基于鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的手動作觀察訓(xùn)練聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)治療對腦卒中非流暢性失語癥的臨床療效觀察

謝翠鋒，李杰俊

（廣東省江門市新會區(qū)中醫(yī)院康復(fù)科，廣東江門 529100）

腦卒中是由于急性腦血管病引起的局限性或彌漫性腦功能障礙的一組疾病，而失語癥是腦卒中導(dǎo)致腦損傷常見的并發(fā)癥之一。 在中國有30%以上的腦卒中患者出現(xiàn)了語言障礙[1]。 失語癥是指腦神經(jīng)機(jī)能損傷而導(dǎo)致語言能力下降或損傷所產(chǎn)生的患者聽理解困難、言語障礙、復(fù)述困難、誦讀障礙和寫作困難，從而影響患者的日常生活交流[2]。有學(xué)者指出，腦卒中后認(rèn)知功能障礙與失語癥往往是共同出現(xiàn)的[3]。 語言是人類特有的一種能力， 也是人類認(rèn)知能力的體現(xiàn)。因此，語言能力與認(rèn)識功能之間是相互影響的，較高水平的認(rèn)識功能就預(yù)示著語言功能恢復(fù)的更好更快，而一般情況下病情嚴(yán)重的患者都存在著較重的認(rèn)知障礙，而嚴(yán)重的認(rèn)知失調(diào)往往與不良的功能結(jié)局直接相關(guān)[4]。因此，從認(rèn)知角度研究失語癥是一個相互關(guān)聯(lián)且不可分割的重要部分。 目前，在醫(yī)學(xué)上針對非流暢性失語癥的主要干預(yù)手段有言語-語言鍛煉、經(jīng)顱電刺激、針灸、代償手段、計算機(jī)輔助技術(shù)和綜合手段等[5]，而在認(rèn)知的訓(xùn)練方法上， 常將聽感知與定向性鍛煉、記憶練習(xí)、注意力鍛煉、語言動作運(yùn)用、認(rèn)知操作訓(xùn)練等方法應(yīng)用于其中，并分為注意力、記憶、計算、思考和認(rèn)知等五大部分開展綜合鍛煉。但整體治療延續(xù)性欠佳，整體康復(fù)效果欠佳。專家們認(rèn)為，在大腦中有一個名為鏡像神經(jīng)元的細(xì)胞在起作用，這些鏡像神經(jīng)元可以幫助我們在發(fā)現(xiàn)其他人做出同一個行為后，自己也可以作出同樣的行為。 Small 等[6]發(fā)現(xiàn)，鏡像神經(jīng)元關(guān)鍵腦區(qū)的位置剛好與重要的語言功能區(qū)對應(yīng)。在觀察其他同類動作后進(jìn)行同樣的表達(dá)活動后，可刺激相應(yīng)的鏡像神經(jīng)元，進(jìn)而使大腦皮質(zhì)活動重組，因之與重要的語言表達(dá)功能區(qū)相互重合，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)了語言表達(dá)活動支配區(qū)域機(jī)能的恢復(fù)[7]。 基于此，本研究選取2021 年4 月—2022 年12 月該院康復(fù)科收治的40 例腦卒中非流暢性失語癥患者為對象，探討手動作觀察訓(xùn)練聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)治療對非流暢性失語癥的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院康復(fù)科收治的40 例腦卒中非流暢性失語癥患者為研究對象， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各20 例。對照組：男12 例，女8 例；年齡45～75 歲，平均年齡（65.50±5.45） 歲； 病程3～16 d， 平均病程（10.50±2.51）d；疾病類型：腦出血6 例，腦梗死14 例。觀察組：男14 例，女6 例；年齡51～75 歲，平均年齡（65.58+6.40） 歲； 病程4～18 d， 平均病程（10.50±2.51）d；疾病類型：腦出血3 例，腦梗死17 例。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）新發(fā)腦梗死或腦出血患者，符合第4 次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查證實(shí)。 （2）為首次腦卒中患者。 （3）存在言語功能障礙，根據(jù)CRRCAE 評定為失語癥，依據(jù)會話言語的特征列為非流暢性失語癥患者。 （4）病情穩(wěn)定且神志清楚。（5）能積極配合康復(fù)治療。（6）患者對研究內(nèi)容知情同意，均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18 歲或＞75 歲。 （2）病情危重，意識不清。 （3）存在嚴(yán)重的心、肝、腎等器官疾病。（4）不能積極配合治療或中途退出者。

