超聲對甲狀腺結節良惡性的診斷效果分析

朱自幫

【摘要】? 目的? 以細針抽吸細胞學（FNAC）檢驗為標準，分析超聲對甲狀腺結節良惡性的診斷效果。方法? 將2020年6月- 2022年1月醫院診斷為甲狀腺結節的68例患者作為研究對象，同時進行超聲檢測和FNAC檢驗。以FNAC檢驗結果為標準，將其中診斷為良性結節的59例患者作為對照組，9例惡性結節的患者作為病例組，分析超聲檢測的診斷效果。結果? 惡性結節患者超聲微鈣化、邊界不清、內部回聲不均勻的比例顯著高于良性組，差異有統計學意義（P<0.05），而兩組血流信號無統計學意義（P>0.05）。 ROC曲線結果顯示，超聲特征邊界、內部回聲、微鈣化及血流的曲線下面積AUC均大于0.5，表明各指標均有一定診斷良惡性結節的效能（P<0.05），其中微鈣化的AUC的值最大。超聲診斷的靈敏度為66.67%，特異度為94.92%，表明超聲診斷具有較高的真實性，尤其是特異度，并且超聲診斷結果與金標準結果具有中高度一致性（Kappa=0.616），表明超聲對甲狀腺結節的良惡性診斷具有臨床應用價值，但漏診率較高。結論? 邊界、內部回聲、微鈣化等措施特征與甲狀腺結節的良惡性顯著相關，利用超聲特征診斷甲狀腺結節良惡性具有較高的真實性和一致性，有助于避免不必要的細針穿刺，但診斷漏診率相對較高，需要進一步改進指標的應用方式。

【關鍵詞】? 細胞學；診斷準確性；細針抽吸；甲狀腺；甲狀腺結節；超聲

中圖分類號? R445.1? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2023）21--06

甲狀腺結節發病率近年來一直處于上升階段，在我國每年以20%的速度增長，每10萬人中就有10人患甲狀腺癌[1]。甲狀腺癌的篩查診斷主要依靠超聲檢查，由于其安全，無創，可重復性高，是甲狀腺最常使用的檢查手段[2]。但二維超聲結果受操作醫生主觀因素影響較大，有時無法系統準確判斷甲狀腺結節性質。超聲引導下的細針抽吸細胞學（FNAC）檢查被認為是評價甲狀腺結節的金標準[3]。超聲放射科醫師協會（SRU）建議避免對良性結節患者進行不必要的檢查和手術[4]。為了診斷臨床上有意義的甲狀腺癌，SRU建議結節直徑≥10mm且伴有微鈣化者；結節直徑≥15mm實性或囊實混合性且伴鈣化者；結節直徑≥20mm囊性或者囊實混合性結節者，較上次二維超聲檢查直徑明顯增加者方可考慮FNAC[5]。但臨床FNAC的使用并沒有因此減少，過度FNAC現象依然存在。本研究以FNAC檢驗為金標準，探討普通超聲檢查鑒別良性、可疑惡性及惡性甲狀腺結節的效果，為臨床上以超聲替代FNAC提供實踐依據。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

將2020年6月2日- 2022年1月30日在醫院診斷為甲狀腺結節的68例患者作為研究對象，其中男15例，女53例；年齡18～82歲，平均年齡41±13歲；體檢發現36例，因頸部腫大、不適等原因就診32例。納入條件：甲狀腺實性結節或囊實混合性結節。排除條件：囊性結節；缺失二維超聲圖像或FNAC數據的患者。將超聲診斷斷為可疑惡性結節的9例患者作為病例組，良性結節的59例患者為對照組。

