腫瘤患者術中自體血回輸的研究進展

謝衛華 王東紅

【摘要】近年來，術中自體血回輸技術已逐漸成熟，廣泛應用于心臟、肝臟、骨科、創傷等大型手術，取得了良好的效果。關于惡性腫瘤患者能否使用術中自體血液，目前仍存在許多爭議。本文就近年來關于腫瘤患者術中自體血回輸的研究進展做一續述。

【關鍵詞】腫瘤患者；術中自體血回輸；臨床應用；研究進展

基金項目：甘肅省科技計劃項目《腫瘤患者術中自體血回輸的多中心研究》（21JR1RA055）

Research progress of intraoperative autotransfusion in tumor patients

XIE Weihua， WANG Donghong

Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou， Gansu 730050， China

【Abstract】In recent years，the intraoperative autotransfusion technology has gradually matured，and has been widely used in large operations such as heart，liver，orthopedics and trauma，and has achieved good results.There are still many disputes about whether patients with malignant tumors can use intraoperative autologous blood.This article will continue to review the research progress of intraoperative autotransfusion in tumor patients in recent years.

【Key Words】Tumor patients； Intraoperative autotransfusion； Clinical application； Research progress

近年來，癌癥的發病率逐年上升，采用外科手術治療的腫瘤患者數量也呈現增多的趨勢。研究表明，醫院輸血需求在腫瘤手術中占很大比例，尤其是脊柱腫瘤手術，為了獲得理想的腫瘤切除效果，骨腫瘤手術需要有目的地暴露和破壞更廣泛的解剖區域，因此增加出血的機會。據報道，骨腫瘤患者的手術出血量為1000～4000mL，平均超過3500mL。異體輸血可引起免疫抑制，不利于腫瘤患者的康復。自體輸血技術已逐漸成熟，廣泛應用于心臟、肝臟、骨科、創傷等大型手術中，取得了良好的效果，關于惡性腫瘤患者術中自體血的回輸，目前仍存在許多爭議[1]。自體血回輸即以自身的血，在手術中使用，其優勢是自體血無排異反應，也無感染傳染病疾病的風險，近年來，自體血回輸已成為術中出血量大的手術的重要備案。有關研究認為，白細胞過濾器可以過濾出活的腫瘤細胞，在含有腫瘤細胞的血液中，55%～76%的腫瘤細胞在過濾后可以被過濾掉，而未過濾的腫瘤細胞也有形態學損傷變化。此外，由于倫理學的局限性以及缺乏大樣本和多中心研究，惡性腫瘤患者能否安全使用回收的自體輸血的結論仍然是保守的。本次研究經過翻閱相關文獻，目的為惡性腫瘤患者自體輸血提供可靠依據。隨著科學技術的不斷進步，近年來，腫瘤患者自體血回輸相關研究取得了突破性進展，故有必要將最新文獻加以歸納梳理，為臨床工作提供理論依據。

1 輸血相關風險

常規輸血相關風險可從兩方面進行探討，首先是，傳染傳染病的風險，如乙肝等，還包括一些其他經血液傳播疾病；其次是，患者輸入他人的血液，可能出現發熱、過敏等不良反應。非傳染性風險的概率高于傳染性風險，死亡率也較高。

2 自體血回輸探討

2.1 自體血回輸定義

自體血回輸（Autologous blood transfusion，ABT）是指采集患者自身血液或血液成分，在手術前經處理、儲存并于手術中使用，能夠滿足手術中的輸血需求，避免血容量不足。根據收集方法的不同，ABT分為儲存型、稀釋型和回收型。術中自體血回收（Intraoperative Cell Salvage，ICS）是收集手術部位或體腔內積聚的血液，清洗并離心，然后輸注給患者。其主要用于外科手術，是目前最常用的ABT技術。隨著外科技術的發展，臨床上普遍開展了難度大、復雜的手術，同種異體血庫的庫存已不能滿足日益增長的臨床需求。

2.2 自體血回輸優勢

與異體儲存輸血相比，ABT的臨床優勢更為明顯，其不僅可以提供大量即時常溫自體血，還能夠杜絕異體輸血產生的排異反應及過敏反應，尤其是在當前血站血液緊缺的情況下，確保手術的按期開展。輸入的血液來自個人還具有較高的經濟價值，不需要從血站調配，且不需要進行過多步驟的處理。研究表明[2]，ABT可以降低術后免疫抑制的風險，降低異體輸血和術后免疫抑制的發生率，改善患者的預后。自體血的血細胞變形能力和三磷酸腺苷含量明顯高于儲存血，儲存血具有更好的攜氧能力，避免了代謝性酸中毒和高鉀血癥等并發癥發生。對于特殊血型Rh陰性患者提供了重要保障。

2.3 自體血回輸適應癥與禁忌癥

2.3.1 適應癥 根據國家臨床指南中心（NCGC）的要求，ABT的適應癥包括：（1）對估計出血量>20%的患者進行手術；（2）難以獲得交叉匹配的特殊患者；（3）拒絕異體輸血但可以接受ABT的宗教人士；（4）平均輸血量>1U的手術或輸血率>10%的手術類型。盡管對出血量有嚴格的要求，但在實際工作中，大多數臨床醫生在成人手術中估計出血量>400mL時使用自體血液回輸制劑。

