高齡骨盆骨折后多臟器功能衰竭患者綜合救治一例

肖琦凡　張羽　郭丹　朱宇清

摘要：報道1例高齡跌倒后骨盆骨折危重癥患者的綜合救治經過，通過行多學科全面綜合管理，以全科醫學思維的角度強調心-身共同康復，實現家庭-醫院協同照護，恢復了高齡患者的功能狀態和生活質量。以此病例為出發點，總結全科醫學診治理念及策略，為臨床救治該類患者提供參考。

關鍵詞：老年；骨盆骨折；康復；全科醫學

中圖分類號： R493；R592；R683.3文獻標志碼： B文章編號：1000-503X（2023）02-0341-05

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15194

Comprehensive Treatment and Functional Rehabilitation After Pelvic Fracture in the Elderly With Multiple Organ Failure：Report of One Case

XIAO Qifan ZHANG Yu GUO Dan ZHU Yuqing

ABSTRACT：We reported the comprehensive treatment of an elderly critically ill patient with pelvic fracture.The functions and quality of life of the patient were recovered after collaborative nursing by both family and hospital according to the general practice principle of both mental and physical rehabilitation.We summarized the diagnosis and treatment strategies of this case，aiming to provide reference for the clinical treatment of such cases.

Key words：the elderly；pelvic fracture；rehabilitation；general practice

Acta Acad Med Sin，2023，45（2）：341-345

隨著人口老齡化，老年人跌倒所致骨折發生率呈逐年增加趨勢。盡管醫療水平不斷提高，老年人骨盆骨折后仍會出現明顯的功能下降，有高病死率、高并發癥發生率和高致殘率的三高特點。本文報道1例高齡跌倒后骨盆骨折危重癥患者的救治經過，總結全科醫學的診治理念及策略，以期為臨床救治該類患者提供參考。

臨床資料

患者男，90歲，2021年9月17日晚10點半被家屬發現摔倒在衛生間地板上，意識不清，無四肢抽搐、口周白沫，無惡心、嘔吐、發熱等。120送至我院急診，測血壓90/63 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率92 bpm，指脈氧飽和度98%（未吸氧）。床旁心電圖：可疑ST段壓低；血氣分析：pH 7.26，PCO2 24 mmHg，PO2 67 mmHg，堿剩余 14.5 mmol/L，乳酸10.9 mmol/L。給予補液、升壓、輸血漿等治療。頭頸胸腹盆腔CT：腰椎退行性變，L4～5椎間盤膨出，繼發椎管狹窄；L3右側橫突、L4～5雙側橫突骨折，骶骨多發骨折，右側恥骨下支骨折，腹膜后11.7 cm×9.3 cm大小血腫（圖1）。頭頸胸腹肺CT血管造影：動脈粥樣硬化（多發）。

入院情況 患者在檢查過程中血壓急劇下降，無法測出，緊急收入監護病房，予靜脈泵入間羥胺升壓，同時靜脈擴容、輸血。入院時患者昏迷，嚴重貧血貌，雙側瞳孔不等大，對光反射遲鈍，全身多處擦傷，雙肺未聞及明顯干濕啰音，腹部略膨隆，腹部未及明顯肌緊張，腸鳴音消失，骨盆擠壓試驗陽性，下肢未見活動，雙側病理征陰性，診斷“跌倒后意識障礙、骨盆骨折、腹膜后血腫、低血容量休克、冠狀動脈搭橋術后、心肌標志物升高、心功能不全、代謝性酸中毒”。