1.2? 超聲診斷方法

采用美國通用公司LogiqE9超聲診斷儀和電子聚焦近場探頭，帶寬為7～12MHz。 數據首先由2名超聲科醫生審查存儲的超聲圖像和書面報告收集，然后由第3位中級以上職稱超聲醫師檢查和驗證收集到的數據并進行逐一確認。細胞學診斷標準： 主要參考甲狀腺細胞病理學 Bethesda 報告系統[6] ，FNAC細胞學診斷分為 6 類。Ⅰ：標本無法診斷或不滿意；Ⅱ： 良性；Ⅲ： 意義不明的細胞非典型性病變或濾泡性病變；Ⅳ： 濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤； Ⅴ：可疑惡性；Ⅵ：惡性。細胞學結果≥Ⅴ為惡性。

評估的超聲參數是基于SRU共識，這些參數包括結節邊緣、回聲、血管和微鈣化。聲阻抗因在實踐中沒有常規的進行，故被排除在外。 采用定性方法評估邊緣和回聲。當患者有多個結節，只分析最主要的結節的大小和可疑的超聲特征，符合SRU的共識。該研究中結節沿最長軸的平均標準差為3.14±0.72cm；根據SRU共識，由于大小不是惡性腫瘤的具體標準，本研究不包括這種敏感措施進行比較。結節在二維超聲的表現定義為良性，可疑惡性（即可疑的成像特征，而不是病理認知到某一類別）或惡性[7]。

1.3? 超聲引導下細針抽吸細胞學檢測方法

在FNAC之前，向患者告知本次檢查的目的和過程，并簽署知情同意書。患者仰臥位，頸部稍微向后延伸，并對病變進行識別和解剖定位。用10%碘伏清洗和消毒覆蓋皮膚，并覆蓋手術部位。 用無菌腔鏡套覆蓋高分辨率（7.5～15MHz）線陣列探頭，通常使用局部麻醉劑約1～2毫升1%鹽酸利多卡因溶液局部注射來減少患者的不適。針頭方面，采用23G吸引活檢針。對于細針抽吸，探頭定位在病變上方，掃描病變定位，然后進行彩色多普勒成像，以檢測結節內和附近的血管，避免血管損傷。采用徒手活檢技術仔細監測針尖。針頭進入目標病變后，反復抽拉多次，活檢完成。對每個結節用不同活檢針進行了2～3次穿刺?；顧z遵循SRU標準，活檢組織盡量從一個實體病變的多個部位獲得，包括病變的中心和周圍方面與現有的微鈣化。如果結節中有囊性成分，通常抽吸細胞學檢查。

1.4? 觀察指標

甲狀腺超聲檢查詳細描述記錄每位患者甲狀腺大小，評估甲狀腺是否增大；結節的數目，單發或多發；結節大??；結節形態，規則或不規則；邊界，清晰或不清晰；縱橫比，大于1或小于1；內部回聲特征，回聲是否均勻，并描述低回聲、等回聲、高回聲、混合回聲等；鈣化，是否有微鈣化；彩色血流，乏血供或富血供；頸部或鄰近淋巴結是否腫大等。兩名醫生根據上述超聲表現對結節進行超聲診斷并對結節進行TI-RADS分類，由第三名高年資醫生審核驗證。所有患者記錄詳細穿刺過程并評估取材是否滿意，及時記錄穿刺組織病理學診斷。根據病理醫師進行的組織病理學分析，惡性腫瘤的細胞學分類為陽性、陰性或不確定。對于不確定的結節，考慮使用甲狀腺核心針活檢術進行補充診斷評估。部分手術患者隨訪手術后病理結果。

1.5? 數據分析方法

運用SPSS 21.0統計學軟件分析處理數據，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t 檢驗；計數資料組間率比較采用χ2檢驗。以FNAC的結果為金標準，計算超聲診斷的靈敏度、特異度及Kappa值，評價超聲診斷的真實性和與金標準的一致性。P< 0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 甲狀腺良惡性結節超聲特征比較

59例良性結節患者年齡43.98±13.31歲，男性13例（22.0%），女性46例（78.0%）；9例惡性結節患者年齡40.67±7.94歲，男性2例（22.2%），女性7例（77.8%）。兩組患者年齡及性別構成比較差異無統計學意義（P>0.05）。惡性結節患者超聲微鈣化、邊界不清、內部回聲不均勻的比例顯著高于良性組，差異有統計學意義（P<0.05），而兩組血流信號差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2? 超聲特征對甲狀腺結節良惡性診斷的效能評價

