經方四逆散治療慢性便秘理論探討※

孫心悅 孫桂明 富羽翔 王寬宇

(1.黑龍江中醫藥大學2021級博士研究生,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江省哈爾濱市中醫醫院肛腸科,黑龍江 哈爾濱 150010;3.黑龍江省哈爾濱市中醫醫院超聲科,黑龍江 哈爾濱 150010;4.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院普外二科,黑龍江 哈爾濱 150040)

慢性便秘(chronic constipation,CC)是臨床上的常見病,全球發病率為14%,我國成人發病率為4%～10%,且發病率隨年齡增長而增高[1]。CC的病程漫長,臨床上主要表現為排便量與次數減少,排便性質干硬,排便過程困難,排便時間長,便后不盡感,甚至需要借助其他輔助方式排便,部分患者還伴有不同程度的腹脹、肛門墜脹等,患者對便秘主觀感覺差異很大,癥狀中還包括一些不符合官方定義的癥狀[3],給患者帶來巨大精神、經濟負擔[2]。西醫治療CC主要是應用通便藥物等對癥治療,常用藥物包括容積性瀉劑、滲透性瀉劑、刺激性瀉劑、促動力藥、促分泌藥、灌腸劑等,其中使用最多為瀉劑類,但長期應用可導致患者出現藥物依賴或電解質紊亂等問題[4]。CC屬于中醫學便秘范疇[5],中醫藥在CC的治療中療效確切,優勢明顯[6-7]。四逆散出自《傷寒論》,方中僅枳實、白芍、柴胡、炙甘草4味藥,組方雖簡,但配伍精要,對于多種疾病均療效卓著。四逆散雖不是治療便秘的經典方劑,但在臨床實踐中發現其對CC也有很好療效,且因無大黃、番瀉葉等含蒽醌類瀉藥,安全性更高,亦有其獨特優勢[8]。本研究以四逆散為基準,分析CC的中西醫認識及四逆散治療CC的中醫理論,同時結合四逆散的現代藥理學研究發現,進一步探討四逆散治療CC的優勢及可行性。

1 CC的現代醫學認識

臨床上根據CC的發生原因可分為原發性便秘與繼發性便秘,原發性便秘又可分為慢傳輸型(STC)、出口梗阻型(OOC)、正常傳輸型(NTC),其中NTC常與便秘型腸易激綜合征(IBS-C)的診斷相互重疊[9],而繼發性便秘一般與全身疾病及阿片類等藥物使用有關。盡管NTC是CC最常見的亞型,但其病理生理學仍不清楚,推測與結腸微生物群變化導致膽汁酸代謝增加,進而改變結腸運動和液體分泌而引起便秘[10]。OOC通常與參與直腸排空的肌群異常運動或直腸及腹部力量不足有關,STC則與正常的逆行結腸推進受損、近端結腸排空延遲、高振幅傳播性收縮減少或完全消失、5-羥色胺(5-HT)介導的蠕動受損、Cajal間質細胞(ICC)數量異常或減少有關[11]。原發性便秘屬于功能性胃腸道疾病范疇,其病機涉及胃腸動力異常、腦腸互作、腸道微生態失調、黏膜免疫功能改變等,部分病因屬于身心共病[9]。相關研究報道顯示,生活方式和心理狀態與CC的發生率顯著相關,加強精神心理干預對CC的預防和治療具有重要意義[12-13]。

2 CC的中醫學認識

中醫學對CC有較為深入的研究,其病機是多方面的,現從以下三方面對CC的發生進行闡述。

2.1 五臟相關 CC早在《素問·五臟別論》中就有記載,正所謂“魄門亦為五臟使”,“魄”音同“粕”,取其可排出糟粕之意,又因肺藏“魄”,肺與大腸相表里,肛門為大腸的終末端,故稱“魄門”[14]。“為五臟使”揭示CC病位雖位于大腸,但肛門的啟閉直接受到五臟的影響,心神、肝達、脾運、肺降、腎滋相輔相成,但凡一臟功能失調,均可影響到排便,由此也可以反向理解為排便通暢與否可以反映人體五臟功能是否合順[15]。《諸病源候論·大便難候》言：“大便難者,由五臟不調。”《素問·靈蘭秘典論》言：“主不明,使道閉塞而不通。”《中西匯通醫經精義·臟腑通治》言：“肝與大腸通……宜平肝為主。”《素問·玉機真臟論》言：“脾不及則令人九竅不通。”《血證論·便閉》言：“肺與大腸相表里……肺氣不降則便結。”《雜病源流犀燭·大便秘結源流》言：“大便秘結,腎病也。”總之,CC與五臟關系密切。

