急診一體化救治在重度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者中的應(yīng)用價值探討

江小紅

【摘要】? 目的? ? 分析急診一體化救治在重度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者治療中的臨床效果及預(yù)后影響。方法? ? 回顧性分析2019年7月—2020年7月于都縣人民醫(yī)院收治的73例重度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的臨床資料，將接受急診一體化救治的36例患者納入甲組，接受常規(guī)救治的37例患者納入乙組。對比2組患者急診救治效率，包括急診室滯留時間、輔助檢查等待時間、多學科會診等待時間、急診轉(zhuǎn)至手術(shù)室時間。對比2組患者的凝血功能指標[包括凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）]水平、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分及療效。結(jié)果? ? 甲組患者急診室滯留時間、輔助檢查等待時間、多學科會診等待時間、急診轉(zhuǎn)至手術(shù)室時間均短于乙組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，與乙組相比，甲組患者TT、APTT水平明顯更低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后3個月甲組患者GCS評分明顯高于乙組，NIHSS評分明顯低于乙組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。甲組患者治療總有效率為94.44%，較乙組的78.38%明顯更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 開展急診一體化救治能夠促進重度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者凝血功能的恢復(fù)，療效顯著，有助于改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】? 急診一體化救治；顱腦損傷； 凝血功能

中圖分類號：R473.6? ? ? ?文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）24-0068-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.24.022

重度創(chuàng)傷性顱腦損傷是指由外力作用引起的腦組織重度損傷，可導(dǎo)致腦組織部分神經(jīng)細胞功能喪失或降低[1]。目前，手術(shù)是救治該病患者的重要方法之一，但由于患者病情危急且多變，因此，需要在科學評估病情的基礎(chǔ)上優(yōu)化治療流程，以提高治療效果。實現(xiàn)院前、搶救室、急診病房的急診一體化救治，是確保急危重癥患者在急診科得到高效、整體的救治，減少中間環(huán)節(jié)，縮短救治時間的前提[2]。鑒于此，本研究就急診一體化救治在重度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者治療中的應(yīng)用價值展開探討，現(xiàn)報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 對2019年7月—2020年7月于都縣人民醫(yī)院收治的73例重度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：頭部CT檢查確診為顱腦損傷；格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分低于8分。排除標準：檢查發(fā)現(xiàn)腦部存在腫瘤的患者；納入研究前1年內(nèi)有顱腦手術(shù)治療史的患者。根據(jù)患者所接受的治療方式將患者分為甲組和乙組，甲組為接受急診一體化救治患者，乙組為接受常規(guī)救治患者。甲組36例患者中，男性20例、女性16例；年齡25～58歲，平均年齡（34.27±4.49）歲；墜落傷12例、車禍傷14例、打擊傷10例。乙組37例患者中，男性20例、女性17例；年齡22～56歲，平均年齡（34.63±4.78）歲；墜落傷13例、車禍傷13例、打擊傷人數(shù)11例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2? ? 方法? ? 乙組行常規(guī)救治，患者入院后，CT檢查其顱腦狀況，請神經(jīng)外科醫(yī)師會診，制定治療方案；協(xié)助患者完成術(shù)前準備后將患者送至手術(shù)室。