在10 d的重癥監護期間，失血性休克得以糾正，意識恢復，但先后出現應激性潰瘍、多重耐藥菌肺炎并Ⅰ型呼吸衰竭、嚴重譫妄，經予無創正壓通氣加壓加濕氧療及廣譜抗生素抗感染、質子泵抑制劑抑酸等治療，生命體征趨于穩定，于2021年9月27日轉入全科醫學科病房。入科后進行老年綜合評估：（1）一般情況：高齡，體重指數23.86 kg/m2。（2）日常生活能力評分：骨折前個人衛生、穿衣、散步、去衛生間等不需協助，可連續行走距離600 m以上；骨折后臥床，無法自行翻身、坐起。（3）認知能力評估：住院期間有睡眠倒錯，短期記憶差，長期記憶及場景記憶下降，間斷譫妄。（4）心境：悲觀，缺乏快樂感。（5）語言、聽力及視力：可表達想法，但為普通話與粵語交雜，醫務人員存在理解困難；聽力、視力正常。（6）疼痛評估：既往無慢性疼痛，骨折后疼痛評分7分。（7）壓瘡評估：目前無壓瘡，但長期臥床有形成壓瘡的風險。（8）醫源性管路：無深靜脈通路，有尿管、胃管。（9）授權委托人：患者女兒，要求積極搶救。（10）家庭情況：妻子、女兒均是高級知識分子，醫療費用可負擔，出院后可回家，并有家庭醫師與保姆照顧。（11）骨折后最擔心的問題：無法回到原有生活狀態和再次跌倒。（12）其他情況：多種慢性病共存，多重用藥，治療中存在沖突（下肢血栓與腹膜后血腫、消化道出血）。

基于上述評估結果制定診療方案：（1）心肺功能恢復及穩定循環：患者有冠狀動脈搭橋病史，評估當前心臟情況，心肌標志物明顯增高，不除外心肌缺血性損傷，心臟舒張功能不全、收縮功能尚正常，合理制定每日入液量，增加經口進食后減少靜脈輸液量；早期坐起及活動上肢，增加胸廓活動度，避免臥床后肺功能減退。（2）感染情況恢復：患者咳嗽、咳痰癥狀減輕，復查胸片示肺內斑片影吸收，考慮肺部感染已控制，逐漸停用抗生素。（3）消化功能評估及恢復：給予腸內營養液口服，患者出現腹瀉，為水樣便，每天10～20次，無黑便、便血，考慮為腸道功能紊亂，與長期不進食、前期應用廣譜抗生素時間較長有關。更換營養液種類（降低能量密度及纖維素含量，改為要素膳），補充多種益生菌，間斷服用鹽酸小檗堿（黃連素）、蒙脫石散，但效果均不佳。調整為禁食，服用腸道益生菌固體飲料、四磨湯，腹瀉癥狀逐漸緩解，從無麩質碳水化合物類（大米粥、小米粥）開始嘗試，逐步添加蛋白質，順利過渡至無麩質進食，未再出現腹瀉。（4）精神、意識情況：住院期間出現睡眠倒錯、譫妄、幻視、幻聽，偶有激越行為，先后給予阿普唑侖、酒石酸唑吡坦效果不佳，以全科心身醫學的角度出發，增加心理療護，并給予富馬酸喹硫平、勞拉西泮后睡眠及神志改善。（5）出凝血情況：下肢靜脈超聲示雙側肌間靜脈血栓，但合并腹膜后血腫、消化道出血，故未予抗凝治療，加強護理并密切觀察血栓情況。（6）骨折外傷情況：治療團隊中骨科醫師評估患者存在骨盆骨折，但無明顯移位，無手術、外固定指征，可早期坐起，鼓勵4～6周后自主活動下肢。 （7）疼痛管理：患者外傷后腰骶部、左髖部疼痛，初期給予氟比洛芬酯鎮痛，后因消化道出血風險，更換為丁丙諾啡貼劑，但貼敷期間出現嚴重腹脹、幻覺，故更換為對乙酰氨基酚緩釋片口服，效果較好。（8）肢體運動康復：根據傷后極早期康復理念，康復醫師制定個體化運動模式，加入作業治療［1］、有氧抗阻訓練、平衡訓練等。早期臥床時以雙上肢運動（圖2）為主，用彈力帶恢復上肢肌肉收縮力。可站起后加入臀橋（15個/組，3組，每日2次），扶桿站起（5個/組，3組，每日2次），在助行器下行走150 m（期間休息2次，每日2次），臥位功率自行車（阻力6，每日2次），輪椅下移動500 m（每日2次），物理因子治療（每日2次）：中頻電療，腰骶部處方消炎止痛，雙側股四頭肌功能性電刺激，低頻脈沖治療腰骶部和雙側腘窩。骨折后50 d評估患者平衡能力、關節活動度、肌力均接近傷前水平。