2.2 肝脾尤重 CC的發生雖與五臟均有關,但有學者認為肝脾兩臟地位尤重[16]。《素問·靈蘭秘典論》言：“脾胃者,倉廩之官……大腸者,傳導之官,變化出焉。”《癥因脈治·大便秘結論》言：“怒則氣上……而大便乃結。”肝與脾的疏泄與運化功能相互為用,肝主疏泄功能可調暢全身氣機,而大腸傳化糟粕的功能受氣機的影響,若氣機郁滯,則大腸傳導失司而發便秘。《素靈微蘊· 噎膈解》言：“飲食消腐,其權在脾;糞溺疏泄,其職在肝。”CC患者病程長,長期患病可影響患者情志,引發心理問題,心理問題又可加重便秘癥狀,互為因果。研究表明,CC與精神心理障礙存在相關性,此與中醫肝主情志功能思想相吻合[17]。肝主疏泄失常,其病機可表現在肝氣郁結、肝氣亢逆、郁而化熱,氣郁則情志抑郁,氣逆則急躁易怒,化熱則心煩少寐。由此可從中醫學角度理解CC與精神心理疾病的關系。肝五行屬木,脾五行屬土,木能克土,若肝木旺則乘土,亦體現了五行一行太過而相乘的思想。相克屬于生理屬性,而相乘則為病理屬性,過盛的木克制脾土升清降濁,從而導致臟腑氣機失常,影響大腸傳導之功,木旺乘土、肝郁脾虛的病機特點在CC的發生中也非常常見[18-19]。王曉鵬等[20]采用數據挖掘方法分析明清吳門醫家醫籍治療便秘處方的配伍特色,發現便秘病中氣滯證最多見,氣滯病位在肝,便秘屬消化系統疾病,所屬臟在脾,故肝脾兩臟為便秘發生的主要病位。

2.3 陽郁便秘 CC從肝脾論治的理論亦可溯源到《傷寒論》[16]。《傷寒論·辨少陰病脈證并治》第318條：“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”文中雖未明確提及“泄利下重”即為便秘,但“便秘”和“泄利下重”病位均屬胃腸,泄利并非單純泄瀉之意,因張仲景在《傷寒論》第280條寫道“其人續自便利……芍藥者,宜減之”,此處不難看出芍藥具有通下作用,故自利之人須減少用量[21]。若“泄利下重”為單純泄下之意則與原文280條矛盾,故此處可以理解為脾胃升降失常所致的排便異常癥狀。亦有學者指出“泄利下重”應理解為大便急迫,但排出困難,此為陽氣郁遏,中寒氣滯所致[22]。四逆散所治療的病證是“陽郁厥逆”,病機可理解為郁閉的陽氣不得宣,郁久化熱,熱又耗氣傷津液形成便秘[23]。四逆散病機各醫家一直存在爭議,常見論述有三,一歸厥陰,一歸少陽,一歸少陰,雖無定論,但四逆散是張仲景運用“隨證治之”動態思維進行臨床辨治的范本[21],故陽郁便秘的治療并不拘泥于某一病機,而是根據相關癥狀,隨證加減。

3 四逆散治療CC理論分析

四逆散最早被用于治療四肢逆冷、心悸、咳喘、小便不利、腹中痛等,然而大量臨床研究表明,四逆散應用范圍并不應局限于此,其雖僅四味藥,但所有藥物均有通便功能。枳實破氣消積,瀉熱導滯,《神農本草經》言其“味苦寒……除寒熱結”;白芍緩肝理脾,攻下斂陰,《神農本草經讀》謂“芍藥氣平……為攻下之品”;柴胡條達肝氣,消食通便,《神農本草經》記載“去腸胃中結氣,飲食積聚久服”;甘草益脾和中,通利除滿,《醫學衷中參西錄》述“生服,轉能通利二便,消脹除滿”。然四逆散又不局限于單味藥物的通便作用,而是四藥配伍,相得益彰,分析如下。

