網格化城市醫聯體模式在高血壓患者健康管理中的應用效果

鄭太蓉　稅利桃　胡義婷

【摘要】? 目的? 探討網格化城市醫聯體模式在高血壓患者健康管理中的應用及其效果。方法? 將2021年8月- 2022年1月醫院收治的80例高血壓患者作為對照組，根據組間基線資料均衡可比原則，選取2022年2-8月收治80例高血壓患者作為觀察組。對照組采用常規健康管理，觀察組在對照組的基礎上，采用網格化城市醫聯體模式進行健康管理。比較兩組患者血壓水平、自我效能評分、自我管理能力評分及依從性評分。結果? 實施健康管理前，兩組患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；管理干預后，兩組患者SBP、DBP水平均下降，但采用網格化城市醫聯體模式進行健康管理的觀察組患者SBP、DBP明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。健康管理前，兩組患者自我管理能力5個維度的評分、自我效能4項評分、依從性行為6項評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；管理干預后，觀察組患者上述各指標評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論? 網格化城市醫聯體模式用于高血壓患者的健康管理中，可有效調節患者的血壓水平，增強患者自我效能，提高其自我管理能力及依從性。

【關鍵詞】? 網格化；城市醫聯體；高血壓；延續護理

中圖分類號? R473.5? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2023）21--04

高血壓病是常見的慢性疾病，具有并發癥多、致殘率高的特點，我國高血壓病患者對疾病知識的知曉率、血壓控制達標還較低，因此需為患者提供持續的慢病管理服務[1]。目前在實施慢病管理期間尚存在對患者健康狀態難以持續跟蹤、患者健康檔案數據缺乏等問題[2]，且我國作為高血壓發病大國，僅依靠單一醫療機構難以實現對高血壓的人群管理。網格化管理是將傳統管理優勢與現代信息技術相結合的現代管理模式，可將傳統、被動、分散的管理轉化為現代、主動、系統的管理，實現共同聯動、資源共享[3]。醫聯體是將區域內的三級綜合醫院、二級專科醫院、社區醫院等資源整合，實現精準醫療，并對患者進行全程跟蹤反饋，保證患者出院后健康管理服務的延續性及持續性[4]。本研究主要探討網格化城市醫聯體模式在高血壓患者的健康管理中的應用效果，現將結果報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

將2021年8月- 2022年2月醫院收治的80例高血壓患者作為對照組，根據組間基線資料均衡可比原則，選取2022年2-8月收治高血壓患者作為觀察組。納入標準：符合高血壓診斷標準；本轄區常住居民；患者意識清楚，可正常交流。排除標準：合并嚴重并發癥者；患有器質性功能損傷；既往存在精神或心理疾病史；依從性差，中途退出者。

觀察組患者中，男性49例，女性31例；年齡45～81歲，平均59.64±5.46歲；體質量指數23.74±2.84 kg/m2；受教育年限平均11.85±2.06年。對照組患者中，男性53例，女性27例；年齡42～80歲，平均58.18±5.19歲；體質量指數23.53±2.64 kg/m2；受教育年限平均11.91±2.17年。兩組患者上述基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），組間具有可比性。

1.2? 健康管理方法

1.2.1? 對照組? 采用常規高血壓慢病管理，主要包括疾病知識教育、飲食指導、血壓監控、遵醫用藥、合理運動、預防并發癥及出院指導等。在社區內開展高血壓疾病知識宣傳教育活動，利用社區公共宣傳欄粘貼宣傳頁，推動健康教育知識在社區內的廣泛普及。對于有不良生活習慣的患者，護理人員要指導他們盡快糾正，逐漸形成健康規律的生活習慣。護理人員要加強對患者用藥方面的指導，倡導科學服藥，從而提高患者的治療依存性，進而更好對疾病進行控制。對患者的飲食進行指導，提倡患者低鹽清淡飲食，忌食油膩、高蛋白食物。積極鼓勵患者進行體育鍛煉，以增強體質，加強抵抗力。

