金鑒胃愛湯及體質調節治療脾胃虛弱型胃癌前病變臨床研究*

李華東 唐 偉 孫長代 馬 燕 伍 芳 張玉佩

胃癌前病變(Precancerous lesion of gastric cancer,PLGC)是一個臨床常見的病理學概念,通過胃部組織病理檢查診斷為慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis,CAG)、腸上皮化生(Intestinal metaplasia,IM)、異型增生(Dysplasia)、低級別上皮內瘤變(Low grade intraepithelial neoplasia,LGIN)、高級別上皮內瘤變(High grade intraepithelialneoplasia,HGIN)等[1]。目前多數學者認為PLGC是胃癌前兆,所以及早識別并且積極防治PLGC,是減少胃癌發病率的有效途徑[2]。金鑒胃愛湯是全國名老中醫張炳秀教授治療脾虛型胃痛的經驗方。而體質學被稱為“中國式的精準醫學”[3],體質調節有利于個體化診療,全程診療。目前,筆者未見體質調節用于PLGC的報道。此研究對脾胃虛弱型PLGC患者運用金鑒胃愛湯辨證論治,同時行體質調節觀察臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象選自2020年9月—2022年3月在安徽中醫藥大學附屬六安市中醫院消化科門診及住院的胃病患者。采用隨機數字表法按1∶1比例分為治療組和對照組,每組55例。其中治療組:男性28例,女性27例; 年齡40～69歲,平均(55.89±7.353)歲;萎縮+腸化35例,萎縮+低級別上皮內瘤變8例,萎縮+腸化+低級別上皮內瘤變12例。對照組:男性29例,女性26例; 年齡40～75 歲,平均(55.29±8.279)歲;萎縮+腸化34例,萎縮+低級別上皮內瘤變6例,萎縮+腸化+低級別上皮內瘤變15例。2組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經過倫理委員會批準,均簽署知情同意書。

1.2 病例篩選標準

1.2.1 西醫診斷標準參照《中國慢性胃炎共識意見(2017年,上海)》[4]中關于CAG的內鏡診斷標準及病理診斷標準。所有患者均經過胃鏡及病理檢查確診為CAG,伴IM和/或LGIN。

1.2.2 中醫診斷標準參照《慢性萎縮性胃炎中西醫結合診療共識意見(2017年)》[5]中脾胃虛弱證的診斷標準。

1.2.3 體質辨識標準參照中華中醫藥學會《中醫體質分類與判定》[6]中陽虛質、氣虛質辨識標準。

1.2.4 納入標準符合CAG 的西醫診斷標準且病理檢查伴IM和/或LGIN;符合中醫脾胃虛弱證辨證標準且體質辨識氣虛質或陽虛質;幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,Hp)檢測陰性;年齡40～75周歲;血常規、肝腎功能及凝血功能正常。

1.2.5 排除標準孕婦及哺乳期婦女;病理確診胃癌、高級別上皮內瘤變、重度異性增生者;其他疾病活動期正接受治療者;心肺腦疾病不能耐受胃鏡者;各種原因不能完成療程者。

1.3 治療方法2組患者均采用胃黏膜保護劑瑞巴派特(浙江大冢制藥有限公司,國藥準字 H20020541,0.1 g)0.1 g,3次/d,服用3個月。治療組在西醫治療的同時給予中藥金鑒胃愛湯,處方:黨參10 g,茯苓10 g,麩炒白術10 g,陳皮10 g,蓮子10 g,山藥10 g,紫蘇梗10 g,砂仁(后下)6 g,豆蔻(后下) 6 g,薏苡仁30 g,谷芽15 g,麥芽15 g,炙甘草6 g。由筆者醫院藥劑科提供并代煎,每日1劑,連續服用3個月。配合中醫體質調節半年,治療后隨訪6個月評價療效。

體質調節方案參照中華中醫藥學會團體標準《中醫治未病技術操作規范(六)體質調理》[7]當中的氣虛質,陽虛質相關內容進行。將方案印發成冊,由研究組成員對患者詳細宣教后發放給患者,每周隨訪指導。

