顧性研究，對納入本研究的患者出院后各個時期的恢復情況進行隨訪分析。采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛情況，0～10分，分數越高代表疼痛越重。采用Oswestry功能障礙指數評分（ODI）評估功能障礙程度，0～100分，分數越高代表功能障礙程度越重。采用日本骨科協會評估治療（JOA）分數評估療效，0～29分，分數越高代表療效越好。Macnab療效分級，優：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

1.7? ? 統計學方法? ? 使用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，采用方差分析，計數資料采用χ²檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? VAS評分? ? 術后2周、術后3個月、術后6個月、術后1年、術后3年、術后5年的腰椎及下肢VAS評分均低于術前（P<0.05）；術后6個月、術后1年、術后3年、術后5年的腰椎及下肢VAS評分比較，差異均無明顯統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2? ? 腰痛及雙下肢癥狀緩解情況? ? 術后1天、術后2周、術后3個月、術后6個月、術后1年、術后3年、術后5年的ODI評分均低于術前，JOA評分均高于術前（P<0.05），見表2。

2.3? ? Macnab療效分級評定? ? 患者術后6個月與術后5年的Macnab療效比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3? ? 討論

腰椎間盤突出癥是指由于各種原因導致椎間盤變性、纖維環破裂、髓核突出刺激或壓迫馬尾神經或神經根所引起的一種綜合征，是臨床上腰腿痛最常見的原因。其中，腰痛為早期出現的癥狀，疼痛范圍主要出現在下腰段及腰骶部，多數呈持續性鈍痛，其次為下肢放射痛，表現為刺痛、麻木感。LDH可發生于任何年齡，好發于青中年，以20～50歲較為常見，男性多于女性。目前，臨床上有多種治療方法，其中，經皮椎間孔鏡技術以其對神經根減壓徹底、療效顯著、創傷小、對正常生理結構破壞少、住院時間短、復發少、并發癥少等優勢，取得了患者和醫生的肯定[7]。

經皮椎間孔鏡術最早是由Yeung等在1999年提出[8]，目前臨床上最常用的兩種方式為Yessys技術和Tessys技術。其原理是在局麻下行腰椎側后路經皮穿刺，建立直徑約7.5 mm手術工作通道，將工作套管、內鏡經椎間孔（椎板間隙）入路，置入椎間盤或椎管內，并在可視內鏡下取出突出物或突出的椎間盤致壓組織，并進行神經根松解。近年來，很多學者對經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的療效進行了分析。孫達鋒等[9]研究顯示，皮椎間孔鏡技術減壓直接，可有效解除壓迫和緩解疼痛及麻木等癥狀。金永鑫等[10]對經皮椎間孔鏡治療中青年腰椎間盤突出癥的近期療效進行了探索，證實了該技術能夠有效減少術中出血量，縮短手術時間，手術安全性高，術后患者恢復快。GuYT等[11]在研究中也表明，經皮椎間孔鏡技術是治療LDH的一種安全有效的方法，定位簡單、穿刺容易、步驟少、X射線照射小，幾乎適用于各種腰椎間盤突出癥。除此之外，還有很多學者[4，12]對該技術的安全性、有效性以及手術的優勢進行了證實。但以上都是對近期療效的觀察。ZhouYL[13]等在研究報告中就提出，經皮椎間孔鏡技術治療LDH具有良好的短期效果，但是長期的有效性需要進一步跟進。因此，本研究應用回顧性研究方法，對LDH患者術后情況進行了5年的隨訪。

本研究結果顯示，經皮椎間孔鏡治療術后腰腿痛的VAS評分從術前8分顯著下降至術后1分，術后ODI評分較術前有明顯下降，術后JOA評分較術前有明顯上升；其中，VAS評分、ODI評分、JOA評分在術后6個月達到最佳，于術后1年、3年、5年有微小的浮動，但都保持在恢復期的正常水平之內。術后Macnab療效分級評定結果顯示，術后5年的優良率為83.33%，略低于術后6個月，但高于6個月的“優”等級占比，且無“差”等級。證實了經皮椎間孔鏡技術治療LDH的遠期療效可。

綜上所述，經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥不僅近期療效顯著，而且遠期療效也值得肯定。同時，其具有創傷輕微、有效率高、恢復快、并發癥少等優點，有良好的應用前景。

參考文獻

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（收稿日期：2023-04-10）