3.1 調和五臟 《脾胃論》言：“脾無正形,于四季之末各旺一十八日以生四臟。”《素問·太陰陽明論》言：“脾者土也……常以四時長四臟。”四逆散為疏肝理脾祖方,脾胃互為表里,納運相成,升降相因,燥濕相濟,為全身樞紐,故能“以樞調樞”,調和五臟[23]。四逆散中柴胡、枳實,一升一降;脾胃亦一升一降,“以樞調樞”,從而安和五臟,為治療少陽病“和”之大法。開闔樞理論來源于《內經》,五臟的正常生理功能依賴于三陰經、三陽經之開闔樞。四逆散通過調整少陰以運樞機,使得五臟功能正常[24]。故四逆散可以調理五臟而使魄門開闔有度,從而達到治療CC的目的。

3.2 疏肝健脾 抑木扶土法為治療肝郁脾虛型CC的主要方法,四逆散之主證從四肢厥逆衍變為肝脾不和,證異而方同[25]。四逆散中所用藥物歸經多為肝、脾二經,其中疏肝健脾之功表現在兩組藥對配伍,其一是白芍與甘草相配,使肝木得舒,脾土得潤,正如《本草備要》中云“白芍能行營氣……白芍能伐肝故也”。其二是柴胡與白芍相合,養肝柔肝,適于肝郁脾虛證[26]。《本草經疏》中亦有記載：“手足太陰引經藥,入肝、脾血分。”由此而見,從肝脾論治CC必不可少。

3.3 透達郁陽 肝氣郁滯是現代社會CC患者最常見病因病機之一,若情志不遂,則體陰而用陽之肝臟被遏,邪氣郁久化熱則成陽郁,陽郁其實質為邪氣受阻[27-28]。《素問·舉痛論》言“余知百病……思則氣結”,提出“百病生于氣的理論”,此乃氣機郁滯,百病由生[29]。陽郁與便秘互為因果,相互轉化,四逆散證多為樞機不利、陽郁不達,治療選方以柴胡之疏,枳實之降,芍藥之收,甘草之緩,以達到疏解郁陽、調理樞機的作用[30]。本方四藥相配,共奏透達郁陽、行氣導滯、生津化熱之功效,因此能夠治療陽郁便秘,而透達郁陽為四逆散治療便秘的關鍵治則[31]。

3.4 藥對 四逆散四味中藥,兩兩組合,其中有3個配伍明顯藥對可起到消積導滯、暢達氣機、通利大便的作用。①枳實-白芍：枳實性溫入氣分,走而不守,白芍酸溫入血分,守而不走,一走一守,一氣一血,陰陽相濟,枳實得白芍破氣不傷血,白芍得枳實養血不滋膩,氣血調和,二便自利。②白芍-甘草：白芍酸收性寒,甘草甘緩和沖,一收一緩,酸甘化陰,甲已化土,緩肝理脾,大便自調。③柴胡-白芍：柴胡辛散,白芍酸收,一散一收,二藥從《傷寒論》治療陽郁病證的基礎藥對,逐漸成為后世疏肝解郁的經典藥對,和逆氣而補脾土,疾病可愈。

3.5 臨床應用 大量臨床研究表明,四逆散中枳實、白芍、柴胡、甘草均為治療CC的高頻用藥。在基于數據挖掘技術的中藥專利治療便秘用藥規律分析中,對納入的1373個中藥處方進行統計,其中12123味中藥僅有30味藥物使用頻數大于100,其中甘草、枳實、白芍、柴胡分別位于第4、7、10、27位[32]。在對便秘型腸易激綜合征處方用藥規律分析中發現,應用頻次最高的分別為白術、白芍、枳實、柴胡、甘草等[33]。在對張仲景治療便秘類方劑進行的統計中發現,使用頻次最高的前10味藥物中,有三味為四逆散組成成分,分別為甘草、枳實、白芍[34]。相關臨床研究也顯示,四逆散在治療青年女性氣滯血虛型便秘[35]、腸道氣滯型CC[36]、IBS-C[37]、小兒習慣性便秘[38]、功能性便秘[39]等眾多與便秘相關疾病方面療效確切,安全可靠。

4 四逆散的現代藥理學研究

近年來,國內外關于四逆散及其單味藥的藥理研究取得較多進步,為四逆散治療CC提供了現代藥理學依據。

4.1 枳實 實驗研究表明,枳實水提物可以通過促進結腸腸壁神經絲蛋白(NF-H)生長,增加結腸動力[40]。枳實含藥血清對正常及STC大鼠離體結腸肌條均呈興奮作用[41]。枳實揮發油可通過神經活性配體-受體相互作用、環磷酸腺苷(cAMP)信號通路、內分泌抵抗、Ca2+信號通路、5-HT能突觸等通路對STC起到顯著治療作用[42]。枳實還有增加大鼠結腸ICC增殖的作用[43],通過升高血清P物質(SP)及降低血管活性腸肽(VIP)含量從而改善胃腸ICC的結構,起到治療便秘的作用[44]。

