大數(shù)據(jù)賦能南平市CHS-DRG付費平臺建設

許椿榕

［摘 要］本次平臺建設利用大數(shù)據(jù)技術，將病人年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式和資源消耗等多維度信息作為疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRG）所需要的基礎信息，遵循“臨床特征相似、資源消耗相近”的原則進行分析、建模、計算、應用。平臺投入運行后，醫(yī)保基金使用效率得到提高，對醫(yī)療行為和醫(yī)保患者就醫(yī)行為的管理更加精準，使醫(yī)-保-患三方達成共識，有效推動醫(yī)保支付方式改革發(fā)展，推進我國醫(yī)療保障事業(yè)不斷向前發(fā)展。

［關鍵詞］大數(shù)據(jù)；CHS-DRG；醫(yī)保付費；南平市

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2023.16.029

［中圖分類號］F842.6；R197.1［文獻標識碼］A［文章編號］1673-0194（2023）16-0091-03

0? ? ?引 言

2019年5月，國家醫(yī)保局等四部門聯(lián)合印發(fā)《關于印發(fā)按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號），提出“深化醫(yī)保支付方式改革，加快推動疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作”，福建省南平市成為30個試點城市之一。2019年10月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《關于印發(fā)疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36號），正式公布了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術規(guī)范》（以下簡稱《技術規(guī)范》）和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》（以下簡稱《分組方案》）。2020年2月，《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求大力推進大數(shù)據(jù)應用，推廣按疾病診斷相關分組付費［1］。

1? ? ?大數(shù)據(jù)賦能概述

大數(shù)據(jù)是指無法在一定的時間范圍內(nèi)用常規(guī)軟件捕捉和處理的數(shù)據(jù)集合。大數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)形態(tài)、技術、應用形式區(qū)別于傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)，具有大量、高速、多樣、真實及低價值密度等特點［2］。本次CHS-DRG各個維度的數(shù)據(jù)來自二級以上綜合性醫(yī)院2016—2019年“出院病例病案首頁”、2020—2021年“醫(yī)療保障基金結算清單”和醫(yī)保業(yè)務信息系統(tǒng)。大數(shù)據(jù)賦能是對平臺所需的數(shù)據(jù)進行需求分析、信息分類、信息抽象，提取數(shù)據(jù)元、確定數(shù)據(jù)類型、定義數(shù)據(jù)元屬性等，針對不同場景，挖掘場景特性，應用大數(shù)據(jù)技術建模，結合醫(yī)學專業(yè)知識，最終確定付費數(shù)據(jù)［3］。

2? ? ?CHS-DRG付費平臺設計與建設

在國家試點工作組的統(tǒng)一領導下，南平市按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，在統(tǒng)一使用國家制定的疾病診斷等15項編碼的基礎上，根據(jù)《技術規(guī)范》和《分組方案》，應用大數(shù)據(jù)技術，建設CHS-DRG付費平臺［4］。平臺總體架構（見圖1）主要包括4層，分別是字典層、接口層、數(shù)據(jù)層和應用層。

2.1? ?字典層

數(shù)據(jù)字典是各類數(shù)據(jù)描述的集合，它對數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)項、數(shù)據(jù)結構、數(shù)據(jù)流、數(shù)據(jù)存儲、處理邏輯等進行定義和描述。字典層涵蓋了醫(yī)保疾病診斷和手術操作字典、醫(yī)用耗材字典、藥品字典、醫(yī)療服務項目字典、醫(yī)保業(yè)務數(shù)據(jù)字典、定點醫(yī)療機構字典及醫(yī)保結算清單等，是平臺設計的基礎。

2.2? ?接口層

接口層主要是在字典層的基礎上，使醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）與醫(yī)保業(yè)務信息系統(tǒng)、醫(yī)保業(yè)務信息系統(tǒng)與DRG分組器、醫(yī)院電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）系統(tǒng)與醫(yī)保業(yè)務信息系統(tǒng)等不同系統(tǒng)之間能夠通過接口層安全、穩(wěn)定、準確地傳送數(shù)據(jù)。

