三仁湯加減治療皮膚疾病驗案3則

朱月　張小雨

【關(guān)鍵詞】? 三仁湯；驗案；辨證論治

中圖分類號? R249? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2023）21--02

三仁湯出自于清代醫(yī)家吳鞠通的《溫病條辨》，主治濕溫病，證見：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫”。原方由杏仁、滑石、白通草、白蔻仁、竹葉、厚樸、生薏苡仁、半夏組成，具有清熱利濕、宣暢氣機的功效。《靈樞》曰：“夫百病之始生也，皆生于風雨寒暑，清濕喜怒。喜怒不節(jié)則傷臟，風雨則傷上，清濕則傷下。”濕邪致病，從下受之，易侵襲人體皮肉、筋脈。皮膚病病位在皮毛、肌膚、筋脈，病位偏表。且四肢由脾所主，脾又喜燥惡濕，脾虛則水濕不運，濕濁內(nèi)生。濕為陰邪，易助生火熱之邪，濕熱相合，可導致多種皮膚疾病。余師在臨床中謹守病機，運用三仁湯加減治療多種皮膚疾病，療效確切。現(xiàn)將醫(yī)案3則論述如下。

1? 痤瘡

患者女，19歲。2023年3月18日初診。患者顏面部反復起丘疹2年，近日又見新發(fā)丘疹，刻下癥見：丘疹多位于面頰及下頜部，色暗紅，未見膿皰、囊腫，可見炎癥后色素沉著，平素約23點睡覺，無口干、口苦，月經(jīng)量適宜，無痛經(jīng)，無血塊，二便正常，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，舌邊無齒痕，脈緩。西醫(yī)診斷：痤瘡。中醫(yī)辯證：中焦?jié)駸嶙C。治法：清利濕熱。方藥：三仁湯加減。處方：白豆蔻10g，厚樸10g，小通草5g，滑石30g，甘草6g，炒苦杏仁10g，生薏苡仁15g，法半夏10g，淡竹葉6g，陳皮12g，砂仁10g，藿香12g，佩蘭12g，金銀花10g。免煎顆粒7劑，早、晚飯后溫服。二診：未見新發(fā)丘疹，原皮疹較前減輕，舌苔變薄，患者未訴其余不適，復予上方7劑口服。

按：痤瘡是毛囊、皮脂腺的慢性炎癥性疾病，以青少年多見，部分患者癥狀持續(xù)到成年后。本例患者痤瘡數(shù)量少，散在新發(fā)，色暗紅，結(jié)合舌脈，辯證為中焦?jié)駸嶙C。濕為陰邪，損傷脾胃，阻礙氣機升降，脾氣不能上升，正如《脾胃論》所云：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。”肺主皮毛，脾在體合肉，陽氣不能生長，衛(wèi)氣、營氣濡養(yǎng)皮膚、肌肉功能下降，氣血運行不暢；濕邪易助生火熱，或由氣溫升高，天氣相引，濕熱相合，向上熏蒸，阻礙氣血運行，遂生痤瘡。本案運用三仁湯加減化裁，以通草、滑石、淡竹葉、甘草、薏苡仁，味甘淡，清熱利濕，導濕邪從小便去；予豆蔻、砂仁、藿香、佩蘭、陳皮、厚樸、苦杏仁，性味辛溫，芳香醒脾、理氣祛濕，《脾胃論》云：“風藥皆是風能勝濕也，及諸甘溫藥亦可”；患者顏面部生丘疹，予金銀花清熱解毒，促進瘡瘍消散。《洞天奧旨》中認為金銀花是治療瘡瘍的要藥，陽證瘡瘍用之可以止痛、潰膿、起陷收口。

2? 扁平苔癬

患者男，70歲。2023年4月14日初診。口唇黏膜破潰3月余，不易愈合收口，曾至社區(qū)診所治療，療效欠佳，癥狀反復發(fā)作。刻下癥見：口唇黏膜糜爛，見黑色血痂，頰黏膜見白色網(wǎng)狀細紋，舌面紫紅，見扁平丘疹，其他部位皮膚正常，無口干、口渴，納差，小便時有余瀝不盡感，大便不成形，2～3日一行，排便努爭，舌質(zhì)紫紅，苔薄白、水滑，脈沉緩。西醫(yī)診斷：扁平苔癬。中醫(yī)辯證：脾失健運，濕毒內(nèi)生。治法：健脾祛濕。方藥：三仁湯加減。處方：炒苦杏仁10g，豆蔻10g，薏苡仁15g，厚樸10g，小通草5g，滑石30g，甘草6g，法半夏10g，淡竹葉6g，陳皮12g，砂仁10g，焦山楂30g，焦六神曲30g，炒麥芽30g。免煎顆粒7劑，早、晚飯后溫服。二診：口唇黏膜收口、結(jié)痂，網(wǎng)狀黏膜較前減少，無水滑苔，紫紅舌顏色較前變淡，原方去淡竹葉、焦三仙、小通草，加入炒蒼術(shù)15g，黃柏6g，免煎顆粒7劑。三診：口唇黏膜已愈合，口腔黏膜趨于愈合，舌質(zhì)暗紅，舌面未見紫紅色丘疹，二診方繼續(xù)口服7劑。