1.4 觀察指標(1)治療前及治療半年后復查胃鏡及病理變化;(2)中醫體質評分;(3)中醫證候積分;(4)不良反應發生情況。

1.5 療效判定標準參照《慢性萎縮性胃炎中西醫結合診療共識意見(2017年)》[5]中的療效評定標準。(1)胃黏膜改善有效率:采用 Kimura-Takemoto分型,顯效:胃鏡下無萎縮改變或Kimura-Takemoto分型減輕至少2個級度,且病理檢查證實腺體萎縮、IM和/或LGIN恢復正常或減輕至少2個級度。有效:胃鏡下Kimura-Takemoto分型減輕1個級度,且病理檢查證實腺體萎縮、IM和/或LGIN減輕1個級度。無效:胃鏡下Kimura-Takemoto分型無變化或有部分加重者,且病理檢查證實腺體萎縮、IM和/或LGIN無變化或有部分加重者。(2)病理評分:CAG縮和IM,分成無、輕、中和重度4級,分別記0～3分。LGIN按無、有,分別記0分、2分。對治療前后的評分變化進行組間比較。(3)中醫體質評分:據中華中醫藥學會《中醫體質分類與判定》[6]制定自我評價量表。該量表是由特稟質、平和質、氣虛質、陽虛質、痰濕質、陰虛質、濕熱質、氣郁質、血瘀質9個亞量表67個條目構成。按5級對每一問題進行評分(最低1分,最高5分)。轉化分=[(原始分-條目數)/(條目數×4)]×100。平和質轉化分≥60分,且其他8種體質轉化分均<40分時,判定為“是”,否則判定為“否”。氣虛、陽虛體質轉化分≥40分,判定為“是”,否則判定為“否”。對兼夾體質,采用評分最大值法判別體質類型。(4)中醫證候評分:主癥包括胃脘脹滿或隱痛,胃部喜按或喜暖;次癥包括:食少納呆、大便稀溏、倦怠乏力、氣短懶言、食后脘悶。所有癥狀均分為無,輕、中、重4級,主癥分別記0、2、4、6分,次癥分別記0、1、2、3分。療效指數=(治前積分-治后積分)/治前積分×100%。①治愈:主癥、體征消失或基本消失,療效指數≥95%;②顯效:主癥、體征明顯改善,70%≤療效指數<95%;③有效:主癥、體征明顯好轉,30%≤ 療效指數<70%;④無效:主癥、體征無明顯改善,甚或加重,療效指數<30%。

2 結果

2.1 2組PLGC患者胃黏膜改善有效率比較治療組改善率顯著高于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組PLGC患者胃黏膜改善有效率比較 (例,%)

2.2 2組PLGC 患者病理評分比較對照組治療前后CAG評分,治療組CAG、IM、LGIN比較,P<0.01;對照組IM、LGIN治療前比較,P>0.05;2組CAG、IM治療后比較,P<0.01,2組LGIN治療后比較,P>0.05。研究顯示對照組CAG的病理療效優于治療前,治療組LGIN的病理療效優于治療前,治療組對CAG、IM的病理療效均優于對照組。見表2。

表2 2組PLGC患者組織黏膜病理學評分比較 [分,M(25%,75%)]

2.3 2組PLGC患者LGIN逆轉情況對照組LGIN逆轉占比8/21(38.10%),治療組LGIN逆轉占比12/20(60.00%)。治療組高于對照組,但經卡方檢驗χ2=1.967,P>0.05。

2.4 2組PLGC患者中醫體質療效比較

2.4.1 2組PLGC患者中醫體質轉化分療效評分比較2組治療前體質轉化分評分差異無統計學意義(P>0.05)。對照組治療后氣虛質、陽虛質體質轉化分與治療前比較,P>0.05,治療組氣虛質、陽虛質體質轉化分與治療前比較,P<0.01,2組治療后氣虛質、陽虛質體質轉化分比較,P<0.01。提示治療組體質轉化分比對照組改善明顯。見表3。

表3 2組PLGC患者中醫體質轉化分療效評分比較 (例,

2.4.2 2組PLGC患者平和質轉變率比較治療后,對照組2例、治療組5例患者體質轉變為平和質。在平和質的轉變率上,治療組為9.1%(5/55)優于與對照組3.6%(2/55),P>0.05,差異無統計學意義。