患者在摔傷后2個月可于看護下行走（圖3），出院前給予綜合指導，針對預防跌倒提供具體建議，包括居家環境調整：家具固定、有序擺放，調整坐便器高度；生活習慣調整：穿合適的防滑鞋，由坐位站起時需緩慢；訓練患者熟練使用助行器。出院時患者對回歸正常生活具備信心。患者現日常活動可自理，于家庭醫師及家屬的照護下堅持完成每日康復作業，并定期通過微信與本團隊進行交流，骨折半年后評估Barthel 指數［2］80分。

討論

隨著老齡化進展，跌倒后骨盆骨折的發生率逐漸升高。骨盆骨折后1年病死率達23%，傷后近期并發癥和遠期活動能力的喪失是1年內病死率的高危因素［3］。即便骨折前運動功能良好、傷后及時救治，大部分骨盆骨折的老年人仍出現活動能力下降和慢性疼痛［4］，致生活質量下降［5］。老年人骨盆骨折后常見并發癥包括肺部感染、肺栓塞、下肢靜脈血栓、譫妄、傷口感染、壓瘡和關節脫位等［6］。１年內死亡的首位原因是肺部感染，而肺部感染的高發與長期臥床、肌力減退等相關［7］。功能下降及社會失能可造成骨折后情緒問題的增加，包括創傷后應激障礙、抑郁、焦慮和藥物濫用［8］。因此，對骨盆骨折的老年患者，應進行多學科全面管理，以全科思維的角度強調心-身共同康復，恢復功能狀態和生活質量。

早期康復理念 指生物-心理-社會醫學模式，在全科醫學的整體觀念指導下，組成以內科、骨科、康復科構成的多學科合作單元，促進快速康復臨床路徑的開展［9］，為本例患者實施早期康復提供了前期基礎。不同于以往骨盆骨折后早期臥床、晚期負重的觀念，本團隊在新型康復模式指導下，從初期健康宣教、肌力主動訓練至根據患者傷前活動能力評估，個性化制定漸進性康復計劃。本例患者對生活質量的要求較高，采用高密度加強型物理治療、作業治療、有氧結合抗阻訓練等，使患者能盡早坐起及自主下地活動，有效預防了臥床后常見并發癥，加快功能恢復進程。

軀體-心理協同干預 人體是心理與生理的統一體，合理的心理干預可改善疾病預后［10］。老年患者對應激的反應能力下降［11］，骨折后因疼痛、功能喪失、對疾病的恐懼等，易出現情緒問題及神志改變［12］。骨折所致反應性精神障礙常表現為可逆的急性精神紊亂，包括意識、記憶、定向、精神運動行為及睡眠節律紊亂［13］。本例患者出現譫妄、晝夜節律倒錯，偶有幻視、幻聽、被害妄想等，并有拒絕治療、拔除輸液針等行為。我們給予理解及安慰，加強日間喚醒，睡前熄燈，盡早解除束縛，拔除胃管、尿管，加強家屬陪護，房間配置患者熟悉的物品，并讓懂粵語的康復師與患者交流，消除患者對環境的陌生感。此外避免苯二氮類藥物，加用富馬酸喹硫平減輕精神癥狀，勞拉西泮改善夜間睡眠及焦慮，經上述身心一致性治療后，患者精神癥狀明顯改善。

醫療技術的進步提高了骨盆骨折后的生存率，然而患者常面臨嚴重的心理和社會適應困難［10］。全科醫學具有獨特的身心整體觀［14］，可通過支持療法、環境控制、認知治療、行為矯正療法和家庭療法等［15］，結合必要的精神藥物治療，使患者的思維及行為方式歸于正常化，樹立信心、提高依從性［16］。