1.2.2? 觀察組? 在對照組的基礎上，實施網格化城市醫聯體模式的高血壓慢病管理，具體內容如下。

（1）網格化管理流程：網格組建→網格分配→網格內資源整合→制定標準化管理流程→高血壓患者3級網格化管理。

（2）構建網格化信息平臺：制作網格化城市醫聯體社區—三級醫院信息共通平臺，同時制作患者APP終端，實現患者-社區-三級醫院信息共通。通過患者APP終端為患者進行健康教育和相關數據收集；通過社區-三級醫院信息平臺實現網格內上下轉診信息共通。

1.3? 觀察指標

（1）血壓水平：測量患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）水平。

（2）自我效能評分：采用高血壓自我效能量表評價患者自我效能，包括日常生活、健康行為、服藥、遵醫等4個維度共計11個題目，滿分44分。每個題目分為“完全不能”“常常不能”“基本能”“常常能”“完全能”等5個等級，對應賦分0～4分。分值越高自我效能越好。

（3）自我管理能力評分：采用高血壓自我管理量表評價患者自我管理能力，包括自我管理信心、自我管理行為、自我管理認知、自我心理管理、自我管理信息等5個維度，共計33個題目，滿分165分。每個題目分為從不、偶爾、有時、經常、總是5個等級，分別按照1～5分進行賦分。分值與自我管理能力正相關。

（4）依從性行為評分：采用高血壓依從行為量表對高血壓患者的依從性行為進行評價，主要包括意向因子、責任因子、生活方式、態度因子、吸煙、藥物治療等6個項目，共計31個題目，滿分155分。每個題目從“完全不同意”到“完全同意”分為5個等級，均按照1～5分進行賦分，分值越高依從性越好。

1.4? 數據分析方法

運用 SPSS 23.0統計學軟件分析處理數據，計量資料采用“均數 ± 標準差”表示，組間均數比較采用t 檢驗；計數資料組間率比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組患者血壓水平比較

實施健康管理前，SBP、DBP水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；管理干預后兩組患者SBP、DBP水平均下降，但采用網格化城市醫聯體模式進行健康管理的觀察組患者SBP、DBP均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組患者自我效能評分比較

健康管理前，兩組患者日常生活、健康行為、服藥、遵醫等4項自我效能評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；管理干預后，觀察組患者自我效能4項評分均明顯升高，但對照組患者則均有所降低，并且觀察組患者各項指標評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3? 兩組患者自我管理能力評分比較

健康管理前，兩組患者自我管理信心、自我管理行為、自我管理認知、自我心理管理、自我管理信息等5個維度的自我管理能力評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；管理干預后，觀察組患者5個維度的自我管理能力評分均明顯升高，但對照組患者則均有所降低，并且觀察組患者各項指標評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4? 兩組患者依從性行為比較

健康管理前，兩組患者意向因子、責任因子、生活方式、態度因子、吸煙、藥物治療等6項依從性行為評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；管理干預后，觀察組患者6項依從性行為評分均明顯升高，但對照組患者除態度因子評分有所升高外，其他5項均有所降低，并且觀察組患者各項指標評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3? 討論

高血壓作為常見的慢性疾病，近年來其發病率不斷升高[5]。高血壓患者的血壓控制與患者的生活方式、精神因素、運動等關系密切，但患者出院后由于缺乏專業的指導及管理，不利于患者的病情控制[6-7]。因此臨床需探索有效的疾病管理方式用于高血壓的健康管理，網格化管理是融合傳統管理模式與現代信息技術的管理模式，具有精準、人性、高效的特點，該種管理模式將傳統、被動、分散的管理轉化為現代、主動及系統的管理，實現資源共享[8]。醫聯體是將同一區域內不同類型、層級的醫療機構組成協作式醫療團體[9]。本研究將網格化城市醫聯體模式用于高血壓慢病管理中，根據患者的需求，對區域內醫療機構進行整合，形成權責一致的醫療共同體，實現高血壓患者的健康管理。