1.3 方法

對照組：采用常規(guī)語言康復(fù)訓(xùn)練。 （1）Schuell 刺激法：按照語言模式障礙和嚴(yán)重程度選擇課題，具體訓(xùn)練按輕度、中度、重度從聽理解、閱讀理解、口語、書寫四方面設(shè)計訓(xùn)練課題。 ①聽理解：如執(zhí)行是或非反應(yīng)；②閱讀理解：畫與文字匹配，情景畫、動作、句子等執(zhí)行簡單命令；閱讀報紙或者故事和短文。 ③口語訓(xùn)練：復(fù)述日常用詞、動詞、稱呼或者實(shí)物描述和日常生活話題的交談等。 ④書寫訓(xùn)練：聽寫日常用品單詞或短文或句子等。 （2）PACE 技術(shù)：是在訓(xùn)練中利用接近實(shí)用交流的對話結(jié)構(gòu)、信息在語言治療師和患者之間交互傳遞， 使患者盡量調(diào)動自己的殘存的語言能力。本方法不僅適用于口語，還可利用書面語、手勢語、圖畫等代償手段傳遞信息。（3）口顏面訓(xùn)練：示意患者呲牙、嘟唇、吹氣、鼓腮等。 （4）指導(dǎo)患者執(zhí)行指令：如睡覺、吃飯等用約定俗成的方式去做動作或者用言語表達(dá)等。以上根據(jù)患者的言語評估結(jié)果選擇以上的課題訓(xùn)練， 每天治療以上課題1 次，30 min/次，1 次/d，每周治療6 d，休息1 d，3周為1 個療程，共1 個療程。

觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上增加手動作觀察療法聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)治療。 （1）常規(guī)語言康復(fù)訓(xùn)練同對照組要求。（2）手動作觀察訓(xùn)練：囑患者放松坐在安靜的語言室，開啟已錄制好的40 個小視頻，視頻為日常生活動作視頻。有敲門、喝水、戴眼鏡、洗手、看書、刷牙、洗臉、打電話、用鍵盤打字、洗菜、拍掌等40 個小視頻；每個小視頻自動重復(fù)播放3 遍，讓患者第一遍觀察動作，第二遍可以復(fù)述動作名稱或模仿動作，然后播放下一個視頻，繼續(xù)重復(fù)以上步驟。 上述操作由有經(jīng)驗(yàn)的語言治療師完成。治療15 min/次，1 次/d，每周治療6 d，休息1 d，3 周為1 個療程，共1 個療程。 （3）認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練：①注意力訓(xùn)練如連連看游戲；②記憶力訓(xùn)練如背數(shù)字等； ③視覺空間訓(xùn)練如地點(diǎn)方位的辨別；④知覺失用或視覺失認(rèn)訓(xùn)練如辨別顏色和物體形狀等。以上根據(jù)患者的認(rèn)知情況選擇以上的課題訓(xùn)練，上述操作由有經(jīng)驗(yàn)的語言治療師完成。 15 min/次，1次/d，每周治療6 d，休息1 d，3 周為1 個療程，共1個療程。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效：應(yīng)用波士頓診斷性失語癥檢查法（BDAE）實(shí)施療效判定，治療后失語癥分級改善超過或等于2 級，則為明顯好轉(zhuǎn)；治療后失語癥分級改善為1 級，則為好轉(zhuǎn)；治療后失語癥分級未改善甚至惡化，則為無效；治療總有效率=（明顯好轉(zhuǎn)+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%[8]。

