新安醫學“固本培元”理論在骨關節炎臨證中的應用思考

程麗麗　尚雙雙　戈揚　湯忠富　徐昌萍　李明　黃傳兵

【摘 要】 新安醫學“固本培元”派歷史悠久、地域特色鮮明、學術成就突出，其主要的學術思想以溫養補虛為特色，顧護人體先后天本元為核心，這與骨關節炎以虛為本，風寒濕熱痰瘀為標的中醫學病機和軟骨基質代謝紊亂、慢性炎癥、軟骨細胞自噬等病理機制高度吻合。在新安醫學“固本培元”理論源流的基礎上，探索骨關節炎的應用基礎，以及在治療骨關節炎方面的應用，旨在為中醫藥防治骨關節炎提供理論基礎。

【關鍵詞】 骨關節炎；新安醫學；固本培元；治療

新安醫學是一支自北宋迄清，傳承800多年，起源于新安江流域、安徽徽州六縣一市的重要學派，具有鮮明的區域特色、明顯的流派特色、突出的學術成就，以及深遠的歷史影響［1］。固本培元派的序幕由新安醫家汪機拉開，是新安醫學眾多學術分支中極具特色的一支，其學術思想在各科疾病的臨床辨證論治中廣泛應用［2］，療效顯著，經久不衰，對我國中醫學的學術發展起到了重要的促進作用。

骨關節炎（osteoarthritis，OA）是一種慢性退行性疾病，臨床上較為常見，主要表現為關節疼痛、腫脹、僵硬、變形、活動受限。其病理特點是關節軟骨變性、損傷、骨質增生、滑膜炎等［3］，研究證明其發病機制與基因、細胞因子、基質金屬蛋白酶、軟骨細胞凋亡等密切相關［4］。流行病學調查顯示，中國OA疾病負擔水平高于美國和全球，年齡增長所致的OA疾病負擔愈發沉重［5］，因此，對OA的防治是減輕我國OA疾病負擔水平，改善患者生活質量的關鍵。中醫藥治療OA特色明顯，特別是基于新安醫學“固本培元”理論，治療上重視增強正氣，補益氣血，養肝益腎，舒筋強骨，健脾益胃，該理論思想與OA本虛標實的病機特點以及軟骨基質代謝紊亂、滑膜組織炎癥、軟骨細胞自噬等病理機制高度吻合。本文從新安醫學“固本培元”理論的發展源流梳理其與膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）的關系，并結合現代研究討論其在KOA中的應用情況，以期推動其在KOA中的應用與研究。

1 新安醫學“固本培元”理論與OA的理論溯源

1.1 新安醫學“固本培元”理論思想溯源 新安醫學固本培元思想源于《黃帝內經》“正氣存內，邪不可干”思想［6］，其形成有著明顯的社會及醫學背景。北宋時期，眾多醫家均以《太平惠民和劑局方》為據遣方用藥，但其所用藥物多為辛香、溫熱之品，易耗傷陰液。北宋末年，疾病蔓延，眾多醫家治療無效，因此，劉完素提出“六氣皆從火化”的觀點，提倡運用苦寒攻邪之品以解熱毒；后朱丹溪在此基礎上又提出“陽常有余，陰常不足”的觀點，強調應用寒涼滋陰藥以補陰，效果顯著。此后，醫界大多沿用不加以辨證，濫用苦寒滋陰降火之品，損傷元氣。因此，在該背景下，新安醫家汪機提出“營衛一氣說”“參芪雙補說”，此為固本培元立論之本。重用“參芪”以培元，他認為人參、黃芪不僅補陽，還可以補陰，體現了其“以氣為先”的氣血觀和“以陽為本”的陰陽觀［7］；孫一奎承襲汪機重視脾胃、調補元氣思想的同時，闡發“命門動氣說”“三焦相火說”，以命門動氣為元氣，認為三焦相火虛衰，蒸化失司，在上氣失攝納，在中水谷不腐，在下清濁不分，將“固本培元”理論的培補脾胃元氣之說擴展到三焦分治、溫補命門元氣等方面，側重于對人體下元的溫補，脾腎同治［8］，擴展和完善了固本培元治法，表達了固先后天之本的思想。“固本培元”思想總體以溫養補虛為特色，以顧護人體先后天本元為核心，臨證擅用人參、黃芪、白術或合附子、生姜、桂枝等，扶助人體正氣，增強人體內在抗病能力，以祛除病邪，恢復生理功能，進而治愈疾病。

1.2 “固本培元”治療KOA理論基礎 KOA總屬“痹證”范疇，又有“膝痹”“骨痹”“鶴膝風”等病名。以下從疾病發展的4個階段即未病防病、初期、久痹、頑痹具體闡述新安醫學“固本培元”與KOA的理論基礎。

