醫院全面預算管理的探索實踐

趙琪

（航空總醫院，北京 100012）

醫院在現階段社會快速發展的前提下，日常的經營和發展的競爭壓力也越來越大，因此醫院的發展急需運用一些科學先進的管理手段，提高管理水平，提升運營管理能力，全面預算管理就是行之有效的管理方法之一。

一、醫院全面預算管理的實踐問題

（一）全面預算管理制度流程不夠完善

大多數醫院已制定了全面預算管理辦法，但在實際工作中該制度是框架式抓總制度并在實際的全面預算管理中缺乏具體的操作指導。預算編制和執行過程中出現管理粗放現象，沒有完善的制度約束，主觀意識影響預算執行，預算執行剛性受到挑戰。造成這種情況出現的主要原因就是醫院預算管理制度還有待完善，需提高對預算管理的重視程度。

全面預算管理真正能夠體現它的作用還要各部門之間的配合，財務部門應該按照費用的管理職責分配落實到具體承接管理任務的部門，以免在執行預算的過程中出現推諉扯皮現象。

（二）預算編制中的存在的主要問題

預算的編制應承接醫院戰略規劃。年度預算編制是預算管理流程的起點。預算編制需要以戰略規劃作為長期目標，預算則作為實現長期目標的短期目標，也是實現戰略目標的年度分解。如果戰略和預算無法達成統一，便會對醫院的以后發展產生不利的影響。

1．重視程度不足

很多醫院的領導層及各部門認為全面預算管理是財務部門的工作，對該項工作的重視程度不足，全面預算管理放手由財務部門組織和實施，并沒有當成是“一把手”工程，未引起整個單位的高度重視。

2．預算編制嚴重脫離業務實際

不經過認真調研，即使編制有依據也是根據上年度實際數據進行評估，且一般預算在三季度開始編制，評估的全年數據距離實際情況尚有差距，特殊情況無從考慮，嚴重脫離醫院實際環境及重點工作計劃等。這種情況導致不合理的成本預算長期存在。次年預算事項經常是各預算責任部門按照以往工作安排評估或者干脆拍腦門決定的，并沒有基于戰略和實際業務為主導，主管部門對職責內工作無計劃，隨意性較強。

（三）預算執行和控制方面的問題

1．執行數據統計滯后，無法及時掌握執行信息

由于預算執行統計的工作量巨大，加之部分業務系統的數據統計不能及時提供，導致預算執行分析滯后。若醫院的管理層不能及時掌握醫院各個部門和各個項目的預算實際執行進度，將對調整制定以后時期的預算無法提供有力的研判依據。另外，如果預算的控制和差異性分析等信息不能及時掌握，則醫院將在運營中對工作計劃進行動態調整存在較大難度，無法適應不同階段醫院經濟環境發生的變化。

2．發生特殊情況難以保證預算剛性

一旦年度內出現緊急特殊情況，為不影響業務開展，一定會出現超預算部分或預算外的現象，這就導致預算的剛性作用受到挑戰。

3．目標未能層層分解落實

預算的下達往往只到各預算責任部門，尚未將醫院總體目標按層級進行分解落實，應將醫院目標逐級分解到部門和科室，再分解到個人，做到“千斤重擔人人挑，人人肩上有指標”。否則員工不知道具體目標任務，無法確保全員努力的方向一致。未建立完善的預算分析機制，預算執行過程中出現的問題往往是財務部門從數據表面去分析，沒有做到與業務部門充分溝通，未能深挖造成結果的原因，無法在偏離預算目標時及時做出調整。

（四）缺乏有利于全面預算管理需要的信息化系統

醫院的全面預算管理工作相對較為復雜，涉及業務寬泛，數據繁雜，人工統計工作量巨大，建立預算管理信息系統勢在必行，為保證預算不脫離業務必須建立業務系統、財務系統與預算管理系統的聯動。

（五）預算績效管理存在一定缺陷

醫院預算績效主要存在以下兩點缺陷：一是醫院管理層主要關注業務收入和支出指標，而對一些工作量、床位使用率和平均住院天數等指標關注度不夠。二是更關注于預算的實際執行情況，不重視對預算編制的科學合理性和及時準確性考核。

