甲狀腺全切除術治療甲狀腺癌的效果及對患者甲狀旁腺激素水平的影響

楊明遠，鄧 亮

（黔東南苗族侗族自治州人民醫院，貴州 凱里 556000）

甲狀腺癌是因內分泌異常導致甲狀腺濾泡上皮病變而引起的一種惡性腫瘤。此病可分為未分化型甲狀腺癌、分化型甲狀腺癌，早期無明顯體征及癥狀，多通過體檢或甲狀腺觸診被發現[1]。目前，臨床上主要采用手術治療甲狀腺癌，但在選擇手術術式方面存在一定的爭議。其中甲狀腺次全切除術是以保留甲狀腺局部正常組織為特點的一種術式，有研究[2-3]認為進行此手術可能會增加腫瘤的復發率，影響療效。甲狀腺全切手術是將甲狀腺全部切除，可降低復發率，但術后并發癥的發生率可能會升高。鑒于此，特選取黔東南苗族侗族自治州人民醫院近幾年收治的80 例甲狀腺癌患者進行對照研究，隨機分為兩組，分別實施甲狀腺全切除術和甲狀腺次全切除術，然后對比兩種手術治療的臨床療效和對患者甲狀旁腺激素水平的影響, 具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽選2019 年6 月至2022 年7 月黔東南苗族侗族自治州人民醫院收治的80 例甲狀腺癌患者，根據隨機數字表法將其分為參照組和研究組（各40 例）。納入標準：符合相關診療指南[4]中甲狀腺癌的診斷標準；經臨床實驗室檢驗、病理學檢查、影像學檢查確診甲狀腺早期癌；自愿參與研究。排除標準：有甲狀腺手術史；存在凝血功能障礙；合并急性重癥疾病；存在精神疾病或有精神疾病史；中途退出研究。參照組：男18 例，女22 例；年齡26 ～67 歲，平均（43.86±8.43）歲；病程1 ～5 年，平均（3.34±0.56）年。研究組：男17 例，女23 例；年齡25 ～70 歲，平均（44.19±9.34）歲；病程1 ～5 年，平均（3.59±0.52）年。兩組的臨床資料無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法

參照組實施甲狀腺次全切除術：給予氣管插管全麻后，將切口建立于胸骨上方1 ～2 cm 處，逐層切開皮膚至頸深筋膜淺層。對胸骨舌骨肌、甲狀肌進行分離，暴露甲狀腺葉。將甲狀腺中靜脈離斷結扎，夾住部分腺體。結合術前超聲及術中所見病灶大小，確定腺體切除范圍及是否保留上極或下極的血管。切除腫瘤及大部分甲狀腺組織，保留約一小指末節大小的正常腺體組織。結扎殘留甲狀腺出血點，縫合腺體殘端，術后逐層縫合關閉切口。若術中病理確診為甲狀腺乳頭狀癌，應規范清掃Ⅵ區淋巴結。采用自體移植法將無法原位保留的甲狀旁腺植入胸鎖乳突肌內，放置引流管。術后常規給予左甲狀腺素鈉片口服，定期隨訪。

研究組實施甲狀腺全切除術：給予氣管插管全麻后，將切口建立于胸骨上方1 ～2 cm 處。沿著皮膚紋理，建立橫向切口，并于頸闊肌下剝離皮瓣，上至甲狀軟骨上緣，下至胸鎖關節。沿甲狀腺固有被膜與假被膜之間游離甲狀腺葉，分別結扎離斷甲狀腺中靜脈、下動脈、上極動靜脈、下極靜脈等。游離保護喉返神經，完整切除甲狀腺葉。甲狀旁腺予原位保留，難以原位保留的均植入胸鎖乳突肌內。放置引流管，縫合切口。若術中病理確診為甲狀腺乳頭狀癌，應規范清掃Ⅵ區淋巴結。術后常規給予左甲狀腺素鈉片口服，定期隨訪。

1.3 療效評價標準

顯效：影像學檢查結果為陰性，各項甲狀腺功能指標恢復正常，促甲狀腺激素抑制狀態下甲狀腺球蛋白＜0.2 ng/mL，促甲狀腺激素刺激狀態下甲狀腺球蛋白＜1 ng/mL ；有效：影像學檢查結果為陰性，甲狀腺功能指標有所改善，促甲狀腺激素刺激狀態下甲狀腺球蛋白為1 ～10 ng/mL ；無效：甲狀腺功能指標異常，促甲狀腺激素刺激狀態下甲狀腺球蛋白＞10 ng/mL。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4 觀察指標