1.2.1 增強正氣，調和營衛 “固本培元”理論在《黃帝內經》的基礎上認為，骨痹的發病根本是正氣虧虛，稟賦不足，外邪侵襲，正氣難以抵御外邪，因而發病。如《靈樞·刺節真邪》曰：“虛邪之中人也，……內搏于骨，則為骨痹。”汪機在其著述《醫學原理·痹門》中亦言：“痹癥雖因風寒濕三氣而成，未有不由正氣虧敗所致，始則客于筋脈皮肉筋骨，久則不已，入于臟則死矣。”該理論明確闡明正氣虧虛是發病之根本。若人體正氣充足，氣血營衛調和，則邪不可干；若氣血陰陽失衡，正氣虧虛不固，風寒濕等外邪侵襲則難以抵御，從而氣血痹阻于經脈，發于骨與關節，內舍臟腑，發為病［9］。因此，未病時應注意增強正氣，調和營衛，補益氣血，避風寒，暢情志，慎起居，則正氣存內，邪無從入。

1.2.2 補益氣血，疏通經絡 《醫林繩墨》曰：“大率痹由氣血虛弱，榮衛不能和通，致三氣乘于腠理之間。”氣血充足則濡養臟腑筋脈肌肉，使其功能正常，反之，氣血虛弱會加重骨痹的發展。新安固本培元派在治療上注重瀉實的同時，更注重于補虛。汪機在其著述《醫學原理·痹門》中載：“痹癥多由氣血虧敗，風寒濕等邪乘之……治宜補養氣血為本，疏理邪氣為標。”因此其明確闡明，正氣虧虛可發病，然正氣漸虛則可加重病情進展，即痹證初期應補養氣血，氣旺血充，則經絡通行有力，有利于祛除邪氣，從而標本兼治，防止疾病的進一步進展。

1.2.3 培補肝腎，舒筋壯骨 痹證日久，易累及肝腎，出現筋骨廢用、關節畸形等表現，《素問·逆調論篇》曰：“太陽氣衰，腎脂枯不長，……腎不生則髓不能滿，故寒甚至骨也，……病名曰骨痹。”中醫理論認為，肝主筋、腎主骨。肝腎功能的協調，是預防痹病發病和加重的關鍵因素。新安醫學著名醫家孫一奎重視溫補下元，喜用血肉有情之品，其認為痹初經絡氣血受邪，痹久則肝腎受累［10］。腎主骨，骨痹不已，復感外邪，內舍于腎，可發為腎痹。肝腎同源，肝藏血主筋，腎藏精主骨，肝腎漸耗，可見關節畸形、攣縮，甚則由“痹”轉“痿”發為痿病［11］，患者出現肢體痿軟、廢用，肌肉松弛，面色暗淡萎黃。對于久痹的治療，應立足肝腎筋骨為本，法當補益肝腎、強筋壯骨。

1.2.4 健脾和胃，祛瘀化痰 骨痹的治療多用苦寒辛燥之藥，久之易傷津。而脾胃是后天之本，是化生氣血津液的源泉。若脾胃損傷，易加重濕邪和痰瘀，加重痹證的進展，所以在治療的同時要兼顧脾胃［12］。清代林佩琴《類證治裁》曰：“諸痹……氣血凝澀，久而成痹……故在骨則重而不舉。”汪機認為，“諸病亦多生脾胃”，脾虛可化痰生濕，邪氣、痰濕則可閉塞經絡，從而加重痹證［13］。在痹病后期，臟腑皆虛，應健脾和胃，保障脾胃功能的健運，使氣血得以正常生化，則痰濕漸消而瘀血溫散，改善痹證的預后。

2 新安醫學“固本培元”理論在OA臨證中的應用

2.1 “固本培元”法治療OA用藥特點 未病階段，患者有元氣不足的表現，例如易疲倦、勞累、腰膝酸軟、畏寒怕冷等，此時若及時補益正氣，則可較大程度減少OA的發生。在眾多醫案中，汪機所用藥物多為人參、白術、當歸、甘草、黃芪［14］。若脾胃無傷，則水谷可入，營衛有所資，元氣有所助，病亦不生，邪亦可除矣。另一位固本培元派醫家羅周彥則把元氣不足分為先天元陰、后天元陰、先天元陽、后天元陽四類，分別創立基礎方，即補水益元湯、滋陰益元湯、益火復真湯、益元沖和湯，臨床根據患者的具體病情，辨證運用［15］。

初期階段，OA可表現為關節紅腫疼痛，僵硬，活動受限。固本培元派認為，補益氣血、疏通經絡在該階段尤為關鍵。黃育芳［16］發現，新安醫家在治療痹病時喜用益氣養血活血、健脾除濕通絡之藥，常用方劑為四君子湯、四物湯、補中益氣湯加減化裁而成。現代臨床中也得到運用，如唐君平［17］用養血止痛湯（黃芪、丹參、雞血藤等）與雙醋瑞因膠囊作為對照治療KOA，發現前者在緩解患者關節僵硬以及改善中醫證候等方面優于后者。