2.3.2 禁忌癥 （1）受污染的培養皿液體盡可能不重新注入；（2）體內積血時間>6h和開放性創傷時間>4h；（3）應謹慎使用膠原蛋白抗斑塊物質，這可能導致血栓形成和死亡；（4）有膿毒癥和菌血癥者；（5）腎功能不全患者慎用。

3 腫瘤患者術中自體血回輸的應用

術中紅細胞回收指在手術前將出血血液和（或）手術期間出血經抗凝、離心、過濾等手段處理后進行回收，然后再回輸給患者的一種血液的應用方式。血液回收必須采用合格的設備，回收處理的血必須達到一定的質量標準。洗滌法回收血中紅細胞濃度較高（HCT>50%），能夠洗滌組織碎片、游離血紅蛋白、激活凝血因子、脂肪細胞及抗凝劑等，獲得的回收血質量更高。目前，ICS應用于腫瘤手術中仍未得到廣泛認可，有部分學者認為腫瘤細胞分布于血液中，而目前仍無技術可保障完全清除血液中的癌細胞，可能導致癌細胞的擴散，進而增加腫瘤復發和轉移的風險。但隨著ICS技術和白細胞濾器 （Leukocyte depletion filter，LDF）應用與發展，近年來的研究表明ICS技術在癌癥患者手術中應用能夠避免癌細胞的擴散。

4 自體血在腫瘤患者手術中應用的現狀

隨著ICS技術和LDF的發展，更多臨床證據表明ICS可應用于惡性腫瘤手術中。原衛生部制定的《臨床輸血技術規范》指出，對于Rh（D）陰性、稀有血型患者，建議應用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。臨床實踐證明，ABT是一種有效的輸血方式， 能夠在義務獻血量不能滿足手術需要的情況下確保手術的進行，具有更高的適應性，有效降低對血站的依賴。目前，許多研究已經證實ICS在大多數惡性腫瘤中的安全性，但大多數是回顧性研究[3]。ICS在個別惡性腫瘤手術的應用尚無報道，因而其安全性還有待進一步研究。但相信隨著LDF和回收血液輻照技術的應用，其安全性可逐步提升。開展大樣本前瞻性隨機對照研究，可以更好地為ICS在腫瘤外科的應用提供臨床依據[4]。

5 自體血回輸對機體影響

5.1 對紅細胞功能的影響

在血液處理方面，目前應用的細胞處理器均能有效清潔多余的蛋白質和鉀離子，并將血液濃縮。經細胞處理器清洗后紅細胞總質量會減少，這可能是由于恢復過程中完全紅細胞丟失，負壓抽吸過程中紅細胞有一定程度的溶解所致。在紅細胞功能方面，自體血恢復后的紅細胞壽命和紅細胞活力與正常紅細胞相比無顯著差異，但離心處理后的紅細胞變形性會呈現下降的情況，這是由于離心過程中機械應力使細胞膜粘彈性下降。

5.2 對凝血功能的影響

回收的ABT經過濾、洗滌、離心后，獲得純濃縮紅細胞，在整個過程中會損失大量血漿蛋白、凝血因子和血小板，回收過程中應用肝素抗凝。從理論上講，身體在再融合后可以恢復，可能會出現凝血功能紊亂。但是研究發現，體內只有30%的凝血因子能維持機體正常的凝血功能。回輸血液量的差異也會對機體產生不同的作用，如在<800mL時，對凝血功能基本無影響，這可能是神經體液調節能在失血量小的情況下可快速補充血漿量。但隨著失血量和自體血回輸量的增加，凝血功能會受到極大的影響，進而對血栓風險產生影響[5]。

5.3 對腎功能的影響

研究表明[6]，當游離血紅蛋白<12mg/L時，網狀內皮細胞可清除游離血紅蛋白，但如果高于上述值，則可能發生腎功能不全。然而，也有報道稱，當游離血紅蛋白達到160m/L時，沒有腎功能不全。相關研究報告顯示[7]，患者的PT和APTT時間比同種異體血輸入更為有利，對患者的肝腎功能影響較小（P<0.05）。血液經清洗、分離等體外操作后回輸，對患者凝血功能等相關機制影響不大，也不會導致不良反應增加。

6 自體血回輸新進展

腫瘤患者術中迅速大量出血的可能性很高。目前，人們認為惡性腫瘤手術是自體血液回收的禁忌癥之一，傳統理論認為ICS可能導致癌細胞擴散，但最近的研究發現[8]在自體血液回收設備中添加白細胞過濾器能夠避免此問題，而不會增加術后腫瘤轉移[9]。一些學者還在顱內腫瘤患者手術中的“顱骨外”等主要出血環節使用自體血回收，并在解剖、分離和切除腫瘤時停止使用，成功減少了異體血的輸注，術后隨訪未發現腫瘤全身轉移和復發率增加[10]。

7 結語

術中自體血回輸可改善血液供應問題，而且在預防傳染病傳播中具有優勢。部分出血量大的手術，患者病情緊急，利用術中自體血回輸的優勢搶救患者，可極大提升手術的成功率。術中ABT在特殊人群中的應用，其安全性需要進一步的臨床研究，如腫瘤患者，回收自體血無論從紅細胞形態學還是腫瘤細胞病理學方面均提示是安全的，均未發現腫瘤細胞。由于研究各種手術方式和種類的多樣化，樣本量較少，隨訪時間短，多中心對照的前瞻性研究，缺少大樣本，且一些惡性腫瘤手術中應用ICS的安全性未得到證實，存在安全隱患，仍需更大量的樣本進一步研究方能得出是否安全的結論。

參考文獻

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