醫院-家庭協同照護模式 高齡患者骨折后的治療是長期的，為實現疾病的全程照顧，我們引入了醫院-家庭協同照護模式。家庭成員作為出院后的主要照顧者，對患者疾病康復至關重要［5］。研究表明，家庭照顧者同步教育可提高后續治療的依從性及效果［17］。本患者出院前制定了詳細的家庭康復計劃，出院后以微信群監督康復作業完成情況。將治療從病房延續到家庭，是一種連續、整合醫療資源的模式，相信在全科醫療一站式管理中將發揮巨大潛力。

老年骨質疏松癥的管理-治療時機的前移 骨質疏松癥為老年人群的高發疾病，我國 50歲以上人群骨質疏松癥患病率女性為20.7%，男性為14.4%［18］。骨質疏松癥缺乏特異性臨床表現，基層對其重視不足，往往在并發脆性骨折后才診斷，造成巨大的經濟和醫療負擔［19］。本患者既往未服用維生素D及鈣劑，入院后評估存在骨質疏松，加用碳酸鈣及骨化三醇，并監督患者長期服用，以增加骨密度、預防下次脆性骨折的發生。對老年骨質疏松患者應早發現、早診斷、早治療［20］，以減少骨質疏松后骨折致殘的風險［21］。

跌倒的發生與多種因素有關，本患者長期服用鎮靜藥物，而國內多項研究表明，長期服用鎮靜催眠藥的老年患者發生跌倒的危險性增高［22］，床旁和衛生間內是服藥后最易發生跌倒的場所［23］。由于服藥后自我防御能力下降，跌倒后損傷的嚴重程度增加［24］。然而老年人普遍對服用鎮靜催眠藥可能導致跌倒這一點缺乏認知，基于全科醫學的治未病角度，應當充分告知老年患者鎮靜藥物可能導致的跌倒風險，在未清醒狀態下避免下床。

對超高齡、多種基礎疾病、治療中存在矛盾的患者，治療具有極大挑戰。本病例以全科思維為基礎，體現身心結合的整體觀、多學科協作工作模式及家庭-醫院協同照顧模式。依靠單一學科難以進行全面多元化治療，需立足于全科醫學思維，方可為患者提供個體化、綜合性服務，體現全人照顧的思想，更好地發揮全科醫學在醫療體系中的作用。

參 考 文 獻

［1］Tseng MY，Liang J，Shyu YI，et al.Effects of interventions on trajectories of health-related quality of life among older patients with hip fracture：a prospective randomized controlled trial[J].BMC Musculoskelet Disord，2016，17：114.DOI：10.1186/s12891-016-0958-2.

［2］莫惠梅，肖丹丹，符蝶，等.Barthel指數評估在內科患者分級護理管理中的應用研究[J].中國醫學裝備，2020，17（9）：177-181.DOI：10.3969/J.ISSN.1672-8270.2020.09.041.

［3］Loggers S，Joosse P，Jan Ponsen K.Outcome of pubic rami fractures with or without concomitant involvement of the posterior ring in elderly patients[J].Eur J Trauma Emerg Surg，2019，45（6）：1021-1029.DOI：10.21614/chirurgia.112.5.524.

［4］Ueda Y，Inui T，Kurata Y，et al.Prolonged pain in patients with fragility fractures of the pelvis may be due to fracture progression[J].Eur J Trauma Emerg Surg，2021，47（2）：507-513.DOI：10.1007/s00068-019-01150-0.

［5］張建政，劉智，孫天勝.對老年脆性骨盆骨折治療問題的思考[J].中國骨與關節雜志，2020，9（9）：641-644.DOI：10.3969/j.issn.2095-252X.2020.09.001.

［6］李宇能.老年骨盆骨折治療的嚴峻挑戰[J].國際骨科學雜志，2018，39（4）：197-201.