（2）語言功能：應(yīng)用漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查（CRRCAE）進(jìn)行檢查，共包括理解、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀、抄寫、描寫、聽寫及計算9 個項(xiàng)目，以1～6 分進(jìn)行評價，6 分或5 分為正確答案，其余為錯誤答案[8]。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n淵%冤]

2.2 兩組語言功能比較

治療前，兩組CRRCAE 各亞項(xiàng)正確答案率相比，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組聽理解、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀、抄寫、描寫、聽寫及計算正確答案率均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組CRRCAE 各亞項(xiàng)正確答案率比較[淵±s冤袁%]

表2 兩組CRRCAE 各亞項(xiàng)正確答案率比較[淵±s冤袁%]

注：與同組治療前比較,*P＜0.05；與對照組比較,aP＜0.05

組別聽理解治療前 治療后復(fù)述治療前 治療后說治療前 治療后出聲讀治療前 治療后對照組（n=20）觀察組（n=20）t 值P 值43.12±12.3 44.54±11.5 0.036 0.899 46.46±12.34*58.98±11.50*a 5.877 0.000 22.48±7.89 28.54±8.34 0.043 0.975 40.89±10.56*47.89±8.34*a 3.581 0.002 21.43±6.11 21.50±6.67 0.060 0.991 32.78±6.11*45.67±13.78*a 6.233 0.000 29.75±9.89 29.78±10.1 0.0896 0.934 40.53±9.89*41.72±8.89*a 4.556 0.000組別對照組（n=20）觀察組（n=20）t 值P 值閱讀治療前 治療后抄寫治療前 治療后描寫治療前 治療后聽寫治療前 治療后計算治療前 治療后40.34±12.32 40.77±12.86 0.021 0.994 48.34±9.11*53.77±10.8*a 4.988 0.002 16.67±5.21 21.33±3.98 0.054 0.978 21.51±4.21*34.56±8.98*a 9.991 0.000 11.34±3.32 12.33±4.35 0.034 0.879 13.34±3.32*17.83±4.35*a 9.164 0.000 10.24±2.58 10.88±3.55 0.079 0.975 10.90±3.58*23.44±4.55*a 12.766 0.000 20.33±4.58 20.78±4.81 0.016 0.988 20.88±3.58*43.11±7.81*a 13.334 0.000

3 討 論

腦卒中后失語癥是一種表現(xiàn)為聽、說、讀、寫等方面的多模態(tài)障礙，其中，非流暢性失語是失語癥常見的表現(xiàn)之一，其特點(diǎn)是自發(fā)談話時詞匯量少、說話費(fèi)力、語調(diào)不良、缺乏語法等[9]。目前，對于失語癥的主要判斷手段有BDAE、西方失語成套測試（WAB）、日本標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查（SLTA）等，而我國CRRCAE 標(biāo)準(zhǔn)則是以SLTA 規(guī)范為基礎(chǔ)， 并根據(jù)漢語的傳統(tǒng)語言習(xí)慣進(jìn)行編寫，其檢測時間與檢測難易度適當(dāng)，并且按對答率能夠記錄初期、中期和末期的評價曲線，從而能夠更方便地評估其治療效果[10]。 另外，通過大量的臨床試驗(yàn)也證實(shí)了CRRCEA 具有良好的準(zhǔn)確度和敏感性，并證實(shí)了其總分可以被較好的理解其失語嚴(yán)重程度[11]。 因此，本研究采用了CRRCAE 作為主要的評價指標(biāo)。

