探究城鄉居民醫保信息化管理

趙月娥

（香河縣醫療保障局城鄉居民醫療保險管理中心，河北 廊坊 065400）

近年來，以民眾就醫和保健呼聲為基礎的醫保體系健全工作相繼開展，以滿足民眾對使用醫保的需求，尤其是城鄉醫保整合工作逐漸成為政府機構改革的重點工作。對于政府醫保受理部門而言，如何實現不同地區、群體醫保對象醫保體系的集約化管理成為其當前工作的核心內容?，F今，我國醫保體系建設和醫保管理工作中仍舊存在部分亟待解決的問題，其中以城鄉醫保整合不徹底、醫保辦公效率低下、醫保信息化管理水平較低為重點問題，嚴重阻礙我國醫療保障體系的健康發展。在這一形勢之下，研究、探討城鄉居民醫保整合信息化管理策略有其重要性和必要性，本文將以城鄉醫保整合信息化管理為論述中心，尋求深入落實城鄉居民醫保整合工作、提高信息化管理水平的具體策略。

一、城鄉居民醫保信息化管理概述

醫保整合工作自十一屆三中全會被提出，并經過了幾年的試點、探索，最終于2018年3月隨著國家醫療保障局的成立，在全國范圍內正式完成醫保整合工作，實現以全國醫保參保人員可進行跨區域、全國化醫保報銷；在2018年至今的幾年中，我國城鄉醫保工作的重點內容為信息化建設和管理，以期提高全國范圍內醫保使用效率和管理效率，以高效、快捷的信息化管理為醫保參保人員提供更為優質的醫保服務。

（一）城鄉居民醫保

城鄉居民基本醫療保險是整合城鎮居民基本醫療保險（簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（簡稱新農合）兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險（簡稱城鄉居民醫保）制度。

（二）醫保信息化管理

醫保服務信息化管理是醫保體系的發展趨勢。隨著信息技術的快速發展，國內越來越多的醫院正加速實施基于信息化平臺、HIS系統的整體建設，以提高醫保服務水平。

醫保信息化管理以國家醫療保障局為中心，通過網絡連接，將醫保申報、報銷服務下發于各地級市的醫院中。患者可在后期繳費時，直接對接醫保系統，完成醫保報銷工作。相較于非信息化管理階段的醫保工作，信息化管理下的醫保水平和報銷效率得到大幅提升，參保人員的滿意度顯著增加。醫保信息化管理是在城鄉醫保整合工作成果之上，而進行的優化醫保管理工作、提高醫保服務水平的主要工作。

二、城鄉居民醫保整合信息化管理的重要意義

城鄉居民醫保整合是在前一階段在全社會范圍內普及醫療保險工作基礎上開展的一種利國利民、以保障民生為目的、提高民眾生活滿意度的工程，其以計算機為載體，以信息技術、網絡技術等為依托，取代傳統的人工作信息查取、篩選、整合、處理和管理工作方式，借助現代高科技產品和現代技術大大提高了醫保管理工作效率。

（一）有助于提高城鄉居民醫保整合工作質量和工作效率

從我國社會現代化建設工作開展的方向和目的可知，其主要是為了滿足民眾日益增長的物質文化需求，在保障基本民生的基礎上，提升民眾的生活幸福感、滿足感，讓民眾在體系愈發健全、環境愈發美好的社會中感受到國家的力量，以增強民眾對政府、對民族、對國家的認同感。醫療保障工作是我國社會現代化民生建設工程的重點內容，其以解決民眾基本的就醫問題為重點工作，滿足民眾基本的就醫需求。隨著我國醫療保險制度在全社會范圍內的落實和普及，解決城鄉民眾醫保差異問題、實現城鄉居民醫保集合化管理成為政府醫保部門的主要工作。城鄉醫保整合工作涉及城鄉居民來源不同的眾多信息內容，傳統的“人工”辦公方式無法在龐大的信息體系內及時篩選和獲取相應的信息，人工信息資源整合效率低，與亟待進行的醫保整合工作任務存在較大的落差。