二、完善醫院全面預算管理的建議

（一）建立健全醫院全面預算管理制度并培養全員預算文化

1．完善醫院預算管理制度，加強預算計劃實施監督管理

實現全面預算管理的基本保障是有健全的預算管理制度。從流程規范預算管理的各個環節，使醫院全面預算管理工具更好地應用于財務管理之中，為醫院的進步提供經濟運營方面的支持，防范醫院經濟運行的財務風險。建立和健全預算管理制度不僅僅是財務部門的任務，也需要全院全員的充分參與。收集整理全員對預算管理的建議，通過借鑒經驗或咨詢專家等方式不斷修訂完善制度流程。

2．培養全員預算文化

每個預算責任單元設置兼職的成本預算員，負責具體協調預算管理相關工作。針對性分層次地進行培訓，分別對管理層、預算責任部門負責人、各預算責任部門的成本預算員和科室負責人等對其負責的具體預算業務進行培訓，提高經濟運營管理能力，逐步培養預算價值為導向的醫院預算文化。

（二）利用科學方法提高預算編制水平

傳統的預算編制方法多采用增量預算，即在上一年歷史數據的基礎上，增加或減少作為下一年度的預算額度，但實際工作中應將增量預算和零基預算相結合使用。對于定額和定標準的預算、簽訂合同金額的項目等可以采用零基預算的方法進行編制，比如已制定標準的交通費和外包的物業管理費用等。項目支出類的預算應在預算編制前做好充足的調研，采用零基預算方法進行編制；對于水電等費用等，可根據連續幾年的歷史數據分析變化趨勢和變動規律，采用增量預算編制方法。

（三）深化業財融合，提升全面預算價值

1．提高認識，推行“一把手”工程

全面預算管理是一項“全口徑、全過程、全員性、全方位”的系統工程，推行全面預算管理必須明確是醫院的“一把手”工程。減少人為干預，嚴格考核，真正實施考核扣罰至責任部門和個人。

2．做好工作計劃是科學編制預算的前提

有些預算責任部門有“多給預算多干活，少給預算少干活”，甚至“不要預算不干活”的現象，每每不能履行職責時，以沒有該項目預算為借口，導致管理層認為，預算在一定程度上阻礙了業務的發展，預算更加難以順利推行。其實就是因為填報預算前，并未按部門所承擔的職責梳理下年的工作計劃并擬定計劃的初步方案，也沒有跟其主管領導匯報溝通其工作計劃和安排，以至于到了編報預算時跟預算管理辦公室爭取沒有依據的預算額度。

3．推行預算歸口管理模式

預算歸口管理問題應由院級領導進行組織，成立專門的組織機構，充分發揮職能部門的管理職責，進行科學歸口。歸口預算的內容要全面，職能部門對其歸口的業務范圍是專業的，且對其歸口的費用必須采取必要有效的管理措施，方可達到提質增效的目的。

（四）實現年度預算、月度資金計劃和支付審批一體化管理

1．建立集資金預算、月度資金計劃和資金報銷業務一體化的管理模式

預算責任部門按照年度資金預算項目和總額度，每月按照業務情況，分解編制資金使用計劃報至預算管理辦公室，經評估后按照計劃執行，結合計劃執行率等考核指標，一方面對全年度預算進行事前了解，總體監督年度總預算的執行進度，另一方面可根據計劃評估月度存量資金進行盤活。

2．推行部分費用的定額預算管理模式

對于非剛性預算的部分費用采用定額預算的方式進行控制管理，如辦公費、差旅費、交通費等。以某醫院的交通費用為例，2016年未進行定額管理之前，全院交通費用30余萬元，2017年根據職責及業務性質，調研各預算責任部門的交通費使用范圍和頻率等，擬定各預算部門的總額度，并結合實際情況實報實銷，超額不報，節約有獎的方式，在2017年全年交通費共計減少43%。在以后年度以此為基準，有新增職責和業務調整的部門進行交通費額度調整，如無特殊情況逐年略有下降逐漸壓縮該項費用的“水分”，直至保持較合理的水平。