久痹階段，固本培元派倡治痹病，應加強補肝腎，使腎水歸其道，達陰陽平衡。臨床中有很多補肝腎治療OA的研究，如鐘曉輝等［18］用獨活寄生湯治療KOA療效顯著；鄧愛華等［19］自擬補肝益腎通痹方（骨碎補、熟地黃、桑寄生、獨活、牛膝等）治療KOA，發現關節隱痛、屈伸不利、關節酸困、勞累后加重等主要臨床癥狀及膝關節功能評分均明顯改善；本團隊自擬重骨顆粒（杜仲、牛膝、桑寄生、海螵蛸、千年健、鹿銜草等）治療KOA，療效顯著，可明顯改善患者的生活質量和功能評分等［20］。

頑痹階段，孫一奎主張“脾虛生痹”致病觀，倡導從脾胃出發，力主二陳，取其燥濕之功［21］。臨床新安醫家治療多取健脾益氣的黃芪、人參、白術、茯苓等為主。程杏軒臨證時不僅善于補脾氣，還崇尚養胃陰，臨床常用人參、白術、熟地黃等補氣養陰之藥［22］。程敬通也多注重顧護脾腎，但不拘泥于人參、白術等藥，或用補骨脂、吳茱萸補命門真陽；或用益智仁、龍眼肉健脾氣［23］。該理論在現代臨床上也不斷被運用，如黃旦等［24］從脾論治KOA，善用補脾胃之法，補氣養血，常用黃芪、黨參、白術、白扁豆、薏苡仁、山藥等補益氣血，補而不膩，臨床療效顯著。

2.2 “固本培元”法治療OA作用機制 OA關節紅腫疼痛、變形、僵硬、功能障礙等表現與軟骨基質代謝紊亂、慢性炎癥、軟骨細胞凋亡等病理變化密切相關。而“固本培元”方藥與KOA的病理機制高度契合，能有效防止疾病的發展。

2.2.1 調節軟骨基質代謝紊亂 既往研究表明，OA患者細胞外基質（ECM）在滑膜關節內退化，軟骨ECM主要成分為聚蛋白多糖，一系列基質金屬蛋白酶（MMPs），包括MMP-13、MMP-2/MT1-MMP和MMP-3，通過聚合酶和膠原的降解在OA軟骨破壞中起關鍵作用［25］。楊帆［26］研究發現，補腎通絡方能夠明顯降低MMPs在軟骨中的表達，降低關節軟骨基質的破壞，發揮保護關節軟骨的作用。

2.2.2 改善滑膜組織炎癥 白細胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子及MMPs可刺激KOA滑膜組織導致其病理表現的加劇，而滑膜組織炎癥反應的加重可促使其含量的進一步升高，兩者之間互為因果，形成惡性循環［27-28］。陳鵬等［29］研究發現，壯骨健膝方（骨碎補、杜仲、川牛膝、生地黃、獨活、雞血藤、秦艽、徐長卿）可顯著改善KOA滑膜組織炎癥模型兔膝關節滑膜組織炎癥細胞浸潤及纖維組織生成等病理表現，降低組織形態學評分，其機制可能與上調滑膜組織中滑膜細胞LXRs/核轉錄因子-κB通路LXR-α、N-CoR蛋白表達，從而下調P50、P65蛋白，進而減少下游炎癥因子含量有關。郭潔梅［30］研究發現，壯骨健膝方可改善巨噬細胞的炎癥狀態，體外試驗也發現可通過抑制KOA滑膜炎癥患者滑膜組織成纖維細胞增殖，減少炎癥因子的分泌，降低MMPs含量，減輕滑膜炎癥。

2.2.3 調節軟骨細胞自噬 軟骨細胞的穩態需要ECM、氧化防御機制和自噬，越來越多的研究證明，軟骨細胞自噬與關節軟骨退變嚴重程度密切相關［31］。陶帥等［32］發現，補腎活血方（懷牛膝、熟地黃、川續斷、當歸、獨活、白芍、甘草）可促進內源性miR-107的高表達，并通過靶基因TRAF3抑制AKT/mTOR信號通路，增加自噬小體的表達數量，提升自噬下游蛋白Beclin1、LC3-Ⅱ的表達，降低P62的表達，進而增強軟骨細胞的自噬反應。

３ 小 結

新安醫學“固本培元”理論是帶有地域特色的創新性治法理論，該理論總體以溫養補虛為特色，以顧護人體先后天本元為核心，后世廣泛應用于內、外、婦、兒各科，療效值得肯定。將該理論與OA相聯系，對當今OA的治療具有較好的借鑒與參考意義。從新安醫學固本培元學說溯源著手，探索新安固本培元派治療OA的理論基礎，尋找治療OA的理論依據，并結合現代醫學研究，進一步闡述其可能的機制，旨在減輕患者的痛苦，提供診療思路。今后針對新安醫籍還需更深入挖掘探討，為OA治療提供思路。

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收稿日期：2023-03-26；修回日期：2023-05-11