在這一形勢之下，我國政府部門在推進城鄉居民醫保整合工作中將計算機硬件應用其中，將借助便捷、高效的計算機信息篩選、獲取、管理和處理信息的能力，在最短的時間內實現城鄉居民醫保信息整合工作，是推進城鄉居民不同來源醫保整合工作的首要工作。對于醫保工作整合工作而言，最重要的工作是實現信息的集約化管理，而后才能逐步達到醫保整體上并軌的最終目的。將信息技術、網絡技術等先進技術應用于城鄉居民醫保整合工作中，具有眾多優勢，其中表征性最顯著的優勢為：以網絡化管理代替煩瑣的人工管理，實現線上存儲、取閱醫保信息，不僅能縮短查找信息的時間，還能大大降低信息查找和辦公中的人工成本。減少成本支出的同時提高辦公效率和水平，在推進政府辦公現代化發展中具有現實意義；另外，城鄉居民醫保整合信息化管理對傳統的管理方式進行創新，提高了管理質量，實現質量和效率的共同提升。在實行信息化管理工作前期，要明確管理目標，且以目標為依據，開展內部協調工作，從人力、物力和財力等方面完善管理計劃，并在推動計劃落實的過程中，優化醫療保障部門組織結構，優化人員分配，以滿足城鄉居民醫保整合工作需求，達到既定目標；同時，在計劃落實的后期，要根據工作結果對工作過程進行反思，與既定目標進行比較，在制定計劃、落實計劃和結果比較這一反復的過程中，不斷優化醫保整合工作計劃、革新信息化管理模式，逐步提高信息化管理質量和水平。

（二）有助于推動社會發展和構建社會主義和諧社會

醫療保障體系與民眾關系密切，是推進民生工程建設工作關鍵的一個環節。實現城鄉居民醫保整合信息化管理，不僅能以政府宏觀調控政策為參考，通過對醫療市場進行調節，推進我國醫療市場逐步完善，通過對醫療市場信息獲取和分析，站在民眾就醫的角度上，在最大程度上解決民眾“看病難、看病貴”等問題，真正實現政府工作為人民服務，為人民辦實事，拉近民眾與政府、與國家之間的距離；同時，推進城鄉居民醫保整合信息化管理，能通過大數據調查和數據整合，及時獲取部門醫保信息，對于未參保地區和民眾進行上門落實工作，提高醫保體系和制度在偏遠地區的普及度率，以在全國范圍內實現醫保落實工作，推進惠民、利民政策的具體落實；此外，城鄉居民醫保整合工作能以政府資金支出的方式，協調城鄉地區經濟發展不平衡、居民生活水平參差的問題，在縮小城鄉發展差距工作中具有重要的作用。

我國是人民當家作主的社會主義國家，人民是國家的主人，解決人民就醫問題，是保障民生、建設民生工程的重要工作，能大大提升人民的生活滿意度。人民是社會發展的核心力量，同時也是構建和維護穩定社會秩序的主力軍，想民之所想，急民之所急，以民眾的實際需求為政府工作方向和導向，將為我國社會的有序發展和各項工作的順利推進儲備充足的社會勞動力，以使各行各業的發展具備最基本的發展動力。

三、城鄉居民醫保整合信息化管理策略

城鄉居民醫保整合是政府在新時期的主要工作，這一工作的落實借助信息化辦公設備和高速的信息處理系統，其工作在社會范圍內的落實度較大，工作效率和水平較高，與我國正在建設的民生工程相協調，從制度和體系方面為民眾謀求福利。但是城鄉居民醫保整合工作以及信息化管理中仍舊存在部分問題，城鄉居民醫保整合不徹底、工作計劃缺乏整體性、信息化管理水平參差、信息共享平臺建設程度較低等，都將阻礙我國城鄉醫保整合工作在社會范圍的具體落實。以下將分別從計劃制定、工作落實和信息化建設三方面探討城鄉居民醫保整合信息化管理策略，從問題出發，尋求解決問題的具體路徑。

（一）強化整體性、綜合性設計規劃

城鄉居民醫保整合工作是一項復雜的工作，要具體落實該工作，需要相關部門綜合考慮各因素，站在我國醫保體系建設的全局上，明確醫保整合工作方向和目標，以預期目標為工作方向。相關部門要根據城鄉居民醫保分別落實的程度和整合需要，從我國當前階段醫保成果和醫保落實的實際情況出發，制定具有全局意識和整體性的工作計劃[1]。

1．立足于醫保工作實際情況

當前，我國呈現醫保工作在不同地區、城鄉中的落實情況存在一定的差距，主要體現在城鄉醫保落實程度、醫保金額等方面，城鄉居民醫保整合工作的開展受到地區經濟發展不平衡的影響，無法達到醫保整合以及三保合一的預期目標，城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險以及新型農村居民合作醫療保險三項醫療保險中缺少相結合的契機，城鄉居民醫療保險的統籌性相對較弱。我國相關部門在制定城鄉居民醫療保險整合工作中，要認清當前我國醫保落實和醫保統籌的實際情況，根據不同地區經濟發展的不同水平和居民對醫保不同程度的需求情況，在整體上制定城鄉居民醫保整合工作計劃，并根據醫保在各地的落實情況，制定地區的針對性計劃。其中，需要注意的是，地區不同的整合計劃并不意味著，要在全國各地分別開展目標不同的城鄉醫保整合工作，而是指在實現地區醫保整合小目標的基礎上，逐漸向全國醫保整合工作的大目標靠攏，以小目標的實現致力于逐步完成城鄉居民醫保整合全國大目標。