分別于兩組患者手術前、手術后24 h 采集空腹靜脈血5 mL，離心處理（離心速率3000 r/min，離心時間5 min，離心半徑11 cm）后取上層血清，采用化學發光免疫分析法檢測甲狀旁腺激素水平，采用酶聯免疫吸附法檢測血清血管內皮生長因子水平、甲狀腺球蛋白水平。統計兩組術后創面感染、喉返神經損傷、甲狀旁腺功能低下、皮下積液等并發癥的發生率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件分析研究數據，血清血管內皮生長因子水平、甲狀腺球蛋白水平、甲狀旁腺激素水平等計量資料用均數± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，治療總有效率、術后并發癥發生率等計數資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療總有效率的比較

治 療 后， 參 照 組 患 者 中 有20 例 患 者（ 占50.00%）的臨床療效為顯效，有12 例患者（占30.00%） 的 臨 床 療 效 為 有 效， 有8 例 患 者（ 占20.00%）的臨床療效為無效，其治療的總有效率為80.00%（32/40）；研究組患者中有23 例患者（占57.50%）的臨床療效為顯效，有15 例患者（占37.50%）的臨床療效為有效，有2 例患者（占5.00%）的臨床療效為無效，其治療的總有效率為95.00%（38/40）。研究組的治療總有效率高于參照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療總有效率的比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術前后的甲狀旁腺激素、血管內皮生長因子、甲狀腺球蛋白水平

在術前，參照組的血清甲狀旁腺激素水平、血管內皮生長因子水平、甲狀腺球蛋白水平分別為（42.34±6.56）pg/mL、（24.12±5.81）pg/mL、（121.22±45.45）ng/mL，研究組的血清甲狀旁腺激素水平、血管內皮生長因子水平、甲狀腺球蛋白水平分 別 為（42.65±6.43）pg/mL、（23.84±6.25）pg/mL、（121.89±45.71）ng/mL；兩組的血清血管內皮生長因子水平、甲狀腺球蛋白水平、甲狀旁腺激素水平無顯著差異（P＞0.05）。在術后，參照組的血清甲狀旁腺激素水平、血管內皮生長因子水平、甲狀腺球蛋白水平分別為（28.86±5.67）pg/mL、（18.63±4.56）pg/mL、（108.73±32.56）ng/mL，研究組的血清甲狀旁腺激素水平、血管內皮生長因子水平、甲狀腺球蛋白水平分別為（26.67±6.45）pg/mL、（15.58±4.67）pg/mL、（92.57±30.63）ng/mL；研究組的血清血管內皮生長因子水平、甲狀腺球蛋白水平均低于參照組（P＜0.05），兩組的甲狀旁腺激素水平無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后甲狀旁腺激素、血管內皮生長因子、甲狀腺球蛋白水平的比較（± s）

表2 兩組手術前后甲狀旁腺激素、血管內皮生長因子、甲狀腺球蛋白水平的比較（± s）

組別 例數 甲狀旁腺激素（pg/mL） 血管內皮生長因子（pg/mL） 甲狀腺球蛋白（ng/mL）術前 術后 術前 術后 術前 術后參照組 40 42.34±6.56 28.86±5.67 24.12±5.81 18.63±4.56 121.22±45.45 108.73±32.56研究組 40 42.65±6.43 26.67±6.45 23.84±6.25 15.58±4.67 121.89±45.71 92.57±30.63 t 值 0.213 1.613 0.208 2.955 0.066 2.286 P 值 0.832 0.111 0.836 0.004 0.948 0.025

2.3 兩組術后并發癥發生率的比較

兩組的術后并發癥發生率無顯著差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術后并發癥的發生率[例(%)]