2.5 2組PLGC患者中醫證候療效評分比較

2.5.1 2組PLGC患者所有癥狀積分比較2組治療后積分均明顯下降(P<0.01);治療后胃脘脹滿或隱痛、胃脘喜按或喜暖的主癥及大便稀溏、倦怠乏力、食后脘悶的次癥的積分,治療組與對照組比較,差異具有統計學意義(P<0.01),食少納呆、氣短懶言這2個次癥的積分治療組與對照組比較,差異具有統計學意義(P<0.05),提示治療組評分療效優于對照組。見表4。

表4 2組PLGC患者中醫證候療效評分比較 [分,M(25%,75%)]

2.5.2 2組PLGC患者中醫癥狀緩解總有效率比較治療組中醫癥狀緩解總有效率明顯優于對照組(P<0.01)。見表5。

表5 2組PLGC患者癥狀緩解總有效率比較 (例,%)

2.6 2組PLGC患者不良反應發生率比較2組患者在治療過程中均未發現不良反應,治療前后監測血尿便常規、心電圖、肝功能、腎功能等均未見異常。

3 討論

PLGC大多可屬于中醫學“胃脘痛、胃痞”等范疇, 從病機來看脾虛是胃癌前病變的關鍵[8]],中醫體質類型與中醫證候演變具有一定的關系,前期的研究發現PLGC患者中脾胃虛弱證型占比較多;并且脾胃虛弱證與九種體質辨識中的陽虛質、氣虛質有密切相關[9]。

胃黏膜萎縮和胃IM、LGIN是胃癌發生的獨立危險因素,防治的主要目標就是避免胃部出現CAG和IM、胃LGIN等胃癌前病變的患者進展為HGIN和早期胃癌。胃黏膜保護劑、中藥制劑對包括CAG在內的胃癌前狀態有一定治療作用[10]。萎縮、腸化生伴明顯活動性炎癥,可根除Hp陽性者和短期應用抑酸劑、黏膜保護劑[11]。西醫方面選用胃黏膜保護劑改善慢性萎縮性胃炎,胃IM,胃LGIN伴發的活動性炎癥。中醫針對脾虛證型辨證論治,配合氣虛、陽虛體質進行體質調攝,力求針對性地治療入組的病例。金鑒胃愛湯是全國名老中醫張炳秀教授治療脾虛型胃痛的經驗方,在《醫宗金鑒》胃愛丸的基礎上化裁,全方健脾為主,理氣化濕和胃兼顧。臨床觀察證實該方治療淺表性胃炎在中醫證候療效,以及胃痛、便溏、乏力等主癥方面較西藥有優勢[12]。氣虛一般指單純的機能減退,陽虛是在氣虛的基礎上進一步發展而成,所以陽虛患者一般會有氣虛的癥狀。二者的調節有類似之處。因為體質調節是一個持續性過程,反復宣教及隨訪非常重要,在研究中堅持每周與入組患者進行隨訪和體質調節指導,保證了患者的依從性,使體質調節的治療措施得到落實。

本研究顯示,治療組治療后病理、內鏡下表現、體質評分、中醫證候幾方面都優于對照組,差異有統計學意義。上述結果分析與幾方面相關,治療中突出了中西醫結合,辨證論治同時加入了體質調節,入組患者排除了PLGC中的高級別上皮內瘤變,整體病情不重。因此,PLGC早期干預,中西醫結合治療,體質調節等綜合治療是提高PLGC療效的有效方法。

胃黏膜LGIN進展緩慢,少數可發展為進展期胃癌。在LGIN的逆轉方面,本研究治療組LGIN逆轉優于對照組,但差異無統計學意義,考慮與本研究LGIN的樣本數較少,觀察時間短有關,可進一步大樣本及更多的研究驗證。

研究隨訪期僅半年,經過體質調節,治療前后氣虛、陽虛體質評分的對比雖然有差異,但在平和質的轉化率上差異無統計學意義,說明體質調節是一個長期的過程,進一步研究應延長時間。研究中選取患者 40～75歲,是為了與國家上消化道早癌篩查要求的年齡段保持一致,該年齡段是早癌防控的重點人群。

總之,金鑒胃愛湯及體質調節治療脾胃虛弱型PLGC療效顯著,安全性好。針對PLGC不同的證型與體質進行辨證論治及體質調節,能更好體現中醫精準、個體化治療的思路,值得探索。