簡而言之，城鄉居民醫保整合信息化管理工作的開展要首先制定相關工作計劃，以指導該項工作的具體落實。工作計劃的制定要始終立足于我國醫保工作落實的實際情況，在城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險以及新型農村居民合作醫療保險中尋求三保合一的契合點，制定工作計劃，以推動城鄉居民醫保整合工作的有序開展。

2．劃分信息化管理工作

實現城鄉居民醫保整合信息化管理需要政府各部門進行配合，是一項相對復雜的工作，對從事相關工作的各個部門都提出了一定的要求。在具體開展醫保整合信息化管理工作之前，根據醫保整合信息化管理工作在各部門內的工作需求，將完整的醫保整合信息化管理體系進行解構，將其拆分為不同的功能單位，例如：醫保信息錄入、經辦管理、信息變更等功能單位，在各單位分區分步實現信息化管理建設工作，最終完成城鄉居民醫保整合信息化管理的全面落實。以部分建設推動整體建設，是我國推進城鄉居民醫保整合信息化管理工作的模式之一，有其實際意義。

（二）強化城鄉居民醫保整合信息化管理改革

城鄉居民醫保整合工作的全面推進受到眾多因素的影響，其中引起城鄉居民醫保整合信息化管理問題最為主要的因素是居民醫保信息化管理體系與社會發展的實際需求存在一定的出入，二者存在一定的失調性，無法實現全面對接。換言之，現有的醫保信息化管理體系和工作無法滿足城鄉居民對醫保的實際需求，二者之間的信息流通性較差。要解決這一問題，就要從醫保信息化管理體系出發，發現其中存在的問題，并對其進行針對性解決。

1．革新醫保管理模式

當前，阻礙城鄉居民醫保整合信息化管理工作有序推進的主要原因為：落后的管理模式，即：分散、冗雜的城鄉居民醫保管理體系。基于此，我國醫保相關部門要在傳統的管理模式的基礎上對其進行創新，轉變傳統的醫保管理工作模式，推行扁平化、分權化和網絡化的管理模式，裁剪不重要的管理部門和人員，實現醫保部門的精簡化建設，并在建設醫保管理部門時，具體落實員工工作職權，實現分權管理；同時，我國城鄉居民保險單位要通過網絡化平臺，對各地區的保險負責部門實現身份識別和工作授權，將復雜、分散的醫保管理工作集合在一個完整的網絡平臺內，我國保險部門則可以借助平臺獲取醫保信息，為優化決策以及監督各地醫保落實情況提供具體的數據參考[2]。

2．建立健全城鄉醫保銜接機制

電子支付方式在便利民眾生活的同時，也為我國醫保工作的推進提供了新的方式。醫保相關部門可以搭建醫保電子支付平臺，實現醫?？ǖ氖謾C展示和掃碼支付，參保人員則可以通過將醫?？ㄅc微信進行綁定，實現醫保掃碼支付，以使刷卡支付方式與電子支付方式相銜接，建立健全醫保支付銜接機制。同時，可以借助現代化信息手段，構建醫保保險銜接機制，參保人員無須通過留取各種單據進行醫保保險，而是借助網絡平臺的電子票據，以及掃碼填表的方式，簡化報銷流程。

（三）集中建設信息共享交換

信息共享是信息化管理方式的主要模式，對推進城鄉居民醫保整合工作、實現醫保信息集約化管理具有重要的作用。相關部門要在我國城鄉醫保體系中構建信息共享平臺，各級政府醫保負責部門則可以在平臺上獲取相關信息數據，輔助城鄉居民醫保整合工作的全面推進；同時，信息共享交換平臺所呈現的信息內容，也為國家居民醫療保險部門對各級政府開展監督管理工作提供了全面、準確的信息數據。集中建設信息共享交換平臺工作最終指向全國化醫保結算和保險工作的順利開展，以使在不同區域間流動的醫保群體能在各地享受醫保服務，擴寬醫保服務的范圍。這就需要，各地區醫保承接主體要主動參與進全國醫保信息系統中，借助系統信息，及時獲取參保人員的相關信息，實現醫保報銷工作跨區域落實。

四、結束語

城鄉居民醫保整合信息化管理是以網絡技術和信息技術為依托的一種管理方式，借助高效、便捷的網絡途徑，在最短的時間內實現城鄉居民醫保信息收集、整合工作，為三保合一工作目標的逐步實現提供 了更為高效的辦公方式。相關部門需要借助信息技術，合理編制城鄉醫保內容、開展城鄉居民醫保整合工作。