按：扁平苔癬是一種慢性炎癥性皮膚病[1]，常累及皮膚、黏膜、毛囊、甲，發(fā)病機制未明，目前認為其與自身免疫、病毒感染、神經(jīng)精神、藥物或某些疾病有關(guān)。趙炳南[2]認為發(fā)于口腔的扁平苔癬多與陰血失養(yǎng)，濕邪內(nèi)生有關(guān)。本例患者扁平丘疹見于舌面，伴口唇黏膜破潰，小便不利，大便不暢、粘滯，舌苔水滑，辨證為脾失健運、濕毒內(nèi)生。《脾胃論》云：“谷氣通于脾。六經(jīng)為川，水谷為海，九竅為水注之氣。九竅者，五臟主之。五臟皆得胃氣，乃能通利。”脾失健運，濕邪內(nèi)生，日久化毒，滯于肌膚。方予以三仁湯理氣祛濕，加陳皮、砂仁促進中焦氣的轉(zhuǎn)運，加焦三仙助脾胃納運，促進食物消化。二診加入蒼術(shù)、黃柏，增強健脾祛濕之效。

3? 脂溢性皮炎

患者女，22歲。2023年4月1日初診。患者頭部瘙癢1月余，伴皮屑增多，自覺近期頭發(fā)掉落增多。刻下癥見：頭部瘙癢，頭發(fā)易于出油，頭部可見少許鱗屑，手掌見粟粒大小丘疹，瘙癢明顯，二便正常，舌質(zhì)淡嫩，邊有齒痕，舌苔厚、白膩，脈細。檢查：拔毛試驗陰性。西醫(yī)診斷：脂溢性皮炎。中醫(yī)辯證：脾失健運。治法：祛濕止癢。方藥：三仁湯加減。處方：豆蔻10g，厚樸10g，小通草5g，滑石30g，甘草6g，薏苡仁15g，炒苦杏仁10g，白術(shù)10g，苦參10g，白鮮皮10g。免煎顆粒7劑，飯后溫服。二診：訴頭部瘙癢減輕，手部丘疹較前較少，舌苔較前變薄，復予上方7劑口服。

按：脂溢性皮炎為皮脂豐富部位的炎癥性疾病，可見丘疹、鱗屑。《素問》云：“故清陽出上竅，濁陰出下竅”。濕邪上乘，阻塞空竅，陽氣不得生發(fā)，外不得至皮毛、肌肉，上不得至于巔頂，諸竅閉塞。濕性粘滯，故可見頭部鱗屑增多、瘙癢。本例患者兼見手掌部丘疹、瘙癢，為手部濕疹，濕邪蘊于肌膚所致。予以三仁湯從上、中、下三部分消濕邪，加白術(shù)健脾，加苦參、白鮮皮燥濕止癢。

4? 結(jié)語

三仁湯為臨床常用方，苦杏仁宣降肺氣；白豆蔻辛溫，化濕行氣；薏苡仁甘淡，導濕邪從小便去；三藥共為君藥，發(fā)揮宣上、暢中、滲下之功效，加以滑石、白通草、竹葉清熱祛濕，半夏、陳皮行氣燥濕，增強祛濕的功效。水飲入胃，在氣的蒸化作用下，向上運行，經(jīng)脾至肺，而后通過肺的肅降作用下輸膀胱。水濕內(nèi)生源于體內(nèi)津液運行障礙，不能正常敷布。《素問》云：“水為陰，火為陽”。水濕內(nèi)生則陰氣內(nèi)盛，陽氣不能生長。人與天地相應，夏季天熱，雨水增多，內(nèi)外合邪，濕熱化生，或過食厚味生濕熱，或情志不遂，濕邪助生火熱。《素問》云：“故陰氣從足上行至頭，而下行循臂至指端……故陽病者上行極而下，陰病者下行極而上”。故濕熱致病，病位廣泛，可影響上、中、下三焦。《脾胃論》云：“夫陽氣走空竅者也，陰氣附形質(zhì)者也，如陰氣附于土，陽氣升于天，則各安其分也”。《素問》云：“清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”。濕熱相合走空竅，則空竅閉塞，可見到毛發(fā)掉落增多、鱗屑增多、易于出油等癥狀，表現(xiàn)為脫發(fā)、脂溢性皮炎；濕熱外達皮毛、四肢，阻礙氣血運行，則見丘疹、結(jié)節(jié)、四肢煩疼等癥狀，表現(xiàn)為痤瘡、濕疹、扁平苔癬等；濕熱在中焦，阻滯氣機，則胸痞；濕熱下流，則影響二便。三仁湯為治療濕重于熱之劑，三焦分治，臨床依據(jù)辯證選方，可用于多種疾病。如劉美貴[3]等運用三仁湯治療小兒遺尿、咳嗽、發(fā)熱、腹痛、汗證；平瑞月[4]等發(fā)現(xiàn)三仁湯加減可用于治療濕疹、痤瘡、銀屑病、多形性日光疹、丘疹性蕁麻疹等多種皮膚疾病。本方中含有甘淡利濕之品，若本有脾胃虛弱、清陽不升者，久用則更損升發(fā)之氣，臨床治療，則應隨治療中病情變化而合理選方，并加減化裁。

5? 參考文獻

[1] 趙辨.中國臨床皮膚病學[M].第2版.南京：江蘇鳳凰科學出版社，2017：1140-1141.

[2] 北京中醫(yī)醫(yī)院.趙炳南臨床經(jīng)驗集[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：237-239.

[3] 劉美貴，郭鸝，呂玉涵，等.三仁湯加減治療小兒疾病治驗5則[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2023，42（4）：77-78.

[4] 平瑞月，李紅毅.三仁湯在皮膚疾病中的運用[J].中醫(yī)醫(yī)學文摘皮膚科學，2017，24（2）：184-190.

[2023-06-29收稿]

作者單位：075000? 河北省張家口市， 河北北方學院