2.3? ?數(shù)據(jù)層

數(shù)據(jù)層主要由數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)治理、數(shù)據(jù)賦能等幾部分組成，通過對海量、多源、異構的數(shù)據(jù)進行采集、治理、融合、分析、建模、計算等數(shù)據(jù)處理，建立CHS-DRG基礎數(shù)據(jù)庫、業(yè)務應用庫、主題數(shù)據(jù)庫、知識規(guī)則庫、數(shù)據(jù)資產(chǎn)管理庫，通過圖形、報表等方式顯示各指標的當前值、變化趨勢和異常預警，為CHS-DRG付費平臺的管理和決策提供數(shù)據(jù)依據(jù)，形成不同業(yè)務場景的數(shù)據(jù)產(chǎn)品。

2.4? ?應用層

應用層是在數(shù)據(jù)層基礎上建設的，包括制定細分組、計算權重和費率，確定各DRG組付費標準，大數(shù)據(jù)監(jiān)測，智能監(jiān)控，付費結算，領導駕駛艙，數(shù)據(jù)大屏，決策分析等應用模塊，其中確定細分組、計算權重和費率及大數(shù)據(jù)監(jiān)測和智能監(jiān)控是基礎與重點。

2.4.1? ?確定細分組、計算權重和費率

遵循國家醫(yī)保局《技術規(guī)范》和《分組方案》的要求，按照統(tǒng)一的分組操作指南，結合本地實際情況，構建相應的數(shù)學模型，通過與實際住院總金額比較，檢驗模型的合理性、適用性，確定本地的DRG細分組、權重和費率。

2.4.1.1? ?DRG細分組

細分DRG分組是在核心疾病診斷相關分組（ADRG）的基礎上進行二次聚類。本次設計是將同資源病例入組，通過建立正態(tài)分布模型，以住院醫(yī)療費用為軸心，用動差法進行正態(tài)性檢驗，經(jīng)過對數(shù)轉換、數(shù)據(jù)裁剪，使相應的病例在大樣本的情況下近似正態(tài)分布。

（1）數(shù)據(jù)裁剪。按國家技術指導組的指導，計算每個DRG組裁剪的低費用異常界值和高費用異常界值。

低費用異常界值=Q1－0.5×（Q3－Q1）（1）

高費用異常界值=Q3＋1.5×（Q3－Q1）（2）

式（1）（2）中，Q1為下四分位數(shù)，等于該DRG中所有病例總費用由小到大排列后第25%的數(shù)字；Q3為上四分位數(shù)，等于該DRG中所有病例總費用由小到大排列后第75%的數(shù)字。本次數(shù)據(jù)裁剪模型整體裁剪率為9.29%，小于50%。

（2）分組效能。根據(jù)組內(nèi)變異系數(shù)（Coefficient of Variation，CV）指標和總體方差減少系數(shù)（RIV）指標，建立分組效能評價體系，衡量分組方案是否滿足分組和付費的需要。當CV＞1（臨床專家判斷成組除外）或RIV＜70%（國際通行）時進行異常預警。分組效能符合后方能進行權重、費率及付費標準等相關內(nèi)容的計算。

2.4.1.2? ?權 重

DRG相對權重（Related Weight，RW）是對每一個DRG依據(jù)其資源消耗程度所給予的權值，反映該DRG的資源消耗相對于其他疾病的程度。本次按照以下公式對各DRG組權重進行建模：

（3）

DRG權重初步計算完成后，剔除特殊數(shù)據(jù)點、不合理費用等，考慮醫(yī)保政策導向，采用作業(yè)成本校正法進行最終調(diào)整。以2021年病例為樣本，按照公式（3）計算組數(shù)與病例數(shù)權重區(qū)間占比，結果如表1所示。

2.4.1.3? ?費率（R）

按照國家《技術規(guī)范》中“同級醫(yī)院同病同價”的原則，本次CHS-DRG費率模型設計綜合考慮了南平市各試點醫(yī)療機構間服務能力差異，建立以下數(shù)學模型：

