伴有Ⅱ型呼吸衰竭的COPD患者拔管后續貫經鼻高流量氧療較無創通氣療效研究

陳小娟 林轉娣 梁結柱 王婷

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）屬于慢性氣道炎性疾病，主要特征為持續氣流受限，這一疾病容易因氣候變化以及呼吸道感染等原因影響而導致急性加重，進而引發嚴重并發癥，Ⅱ型呼吸衰竭就是其中之一，需要及時進行有效治療，否則將會危及生命安全[1]。對伴有Ⅱ型呼吸衰竭的COPD 患者來說，除常規藥物治療外，還需要實施無創呼吸支持，延緩病情發展，使預后得到改善。臨床中，無創正壓通氣作為這一疾病的常用治療方式，能夠使呼吸困難得到改善，但也容易出現并發癥，影響患者耐受性[2]。經鼻高流量氧療是兒童呼吸衰竭治療的首選方式，近些年在成年人拔管后應用也取得良好效果，但在伴有Ⅱ型呼吸衰竭的COPD 患者中的應用報道較少[3]。本研究選取2020 年1 月—2023 年3 月廣州市番禺區中心醫院收治的200 例伴有Ⅱ型呼吸衰竭的COPD 患者作為研究對象，分析在患者拔管后續貫經鼻高流量氧療較無創通氣的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2023 年3 月廣州市番禺區中心醫院收治的200 例伴有Ⅱ型呼吸衰竭的COPD 患者，按照隨機數字表法分組研究，每組100 例。無創通氣組男性68 例，女性32 例；年齡46 ～94 歲，平均（76.50±9.96）歲；經鼻高流量氧療組男性73 例，女性27 例，年齡45 ～95 歲，平均（76.20±10.1）歲。兩組資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準。倫理標準符合《世界醫學會赫爾辛基宣言》。

納入標準：（1）經臨床檢查確診為COPD，住院期間至少一次出現動脈血氣分析中二氧化碳分壓在60 mmHg 以上的情況。（2）在ICU 接受有創通氣治療及氣管插管治療。（3）經治療病情穩定符合拔管標準，影像學檢查肺部情況好轉，且通過自主呼吸試驗，神經清醒，全身狀況及排痰狀況好轉，2 名及以上高級職稱醫護人員綜合評定認可拔管。（4）患者及其家屬均知情且同意參與本研究。

排除標準：（1）意識模糊，格拉斯哥昏迷（Glasgow coma scale，GCS）評分在12 分以下。（2）神經、消化及免疫系統疾病，影響研究結果。（3）合并無創通氣禁忌證，如意識障礙、面部畸形等。（4）家屬放棄治療，或拒絕簽署知情同意書。

1.2 方法

無創通氣組在拔管后續貫無創通氣，選用Drager 無創呼吸機（德國德爾格Drager，型號：PSS 500），調整呼吸機模式為S/T，初始參數設置：呼吸頻率設置為10 ～16 次/min，呼氣相氣道正壓設置為0 ～5 mmH2O，吸氣相氣道正壓設置為5 ～15 mmH2O，氧濃度設置為25%～50%，同時結合患者通氣狀況對相關參數進行調節，通氣期間禁用鎮靜劑以提高患者耐受性，待血氧飽和度達到92%以上，且維持24 h 后，可調整為常規通氣模式。

經鼻高流量氧療組在拔管后續貫經鼻高流量氧療，選用經鼻高流量氧療儀（江西日瑞醫療設備有限公司，型號：VUN-001），并配合使用特定鼻導管實施高流量氧療，初始溫度控制在37℃，氧流量設置為40 L/min，氧氣濃度設置為35%，之后結合患者實際情況對各項參數進行調整，待血氧飽和度達到92%以上，且維持24 h 后，可調整為常規氧療模式。

1.3 觀察指標

（1）記錄兩組患者48 h 內再插管率，若出現以下情況需要48 h 內再插管：①低氧狀態持續2 h 無法得到糾正。②動脈血二氧化碳分壓呈進行性上升狀態。③氣道分泌物增加，無法有效排痰。④焦慮或意識障礙。⑤心搏驟停或呼吸驟停。⑥病情變化需要緊急全麻手術。