（五）預算信息系統搭建

1．建立以預算編制和內部控制為核心的信息系統

信息系統可通過收入預算、支出預算、項目預算等，實現集預算編制、預算審批、預算控制、預算分析為一體的全面預算管理系統，使其有效支撐醫院戰略管理，提高醫院管理的執行力。醫院通過信息化手段實現真正意義上的全面預算管理，包括預算全額管理（包括業務預算、資本預算、經費預算、財務預算等）、預算全員管理（一是層層分解落實到人，明確職責，二是全員參與其中，設定角色）、預算全程管理（包括預算編制、預算執行、預算調整、預算分析等四個階段）

2．打通信息孤島，做到業財融合

將預算管理系統、合同管理系統、會計核算系統、物流管理系統、成本核算系統、銀行網銀系統的數據打通一體化，實現傳輸和對接，并進行完整的多維度實施統計和分析，包括但不限于項目維度、時間序列和業務流程維度。

3．歸口管理分類與臨床業務科室的預算管理融合

醫院的預算管理系統應采用線上+線下相結合的方式進行。線上通過“一上”“一下”“二上”“二下”的過程開展填報工作，但業務的論證還需要提前在線下完成。另外，傳統的預算填報流程下，一般的費用預算和項目支出預算等由職能部門線下進行調研后統一匯總評估填報，業務預算的業務量，次均費用和一些占比效率指標等通過臨床科室去填報。但實現信息化后，逐步實現“全員”填報，即預算編制的起點由臨床科室發起，臨床科室有限逐步展開，但實行過程中也應做好培訓工作及做好數據口徑的整理講解，先通過簡單的預算指標開始擬定填報，后再深入逐步完善。

4．預算管理系統分類與業務流程協調統一

系統中設置的預算架構一般包括基本支出（成本費用預算）、項目預算、財務預算、專項預算等不同維度的預算。系統中的業務流程按照業務情況和部門分工進行劃分，比如采購業務部門的采購業務流程、總務部門的日常運行業務流程和信息部門的信息類業務流程等，所以需要將現有的業務流程配合預算管理系統的分類方式，針對不同業務進行調整。

（六）制定合理有效的預算考核指標

1．結合醫院發展戰略分解預算目標

全面預算管理需要密切關注發展戰略和任務，明確各項計劃業務目標和要求的管理職責。加強業務歸口管理，自上而下承擔醫院目標，自下而上科學制定經營管理指標，分解并嚴格考核目標，促進醫院醫療服務能力提升，確保國有資產保值增值，不斷提高可持續健康發展能力。

2．將定性評價和定量評價相結合，建立健全差異化激勵約束機制

對于全面預算的目標完成情況采用定量評價考核，對其組織工作開展情況采用定性的評價考核方式。

一是，定性指標考核。可從組織機構、管理制度、編制和報送、執行和調整及分報告幾個維度制定具體考核內容，并對每一項賦予一定的分值進行客觀評價。

二是，定量指標考核。可根據各部門業務性質或科室特殊性，建立“一科一策”或“一系統一策”的專項考核指標，比如醫院整體臨床科室考核門急診和住院量目標，外科系統偏重考核手術量，尤其是三四級手術量指標，醫技系統偏重考核預約執行率指標等。我院對于醫院職能部門具體考核年度預算調整率和月度資金計劃使用率指標，按照以往年度考核經驗，不建議制定預算執行率等類似指標，容易讓各預算責任部門為達到目標而“突擊花錢”。

3．評價結果與薪酬及任免掛鉤

醫院預算管理評估的結果對上級部門對醫院經營績效的評估有著深遠的影響。年度考核結果應與上級考核、各責任部門和部門績效薪酬、中層管理干部任免掛鉤。

三、結束語

醫院全面預算管理是基于預算管理目標與醫院戰略的高度契合，是從簡單的財務預算轉型為以戰略為導向的全面預算的過程，其以發展戰略作為出發點，充分考量醫院內外部環境與資源、發展目標的平衡，將戰略進行分解、執行，并根據戰略變動進行預算目標調整，實現資源配置優化。執行過程中通過預算管控、考核、評價，建立規范科學的“財務運行策略”，把經濟管理工作從“被動”變為“主動”，從“精細”變為“精準”，為醫院戰略管理有效的財務運行保障。