ROC曲線結果顯示，超聲特征邊界、內部回聲、微鈣化及血流的曲線下面積AUC均大于0.5，表明各指標均有一定診斷良惡性結節的效能（P<0.05），其中微鈣化的AUC 的值最大，見表2。

2.3? 超聲對甲狀腺良惡性腫瘤診斷的效果

將超聲診斷結果與金標準比較，超聲診斷的靈敏度為66.67%，特異度為94.92%，表明超聲診斷具有較高的真實性，尤其是特異度，并且超聲診斷結果與金標準結果具有中高度一致性（Kappa=0.616），表明超聲對甲狀腺結節的良惡性診斷具有臨床應用價值，但漏診率較高，需要改進，見表3。

3? 討論

SRU共識聲明制定為超聲醫生發現甲狀腺結節時何種情況需要做FNAC提供了具體建議，通過這些建議有助于避免不必要活檢。但超聲引導FNAC過度應用依然普遍存在。在本研究中，超聲診斷良性甲狀腺結節的特異性為94.9%。因此，普通超聲檢查對甲狀腺結節的評估和分類診斷價值較高，并有助于避免不必要的FNAC。此外，通過應用預檢風險分層和使用SRU共識標準進行結節活檢，可以最大限度地使用超聲診斷。筆者認為，甲狀腺結節的TI-RADS分類對臨床評估甲狀腺結節風險及選擇治療方案是科學的，用任何一種單一超聲特征對甲狀腺結節的良惡性進行診斷和分類是不可取的。 結節形狀、生長方向、大小、邊緣、聲傳遞、微鈣化、回聲和血流是先前研究中確定的一些超聲參數，對甲狀腺結節的分類是有用的[8]。在近期的一項研究中，報道了經組織學檢查證實，超聲診斷甲狀腺結節惡性的敏感性、特異性分別為87.30%和88.89% [9]。在最近的另一項研究中評估了超聲甲狀腺結節大小與計算機斷層掃描、磁共振成像和正電子發射斷層掃描等成像方式的相關性[10]，這項研究的結果表明，橫斷面成像低估了甲狀腺結節的大小，缺乏有價值的臨床意義。

本研究發現鈣化、邊緣、回聲和血流特性與惡性結節的相關性最強[11]，強調診斷需要考慮多項指標的綜合利用，而不僅限于單一的標準，如結節大小不能作為結節良惡性的依據。長期隨訪中腫瘤的增長速度是否作為良惡性依據之一尚有待觀察。

本研究中使用超聲特征來區分良性和可疑病變，結果表明是可行和有效的。結節的超聲特征，如規則的邊緣，正常的血管和均勻性，以及沒有微鈣化的超聲圖像與良性甲狀腺病變密切相關，這在其他研究中也有類似發現[12]，表明超聲有助于臨床診斷[13]。大多數先前研究發現甲狀腺乳頭狀癌是最常見甲狀腺腫瘤類型；在目前研究中，絕大部分遇到惡性病變都是根據組織病理學診斷為甲狀腺乳頭狀癌。 在研究的良性結節中，有一小部分具有微鈣化、不規則邊緣或超聲內部血管的特征，這些特征不足以排除惡性腫瘤，類似于其他研究的結果[14]。

綜上所述，本研究發現結節的邊界、內部回聲、微鈣化與甲狀腺結節的良惡性顯著相關，利用超聲特征診斷甲狀腺結節良惡性具有較高的真實性和一致性，具有一定的臨床應用價值，有助于避免不必要的細針穿刺，但診斷漏診率相對較高，需要進一步改進指標的應用方式。

4? 參考文獻

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[2022-11-28收稿]

作者單位：734200? 甘肅省張掖市臨澤縣人民醫院