甲組行急診一體化救治。（1）組建專項護理小組。由主管護師擔任小組組長，組中要求配備5～8名具有多年臨床救治護理經(jīng)驗且專業(yè)知識過硬的護士。組長依據(jù)實情統(tǒng)籌安排組員的職責，當救護車抵達急診門口時，及時開啟急診綠色通道，指導(dǎo)護士配合送診醫(yī)護人員妥善安置患者，并將患者安全轉(zhuǎn)運至急診室。指定1名護士主要負責協(xié)助醫(yī)師進行氣管插管、吸氧、排痰等氣道干預(yù)；指定1名護士主要負責為患者建立靜脈通道，并采集患者血液、尿液等檢驗標本，協(xié)助影像科醫(yī)師進行頭顱CT檢查，遵醫(yī)囑給予患者靜脈給藥，協(xié)助患者完成術(shù)前準備，包括配血、導(dǎo)尿、備皮等；指定1名護士專職監(jiān)護工作。（2）組建專項急救小組。組建由急診科、神經(jīng)外科、影像科、總務(wù)科等構(gòu)成的急診一體化救治小組。由1名急診科主任醫(yī)師擔任小組組長，組中要求配備多名具有多年臨床急救經(jīng)驗的神經(jīng)外科醫(yī)師、影像科醫(yī)師。患者到達急診后，醫(yī)師立即對患者進行基本病情評估，并啟動專項急救小組，通知手術(shù)室、放射科、重癥監(jiān)護室做好準備。隨后對患者進行氣道內(nèi)阻塞分泌物的清除、返流血液；若患者頭痛、惡心嘔吐、口角歪斜、肢體麻木，疑似腦出血，則在護理小組的協(xié)助下為患者留置靜脈針，建立2條以上靜脈通道，建立人工氣道，進行輸液、輸血治療，糾正休克。要求護理小組進行患者顱內(nèi)壓、血壓、脈搏、血氧飽和度等生命體征監(jiān)測。迅速開展顱腦CT檢查作出準確的診斷，并擬定救治方案；若患者符合手術(shù)指征，則協(xié)助患者快速完成術(shù)前準備后立即送至手術(shù)室。（3）加強院前救治干預(yù)。完善與120急救中心的溝通機制，制定科學、規(guī)范的院前急救方案，建立院前與院內(nèi)急救管理線上平臺，通過微信視頻或電話保持院前與院內(nèi)的聯(lián)系，便于院內(nèi)急救人員預(yù)先了解患者傷情，同時給院前急救人員提供合理的指導(dǎo)與建議，確保院前急救工作與院內(nèi)急救工作的良好銜接。院前醫(yī)護人員在救護車上快速評估患者的傷情，遵循“先救命后治病”原則，重點監(jiān)測患者生命體征，包括血壓、意識、瞳孔、呼吸等，采用GCS評估患者意識障礙程度，并反饋給院內(nèi)急救小組，聽從院內(nèi)急救小組的指導(dǎo)與建議，針對性實施搶救，降低患者院前死亡風險。針對早期低血壓患者，快速建立靜脈通路進行補液、補血，恢復(fù)與維持其血液循環(huán)。針對腦缺血且意識障礙患者，應(yīng)固定好患者，并清理其呼吸道痰液、嘔吐物與血液，充分給氧，保持呼吸通暢。針對出現(xiàn)舌后墜患者，使用口咽通氣管協(xié)助患者通氣。針對合并活動出血或血管損傷患者，及時消毒包扎，降低感染風險與失血量。針對創(chuàng)傷性休克患者，立即靜脈滴注低分子右旋糖酐加氯化鈉溶液，維持膠體滲透壓。（4）加強術(shù)后干預(yù)。急救完成后，合理安排患者的飲食；待患者病情穩(wěn)定后，即可指導(dǎo)患者開展康復(fù)運動，并給予高壓氧、語言訓練等護理干預(yù)，以促進患者意識清醒，加快神經(jīng)功能的恢復(fù)。

1.3? ? 觀察指標? ? 記錄和對比2組患者急診救治效率，包括急診室滯留時間、輔助檢查等待時間、多學科會診等待時間、急診轉(zhuǎn)至手術(shù)室時間。

術(shù)后1 d，采集2組患者清晨空腹靜脈血3 mL，離心后測定凝血指標[凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）]水平，。術(shù)后隨訪3個月，隨訪方式為電話隨訪或社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)護人員上門隨訪。術(shù)后3個月時應(yīng)用格拉斯哥昏迷量表（GCS）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估患者的預(yù)后狀況，并對比2組患者療效。GCS分為5個等級，評估內(nèi)容包括意識、語言、軀體運動等，1分表示死亡，2分表示植物狀態(tài)，3分表示嚴重殘疾，4分表示中度殘疾，5分表示恢復(fù)良好。NIHSS內(nèi)容包括意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、肢體共濟失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、消退和不注意等，總分范圍0～42分，評分與神經(jīng)受損程度呈正相關(guān)，0～1分表示接近正常或正常，2～4分表示小卒中或輕度卒中，5～15分表示中度卒中，16～20分表示中-重度卒中，21～42分表示重度卒中。療效評定[3]：患者生理機能恢復(fù)正常，具有自主生活能力，可獨自處理日常生活中的基本需求為顯效；患者生理機能接近正常水平，生活基本可自理為有效；治療后存在認知障礙，生活無法自理為無效。

1.4? ? 統(tǒng)計學方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析此次研究數(shù)據(jù)。計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者急診救治效率對比? ? 甲組患者急診室滯留時間、輔助檢查等待時間、多學科會診等待時間、急診轉(zhuǎn)至手術(shù)室時間均短于乙組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者凝血功能指標水平對比? ? 治療前，對比甲組與乙組患者的TT、APTT水平，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，與乙組相比，甲組的TT、APTT水平更低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者預(yù)后對比? ? 術(shù)后3個月時甲組患者GCS評分較乙組高，NIHSS評分較乙組低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組患者療效對比? ? 甲組患者治療總有效率高于乙組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

重度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者病情危急，有效急診救治是挽救其生命的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。然而，以往的急診救治流程缺乏系統(tǒng)化，可能導(dǎo)致救治中存在不合理現(xiàn)象從而影響治療效果和預(yù)后。需要建立起院前、搶救室、急診病房的一體化急診救治模式，為提高救治成功率奠定基礎(chǔ)[4]。