3 討論

甲狀腺癌的發病與缺碘、放射線、促甲狀腺激素慢性刺激等因素有關；其中缺碘是常見因素，由于碘缺乏會減少甲狀腺激素的產生和釋放，誘導促甲狀腺激素的大量合成，導致甲狀腺濾泡增生，從而可引發甲狀腺癌[5]。X 線輻射會改變甲狀腺細胞核結構，使其變形，從而影響細胞功能，減少甲狀腺素合成，引起癌變。甲狀腺癌典型的臨床表現為甲狀腺內出現表面不平、質地偏硬的腫塊，會隨著吞咽而上下移動；若腫塊逐漸增大，會侵犯周圍組織，壓迫氣管和聲帶，故晚期可出現聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀[6]。患者出現明顯癥狀時，病情已然十分嚴重，無法采用常規的藥物治療方法改善病情，臨床上多采用外科手術對其進行治療。但目前有關甲狀腺癌手術方式的選擇尚無統一定論，常用的術式包括甲狀腺葉切除術、甲狀腺次全切除術、甲狀腺全切除術。其中甲狀腺葉切除術、甲狀腺次全切除術的創傷性、切除范圍較小，對患者正常甲狀腺組織的損傷輕，但存在切除不徹底的弊端，會因殘留病灶而引起復發[7]。同時頸部神經、血管、氣管解剖結構復雜，即使是進行甲狀腺次全切除術治療，也容易造成明顯的機械性損傷，引發術后并發癥。隨著醫學技術的不斷發展，甲狀腺全切除術開始廣泛應用于甲狀腺腫瘤的治療中。甲狀腺全切除術是指沿著甲狀腺被膜分離甲狀旁腺、喉返神經后，徹底切除甲狀腺組織，其有利于避免病灶切除不徹底而引起復發的問題，可降低二次手術率[8]。本研究結果顯示，研究組的治療總有效率高于參照組（P＜0.05）。這表明甲狀腺全切除術可提高甲狀腺癌患者的治療效果。究其原因為，甲狀腺全切除術可在避開甲狀旁腺與喉返神經的前提下，充分暴露甲狀腺病變區域，徹底清除病灶，減少腫瘤殘留；此外，甲狀腺全切除術可以應對雙側多發、遠處轉移的甲狀腺癌，保證廣泛多發甲狀腺癌原發病灶切除的徹底性，避免腫瘤殘留[9]。但甲狀腺全切除術切除范圍較大，可能會增加甲狀旁腺功能減退的風險，使患者體內物質的代謝緩慢，進而出現甲狀腺素異常（如甲狀旁腺激素水平的降低）。本研究結果顯示，在術后，研究組的血清血管內皮生長因子水平、甲狀腺球蛋白水平均低于參照組（P＜0.05），兩組的甲狀旁腺激素水平無顯著差異（P＞0.05）。這提示，甲狀腺全切除術在減少病灶殘留的情況下并不一定會導致患者甲狀旁腺激素水平的降低。究其原因為，在甲狀腺全切除術中，采用精細被膜解剖法切除甲狀腺病灶，緊貼腺體處理甲狀腺血管，盡可能保留甲狀旁腺血管，可最大程度減少甲狀旁腺功能低下的發生，避免引起甲狀旁腺功能減退，對保護甲狀旁腺功能有重要意義。但考慮到甲狀腺癌雙側多發的特點，部分病變組織廣泛分布，需全面結扎、離斷甲狀腺動脈主干，而甲狀腺下動脈及其與上動脈的吻合支是甲狀腺腫瘤的主要營養來源，也是甲狀旁腺的血供來源；對甲狀腺下動脈主干進行結扎，會阻斷甲狀旁腺的血液循環，若結扎操作不當，可導致血管痙攣，影響甲狀旁腺供血，使甲狀旁腺組織缺血壞死，故甲狀腺全切除術仍可導致甲狀旁腺激素水平的輕微降低[10]。有研究指出，甲狀腺全切除術會切斷甲狀腺血管，并切除側方甲狀腺腺葉，使甲狀腺內皮細胞分裂與癌細胞生長受到抑制，從而可預防腫瘤繼續生長，提高整體治療效果，使血清血管內皮生長因子水平、甲狀腺球蛋白水平顯著降低。本研究結果顯示，兩組的術后并發癥發生率無顯著差異（P＞0.05）。表明甲狀腺次全切除術、甲狀腺全切除術的安全性均較高。其中甲狀腺全切除術可在保證患者治療效果的前提下控制手術風險。這是因為在實施甲狀腺全切除術時會全面、深入了解局部結構，仔細分析喉返神經部位的結構，充分暴露喉返神經，操作過程中會注意避開喉返神經及甲狀旁腺血管，并緊貼著甲狀腺被膜切除病變腺體，從而可有效保護喉返神經和周圍正常組織，降低喉返神經受損的發生率。

綜上所述，采用甲狀腺全切除術治療甲狀腺癌的效果較好，可減少病灶殘留，且安全性較高。