鏡像神經(jīng)元，是指通過觀察別人所做動作和自己在執(zhí)行該動作時產(chǎn)生相似放電現(xiàn)象的神經(jīng)元，其主要位于雙側(cè)額下回體后部、前運(yùn)動皮質(zhì)的腹側(cè)、頂下小葉（緣上回、角回）等位置，與人類最主要的語言功能區(qū)重疊，這在腦損傷患者中已得到了證實(shí)[12]。 非流暢性失語癥患者一般對動作的理解與認(rèn)識上都存在著問題， 也就是由于鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)功能障礙的癥狀[13]。據(jù)此可推斷，當(dāng)采用了針對鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)中的雙手動作進(jìn)行練習(xí)，或反復(fù)多次地對與其進(jìn)行同樣的動作后，仍會反復(fù)刺激同樣的神經(jīng)元區(qū)域，因此，也對非流利性失語癥的患者起到了一定的影響。 崔錦娜等[14]、黃曉煌等[15]、徐麗等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，基于鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的雙手動作觀察練習(xí)，對急性腦卒中患者以及非流利性失語癥患者產(chǎn)生的影響，結(jié)果明顯優(yōu)于常規(guī)的言語康復(fù)訓(xùn)練治療。 因此，以上研究結(jié)果給我們提供了新的治療思路。

腦卒中后認(rèn)知功能障礙是危害性和預(yù)后較差的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，表現(xiàn)為專注方面、短時和長時記憶、思維想象和空間定向等多個板塊的損害，造成患者日常生活和交流能力下降。 研究顯示，語言和認(rèn)知功能在局部前額葉回路中是互相交織且聯(lián)系的，前額葉區(qū)域的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)均控制著言語輸出、空間視覺和運(yùn)動工作記憶的加工過程[16]。而語言功能和認(rèn)知功能有著共同的功能解剖區(qū)（語言區(qū)位于左額葉和顳葉，認(rèn)知區(qū)位于額葉、顳葉、頂葉、基底節(jié)和丘腦區(qū)）[17]。所以猜測認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是對言語訓(xùn)練疊加的協(xié)同作用，一致做出對產(chǎn)生非流暢性失語癥的病灶部位進(jìn)行有效的刺激。 根據(jù)當(dāng)前資料，卒中后失語癥患者發(fā)生意識功能障礙的概率已超過了百分之八十四，所以對非流暢性失語癥患者開展意識能力的培養(yǎng)十分必要且是直接的[18]。

基于鏡像神經(jīng)元理論，在本試驗(yàn)中，設(shè)計有近四十個與日常生活密切相關(guān)的物體視頻資料。運(yùn)用對觀察組視頻中的雙手動作進(jìn)行訓(xùn)練， 在訓(xùn)練中通過觀察、模仿動作以及運(yùn)動后再學(xué)習(xí)激活了腦中的鏡像神經(jīng)元，其所激活的大腦區(qū)域發(fā)生了可塑性改變和功能重組，亦相應(yīng)激活了語言功能區(qū)，進(jìn)而促使非流暢性失語癥功能的好轉(zhuǎn)[19]。 在本研究中，筆者對觀察組也加入認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練。 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組經(jīng)過認(rèn)知康復(fù)治療和手動作觀察訓(xùn)練后，較治療前有明顯的好轉(zhuǎn)，患者在聽、說、讀、寫等方面的表現(xiàn)均有了較大的提高，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這表明手部運(yùn)動方法與認(rèn)知語言康復(fù)訓(xùn)練的協(xié)同效果，已經(jīng)大大超過了傳統(tǒng)的言語康復(fù)訓(xùn)練方法。

綜上所述，雙手動作觀察訓(xùn)練以及聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)治療，可有效提升腦卒中后對非流暢性失語癥的恢復(fù)效果。而且，手動作觀察訓(xùn)練操作過程容易、無嚴(yán)重副作用，患者治療配合度高等優(yōu)點(diǎn)，值得在腦卒中患者中大量推廣和應(yīng)用，從而可減輕患者本身及其家庭和心理的負(fù)擔(dān)。