本研究中，甲組患者急診室滯留時間、輔助檢查等待時間、多學科會診等待時間、急診轉(zhuǎn)至手術(shù)室時間均短于乙組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明急診一體化救治可以提高重度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的急救效率。究其原因，在急診一體化救治中，通過加強院前與院內(nèi)無縫銜接，保持院前醫(yī)護人員與院內(nèi)急救小組之間的聯(lián)系，使院內(nèi)急救小組提前獲取患者的信息，便于提出系統(tǒng)的入院急救方案。當患者入院后，急救小組啟動一體化救治模式，集中急診科、神經(jīng)外科、影像科醫(yī)師對患者病情進行評估、診斷，快速制定患者的外科治療策略，使患者得到及時、完善的手術(shù)治療，不僅可以避免相關(guān)檢查、會診延誤急救時間，還可保證患者得到連續(xù)的救治，從而提高患者的急診救治效率[5]。賈敏等[6]研究指出，重度創(chuàng)傷性顱腦損傷可累及凝血功能，導(dǎo)致凝血功能障礙，纖維蛋白大量生成，繼而引起纖溶亢進，進一步加重顱腦損傷程度。本研究結(jié)果顯示，治療后，與乙組相比，甲組患者的TT、APTT水平更低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明急診一體化救治可以有效促進患者凝血功能的恢復(fù)。究其原因，急診一體化救治護理、治療小組組員均具有多年臨床護理、治療經(jīng)驗，能夠?qū)颊叩牟∏樽鞒鰷蚀_的判斷并擬定合理的治療計劃，優(yōu)先處理致命傷，積極給予止血、補液、輸血等相應(yīng)處理；同時，加強術(shù)后干預(yù)，給予患者健康的飲食，也有助于凝血功能的恢復(fù)[7]。本研究結(jié)果中，與乙組相比，甲組患者治療總有效率較高（P<0.05），表明急診一體化救治有助于提高重度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的治療效果。究其原因，主要為急診一體化救治模式優(yōu)化了重度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者從院前救治到搶救室救治再到急診病房救治的流程，減少了中間環(huán)節(jié)，縮短了救治時間，實現(xiàn)了院外到院內(nèi)綠色生命通道的無縫對接，有利于急危重患者在急診科初步實施緊急搶救，進而能夠確保治療的及時性、有效性及安全性[8]。縮短重度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的救治時間是提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。通過實施急診一體化救治，使患者得到及時救治，預(yù)防意外事件的發(fā)生，同時多學科配合，可高效控制患者病情的發(fā)展，穩(wěn)定患者機體循環(huán)與生命體征，從而降低患者傷殘率與病死率。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后3個月時甲組患者GCS評分較乙組高，NIHSS評分較乙組低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明重度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者接受急診一體化救治可顯著促進患者的預(yù)后改善。究其原因，重度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者長時間缺血、缺氧，會持續(xù)性損傷患者的神經(jīng)組織，使神經(jīng)細胞壞死，即使救治成功，也會出現(xiàn)意識模糊、生理功能障礙、活動功能障礙等后遺癥，預(yù)后效果不佳。急診一體化救治銜接院前、院內(nèi)與術(shù)后救治環(huán)節(jié)，同時組織急診科、神經(jīng)外科、影像科、重癥監(jiān)護室等多個學科共同協(xié)作，確保患者得到持續(xù)性治療和護理，避免顱腦損傷最佳治療時間被延誤[9]。通過加強院前救治干預(yù)，在具有權(quán)威性的急救小組指導(dǎo)下，針對患者實施相應(yīng)的治療，例如對合并活動性出血患者立即給予止血、輸血，可以避免患者失血量增加而加重顱腦損傷；針對意識障礙且低血壓患者，快速建立靜脈通路補液、補血，恢復(fù)與維持其血液循環(huán)，也能避免患者出現(xiàn)缺血、缺氧性休克，不僅能將患者的進展性損傷降到最低，還可促進昏迷的改善。此外，待患者病情穩(wěn)定后開展語言訓練、肢體訓練等術(shù)后康復(fù)干預(yù)，刺激患者語言功能、運動功能的恢復(fù)，同時給予高壓氧干預(yù)，能減輕患者腦組織缺氧性損傷，促進腦組織與神經(jīng)組織的修復(fù)，對減輕顱腦損害具有積極作用，從而改善患者的預(yù)后[10]。

綜上所述，開展急診一體化救治能夠縮短重度創(chuàng)傷性顱腦患者急診救治時間，促進患者凝血功能的恢復(fù)，有助于改善患者意識障礙與腦卒中，值得探究推廣。

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（收稿日期：2023-05-07）