4.2 白芍 研究發現,白芍對于STC小鼠的糞便含水率及小腸推進率有顯著提高作用,使小鼠糞便量顯著增加,結腸VIP、水通道蛋白4(AQP4)水平明顯減少,通過增加腸道水分,降低腸道平滑肌張力,減小下行阻力,最終達到通便目的[45]。白芍提取物白芍總苷可以同時抑制便秘大鼠Wnt/β-連環蛋白(β-catenin)信號通路的激活及炎性因子的表達,從而改善胃腸功能,緩解便秘癥狀[46]。

4.3 甘草 甘草水提取物對小鼠腸道菌群的構成可以起到明顯干預作用[47]。甘草等中藥混合物可通過調節黏膜組織變化和黏蛋白的產生,在洛哌丁胺誘導的便秘大鼠中表現出顯著通便作用[48]。

4.4 柴胡 研究發現,柴胡組方柴胡疏肝散治療便秘模型大鼠活性炭推進速率增加,增加大便總重量,促進AQP3水平表達,調節胃腸激素水平,從而改善大鼠便秘癥狀[49]。柴胡組方柴芍四君子湯還可以明顯改善便秘模型小鼠的腸蠕動情況,使糞便的粒數及重量增加,促進排便不排便動物數減少[50],加味柴芍六君子湯還可對便秘型腸易激綜合征模型大鼠結腸組織中5-HT的表達及腸道敏感性方面起到調節作用[51]。基于網絡藥理學分析柴胡組方柴胡加芒硝湯治療功能性便秘的作用機制,認為其可能是通過皂苷類、黃酮類等物質調節5-HT類受體而起到通便作用[52]。

4.5 藥對

4.5.1 枳實-白芍 研究發現,由枳實、白芍兩味藥物組成枳實芍藥散可通過調節VIP表達,改善IBS-C模型大鼠的胃腸功能紊亂情況[53],進一步研究認為其治療IBS-C的機制可能與降低血清中5-HT、SP等激素水平及升高血清中神經肽Y(NPY)、內皮素(ET)水平有關,從而改善胃腸動力[54]。

4.5.2 白芍-甘草 相關網絡藥理學研究表明,白芍-甘草酸甘可以通過下調白細胞介素2(IL-2)、IL-1β、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等炎癥相關因子激活TNF信號通路,調節腸道AQP3 mRNA及c-Kit mRNA以改善STC大鼠的便秘癥狀[55]。由白芍、甘草兩味藥物組成的芍藥甘草湯對津虧型便秘小鼠的瀉下作用源于其增加腸道水分含量,潤滑腸道,使干結的糞便松軟,并反射性刺激腸道運動,從而促使糞便排出[56]。

4.6 四逆散 現代研究表明,四逆散可促進胃排空和小腸推進功能,并通過調節相關蛋白表達,影響腦-腸軸狀態,促進胃腸排空來治療CC[57]。槲皮素和柚皮素都是四逆散中主要有效活性成分,槲皮素可以通過調節AQP3的表達,增加腸內容物水份以促進排便,柚皮素可以通過促進胃腸道激素及改善腸神經遞質分泌緩解STC癥狀[58]。相關研究表明,加味四逆散可顯著改善慢性身心應激模型大鼠胃黏膜組織細胞的微觀病理形態,調節腦—腸軸狀態[59],而中醫學肝主疏泄理論是腦—腸互動的軸心,從而可以從肝論治功能性便秘[60]。

5 小結

綜上所述,經方四逆散雖只四味,但在治療CC方面能安五臟,調肝脾,透達郁陽。現代研究亦證明了四逆散的通便作用,不僅發現其對胃腸動力、微生態、黏膜屏障有調節作用,還從腦-腸軸理論出發,解釋四逆散可調情志,從而起到精神心理干預作用而治療便秘。雖然目前對于四逆散治療CC的臨床研究及藥理學機制的相關報道尚有欠缺,但四逆散可作為臨床治療CC的補充用藥,特別是對伴有精神心理障礙的患者,治療尤其有益。將來可針對四逆散治療CC進行更深一步探索研究,提供更高質量的信息數據,為四逆散治療CC提供更確切的依據。