本研究結果顯示，健康管理干預后，兩組患者血壓水平均下降，且觀察組患者血壓水平顯著低于對照組，提示該種管理模式可更好的管理患者的行為，幫助其建立健康的生活方式，控制血壓水平穩定[10]。高血壓的病程較長，患者在長期治療期間可因病情控制不佳出現對治療的抵觸心理，導致高血壓難以控制[11]。研究結果顯示，管理后觀察組自我效能及自我管理各維度評分均高于對照組，提示網格化城市醫聯體模式可增強高血壓患者的自我效能，提高其自我管理能力。其原因為網格化城市醫聯體模式通過對不同層級醫療機構的邊界及功能進行界定，確定不同級別醫院為患者提供高血壓診療護理內容，同時加強衛生信息化建設，在信息平臺上實現信息共享，并為患者提供延續性健康管理服務，利用醫聯體的優勢由三級醫院提供技術及知識支持，通過遠程醫療、分級診療等形式提高基層醫療機構的專業服務能力，指導患者掌握自我管理相關的技能[12]。高血壓患者由于對疾病的認知較少，因此其總體依從性較差。本研究結果顯示，健康管理后觀察組各維度依從行為評分均高于對照組，提示網格化城市醫聯體模式可提高高血壓患者的依從性。網格化城市醫聯體模式利用管理平臺可向患者推送健康教育內容，強化患者對疾病知識的掌握。定期的電話隨訪可保證醫護人員及時了解患者的病情、依從性情況，針對患者情況及時給予干預，保證患者積極參與治療，更好的配合醫護人員。

綜上所述，網格化城市醫聯體模式用于高血壓患者的健康管理中，可有效調節患者的血壓水平，增強患者自我效能，提高其自我管理能力及依從性。

4? 參考文獻

[1] 侯秀麗.延續護理對社區空巢老年原發性高血壓服藥依從性及血壓管理的改善作用[J].浙江臨床醫學，2019，21（10）：1432-1433.

[2] 劉映華， 黃泳兒， 馬英華. 基于時效性激勵理論的延續性護理在社區中老年高血壓患者中的應用效果[J].中西醫結合護理（中英文），2022，8（1）：175-177.

[3] 劉曉琴，陳慧，黃星瑜.基于時效性激勵理論延續性護理對社區中老年高血壓患者遵醫行為及自護能力的影響[J].基層醫學論壇，2021，25（35）：5113-5115.

[4] 董櫻.基于區域醫聯體下多站點延續性護理在妊娠期高血壓孕婦健康管理中的應用[J].心血管病防治知識：學術版，2023，13（1）：60-6265.

[5] 唐艷，尹伊，吳慧.延續護理對高血壓患者自我護理能力和健康行為的影響研究[J].基層醫學論壇，2021，25（9）： 1220-1222.

[6] 朱莉嬌. 延續護理在高血壓患者中的效果觀察及生活質量評分影響分析[J]. 黑龍江中醫藥，2021，50（3）：418-419.

[7] 張潘，鄒波，李志強.網格化布局醫療聯合體關鍵問題探討[J].中華醫院管理雜志，2019，35（11）：892-897.

[8] 賀伶慧.網格化管理模式中社區護理服務模式的探討［J］.中國衛生產業，2016，13（17）：193-195.

[9] 浦雪榮，張影，范慧.醫聯體模式下的延續護理對糖尿病患者自我管理能力和血糖控制的影響[J].臨床與病理雜志，2022，42（12）：3070-3077.

[10] 于明梅.社區網格化管理存在的問題及對策研究［J］.城市建設理論研究（電子版），2019（10）：33.

[11] 任霞玉，丁培琴，易建平.醫聯體模式下的延續護理管理對COPD患者生活質量、自護能力及呼吸功能的影響[J].齊魯護理雜志，2023，29（1）：66-69.

[12] 董文平，王秀芳.基于醫聯體的"醫院-社區-家庭"延續護理平臺在COPD患者中的應用[J].國際護理學雜志，2021，40（10）：1916-1919.

[2023-07-26收稿]

基金項目：網格化城市醫聯體模式在高血壓延續護理慢病管理中的應用研究（編號：H20035）

作者單位：610000? 四川省成都市中西醫結合醫院心血管內科