（2）對兩組拔管前后血氣分析指標進行測定，血氣分析指標包括氧合指數、動脈血二氧化碳分壓，通過全自動血氣分析儀進行測定。

（3）記錄兩組拔管后誤吸發生率、譫妄發生率、ICU停留時間及28 d 死亡例數。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟進行數據分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組48 h 內再插管率比較

經鼻高流量氧療組6 例患者48 h 內再插管，再插管率為6.0%，無創通氣組8 例患者48 h 內再插管，再插管率為8.0%，經鼻高流量氧療組與無創通氣組再插管率比較，差異無統計學意義（χ2＝0.307，P＝0.579）。

2.2 兩組血氣分析指標比較

無創通氣組拔管后12、24、72 h 氧合指數較拔管前有所下降，12、24 h 與拔管前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；72 h 與拔管前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。經鼻高流量氧療組拔管后12、24、72 h 氧合指數較拔管前有所下降，且與拔管前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組拔管后12、24、72 h 二氧化碳分壓較拔管前稍升高，但組內比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組拔管后各指標組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1、表2。

表1 經鼻高流量氧療組與無創通氣組各時間段氧合指數比較（mmHg，±s）

表1 經鼻高流量氧療組與無創通氣組各時間段氧合指數比較（mmHg，±s）

注：與拔管前比較，aP ＜0.05。無創通氣組：拔管后12 h 與拔管前比較，t ＝2.580，P ＝0.010；拔管后24 h 與拔管前比較，t ＝3.952，P ＜0.001；拔管后72 h 與拔管前比較，t ＝0.186，P ＝0.237。經鼻高流量氧療組：無創通氣組拔管后12 h 與拔管前比較，t ＝2.397，P ＝0.017；拔管后24 h 與拔管前比較，t ＝5.895，P ＜0.001；拔管后72 h 與拔管前比較，t ＝2.774，P ＝0.006。

組別 拔管前 拔管后12 h 拔管后24 h 拔管后72 h無創通氣組（n ＝100） 279.05±58.48 257.85±57.71a 241.94±73.47a 266.89±84.22經鼻高流量氧療組（n ＝100） 294.81±64.79 272.83±64.88a 232.86±82.72a 266.54±78.64a t 值 1.805 1.725 0.820 0.030 P 值 0.073 0.086 0.412 0.975

表2 經鼻高流量氧療組與無創通氣組各時間段動脈血二氧化碳分壓比較（mmHg，±s）

表2 經鼻高流量氧療組與無創通氣組各時間段動脈血二氧化碳分壓比較（mmHg，±s）

注：無創通氣組：拔管后12 h 與拔管前比較，t ＝1.334，P ＝0.183；拔管后24 h 與拔管前拔管后，t ＝0.751，P ＝0.453；拔管后72 h 與拔管前拔管后，t ＝0.456，P ＝0.648。經鼻高流量氧療組：拔管后12 h 與拔管前拔管后，t ＝1.151，P ＝0.251；拔管后24 h 與拔管前拔管后，t ＝0.827，P ＝0.409；拔管后72 h 與拔管前拔管后，t ＝0.280，P ＝0.779。

組別 拔管前 拔管后12 h 拔管后24 h 拔管后72 h無創通氣組（n ＝100） 53.06±7.39 54.72±10.01 54.13±12.18 53.69±11.67經鼻高流量氧療組（n ＝100） 51.76±7.79 53.03±7.81 52.97±12.38 52.19±13.18 t 值 1.210 1.331 0.667 0.852 P 值 0.227 0.184 0.505 0.395

2.3 兩組并發癥、ICU 停留時間及28 d 死亡情況比較

經鼻高流量氧療組拔管后誤吸發生率、譫妄發生率低于無創通氣組，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組ICU停留時間及28 d死亡率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 經鼻高流量氧療組與無創通氣組并發癥、ICU 停留時間及28 d 死亡情況比較