［7］Tamaki Y，Nagamachi A，Inoue K，et al.Incidence and clinical features of sacral insufficiency fracture in the emergency department[J].Am J Emerg Med，2017，35（9）：1314-1316.DOI：10.1016/j.ajem.2017.03.037.

［8］Martin MP 3rd，Rojas D，Dean CS，et al.Psychological outcomes affect functional outcomes in patients with severe pelvic ring fractures[J].Injury，2021，52（10）：2750-2753.DOI：10.1016/j.injury.2020.02.071.

［9］王金輝，葛宇峰，郭險峰，等.加速康復外科理念下骨盆骨折的圍手術期康復措施：一項前瞻性隨機對照研究[J].中華創傷骨科雜志，2021，23（10）：850-855.DOI：10.3760/cma.j.cn115530-20210918-00418.

［10］Bell TM，Vetor AN，Zarzaur BL.Prevalence and treatment of depression and posttraumatic stress disorder among trauma patients with non-neurological injuries[J].J Trauma Acute Care Surg，2018，85（5）：999-1006.DOI：10.1097/TA.0000000000001992.

［11］廖玉麟，岳冀蓉，董碧蓉，等.老年住院患者發生譫妄的危險因素[J].中華老年醫學雜志，2020，39（12）：1386-1389.DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2020.12.004.

［12］樊鑫銘，畢鄭剛，付春江，等.老年髖部骨折患者的心理變化及創傷性應激障礙的問卷調查分析[J].中華外科雜志，2020，58（3）：209-212.DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2020.03.008.

［13］杜志山，孔祥昆，王富國.老年髖部骨折后反應性精神障礙的抗精神病治療與臨床分析[J].中外醫學研究，2016，14（10）：17-19.DOI：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.10.008.

［14］楊燕青，陶瑩，李達，等.心身醫學在全科實踐中的作用思考[J].中華全科醫學，2020，18（6）：998-1001.DOI：10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.001412.

［15］馮嫻，姚元龍，黃文博，等.全科醫生對軀體癥狀障礙的識別與處理[J].中華全科醫學，2022，20（3）：357-359.DOI：10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.002352.

［16］Thibaut F.The mind-body Cartesian dualism and psychiatry[J].Dialogues Clin Neurosci，2018，20（1）：3.DOI：10.31887/DCNS.2018.20.1/fthibaut.

［17］劉艷珍.照顧老年盆骨骨折患者的子女同步教育對患者術后康復的影響分析[J].國際醫藥衛生導報，2021，27（17）：2783-2786.DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-1245.2021.17.039.

［18］中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會.原發性骨質疏松癥診療指南（2017）[J].中國骨質疏松雜志，2019，25（3）：281-309.DOI：10.3969/j.issn.1006-7108.2019.03.001.

［19］費秀文，鄭嘉堂，孔玉俠，等.老年骨質疏松癥的全科診療思路[J].中國全科醫學，2019，22（18）：2262-2266.DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.421.

［20］劉菊香，劉靜.基層醫生應重視骨質疏松癥的防治[J].中華全科醫師雜志，2020，19（4）：290-292.DOI：10.3760/cma.j.cn114798-20200117-00057.

［21］鄭慧凌，張娜娜，高山，等.患者基層首診行為與醫療支付壓力的影響關系研究[J].中國醫院管理，2019，39（8）：20-22.

［22］藺建宇，張英，孫超，等.鎮靜催眠藥物致老年患者住院期間跌倒的原因分析及對策[J].中華老年醫學雜志，2017，36（6）：627-631.DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2017.06.006.

［23］李秀川.住院老年患者跌倒損傷相關因素分析[J].中國老年學雜志，2017，37（13）：3310-3312.DOI：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.13.087.

［24］李翠查，徐蕊，宋淑華.養老機構老年人跌倒現狀及影響因素分析[J].中國老年保健醫學，2022，20（1）：67-71.DOI：10.3969/j.issn.1672-2671.2022.01.021.

（收稿日期：2022-07-06）