3 討論

COPD 急性加重期通常會伴隨Ⅱ型呼吸衰竭。據相關研究指出，無創正壓通氣可以使呼吸性酸中毒得到糾正，同時對高碳酸血癥有糾正作用，使氣管插管率降低，可以作為當前伴有Ⅱ型呼吸衰竭的COPD 患者的一線治療方案[4]。但在無創呼吸機治療過程中，也容易導致不良影響，如顏面部壓傷，限制患者日常活動，對患者正常進食產生影響，甚至一些患者無法耐受而中斷或拒絕治療，另外呼吸機操作煩瑣，價格高，因此應用受限[5-6]。經鼻高流量氧療作為一種新型呼吸支持模式，在臨床中應用廣泛，其利用鼻導管給氧，可以減少對患者日常生活的影響，利于患者正常交流、飲食，方便咳痰等操作，而且操作簡單、價格較低，可以提高患者的耐受性，患者接受度比較高[7]。

本研究結果顯示，經鼻高流量氧療患者誤吸和譫妄發生率明顯低于無創通氣患者，可見經鼻高流量氧療的應用可以有效預防并發癥的發生。這主要是因為在經鼻高流量氧療中，可以通過特制鼻塞實施氧療，不需要接觸面部皮膚，可以有效避免皮膚損傷，同時也可以避免患者因此產生幽閉恐懼的心理，減少皮損發生率，對誤吸和譫妄有預防作用[8]。無創通氣需要通過呼吸面罩通氣，為保證潮氣量，還需要對顏面部施加一定壓力作用，所以容易導致面部壓瘡，還容易讓患者出現幽閉恐懼的心理，使誤吸、譫妄發生率提高，同時正壓通氣過程中容易導致胃腸脹氣，使患者吞咽功能受到影響，影響患者耐受程度[9]。經鼻高流量氧療具備獨特生理學效應，與呼吸生理通氣相符合，同時通過設備設置的流速可以與自主吸氣流速相當，使患者自主呼吸流速需求得到充分滿足，不管如何改變吸氣方式，均可以保證吸氧濃度的穩定性，使患者呼吸困難得到有效改善。另外經鼻高流量氧療可以為患者提供高流量氣體，沖刷鼻咽部解剖無效腔，對肺部氣體交換有利，避免呼出氣體再次進入，可以將二氧化碳清除，避免胃腸脹氣，患者配合度更高[10]。經鼻高流量氧療由空氧混合器、熱循環裝置、加濕器等組成，流速與自主吸氣流速相當，經鼻導管傳輸氧氣，可以確保氣體充足，使自主呼吸流速需求得到充分滿足。相比于無創通氣，經鼻高流量氧療可以對空氣及氧氣進行加濕加溫處理，通過對混合氣體的處理提高患者舒適度，以濕化氣道，促進痰液排出，同時經鼻導管吸氧的方式可以有效避免面罩造成的面部壓傷問題，使患者依從性提高，改善患者焦慮癥狀[11]。

本研究結果顯示，無創通氣組和經鼻高流量氧療組在48 h 內再插管率上比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組在拔管后12、24、72 h 氧合指數及二氧化碳分壓上比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩種通氣模式在ICU 停留時間以及28 d 死亡率上比較差異無統計學意義（P＞0.05）。由此可見經鼻高流量氧療可以取得與無創通氣相當的效果。經鼻高流量氧療可以為氣道持續提供精準的加溫濕化干預，使氣道黏膜纖毛功能維持正常狀態，對痰液有稀釋作用，加速氣道分泌物排除，不僅可以節省體力，還可以經過有效咳痰后使氣道阻力降低。在氧療期間，經鼻高流量氧療可以在氣道及鼻咽部對氣體阻力形成氣道正壓，抵抗內源性呼氣末正壓，使呼吸阻力降低，呼吸肌疲勞得到改善，改善呼吸受限，減少呼吸運動做功[12]。另外通過沖刷鼻咽部結構無效腔，有利于肺部氣體交換，避免呼出氣體再次吸入，使二氧化碳得到有效清除，對氧和有積極改善作用，有利于患者康復。

綜上所述，對伴有Ⅱ型呼吸衰竭的COPD 患者來說，拔管后續貫經鼻高流量氧療、無創通氣均可以取得良好效果，改善血氣分析，相比于無創通氣，經鼻高流量氧療可以有效避免拔管后誤吸和譫妄發生，此文的研究結果為伴有Ⅱ型呼吸衰竭的COPD 治療的后期標準制定提供了借鑒內容，臨床價值更為顯著。