（4）

2.4.1.4? ?付費標準

將各DRG組的權重與費率相乘，得出付費標準。

2.4.1.5? ?費用分析比較

按照國家《技術規(guī)范》和南平市CHS-DRG付費方案的設計要求，CHS-DRG付費結算金額與實際住院總金額應非常接近，須符合5%的費用差距要求。本次設計以2021年DRG試點醫(yī)療機構病例數(shù)據(jù)為樣本，與2021年這些病例數(shù)據(jù)實際住院總金額進行分析比較，情況詳見表2。

從表2中數(shù)據(jù)可以看出，本次DRG付費模型設計得出的2021年各試點醫(yī)療機構CHS-DRG付費結算金額與實際住院總金額總差異基本低于5%，一致性系數(shù)較高，說明本次設計的付費模型的付費結算金額與實際住院總金額情況相符，費率和付費標準較為適宜。

2.4.2? ?大數(shù)據(jù)監(jiān)測與智能監(jiān)控

《關于開展醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點一示范”工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕17號）中明確要求，在開展DRG付費國家試點的地區(qū)和開展基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費的地區(qū)，運用智能監(jiān)控系統(tǒng)加強對臨床行為的過程監(jiān)控，豐富大數(shù)據(jù)分析比較維度，提升監(jiān)控效果。隨著付費工作的開展，醫(yī)保結算清單信息質(zhì)量和醫(yī)療服務行為等方面出現(xiàn)一些問題，如低碼高編、編碼套低，分解住院、低標準入院、服務轉移、推諉病人等。本文應用數(shù)據(jù)挖掘等大數(shù)據(jù)技術，根據(jù)CHS-DRG付費實踐經(jīng)驗，結合醫(yī)學領域相關專業(yè)知識，進行大數(shù)據(jù)監(jiān)測與智能監(jiān)控。

目前，CHS-DRG大數(shù)據(jù)監(jiān)測主要采用標桿分析法和指標技術，對各醫(yī)療機構的各項指標進行比較。大數(shù)據(jù)監(jiān)測的內(nèi)容主要有各醫(yī)療機構病例組合指數(shù)、不同病例類型（如費用極高病例、費用極低病例、不穩(wěn)定病組病例和未入組病例）、權重分布、同類疾病資源消耗量、費用效率系數(shù)等［5］。

智能監(jiān)控是在大數(shù)據(jù)背景下對不同場景進行數(shù)據(jù)建模，主要監(jiān)控內(nèi)容有基金分配（主要監(jiān)控CHS-DRG付費結算金額與實際金額差距、基金撥付、基金盈虧原因分析等）、病案信息質(zhì)量、醫(yī)療服務質(zhì)量（運用數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)異常值和可疑違規(guī)病例）、CHS-DRG病種維度基金相關指標（包括費用結構組成、費用增長趨勢、重點指標監(jiān)控分析和專項指標監(jiān)控分析等）、病種難度趨勢和手術難度趨勢等。

截至目前，大數(shù)據(jù)監(jiān)測與智能監(jiān)控已能從縣市、醫(yī)療機構、病組、參保類型、年齡段等多維度查看費用趨勢、費用結構、相關指標和病組分布等情況，各監(jiān)測、監(jiān)控指標已形成數(shù)據(jù)大屏。

3? ? ?結束語

大數(shù)據(jù)賦能醫(yī)保精細化管理是未來的一個趨勢，用數(shù)據(jù)說話，用數(shù)據(jù)管理，用數(shù)據(jù)決策，用數(shù)據(jù)創(chuàng)新，醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展離不開數(shù)據(jù)的支撐。本次運用大數(shù)據(jù)技術對醫(yī)保數(shù)據(jù)進行反復迭代計算分析，尋找出相似的病種案例，根據(jù)相似的病種治療情況確定分組，針對不同級別醫(yī)療機構價格上存在的差異進行修正，進一步減小醫(yī)保支付金額與實際金額之間的支付誤差。同時，通過監(jiān)測與監(jiān)控，推動醫(yī)院醫(yī)療服務行為更加規(guī)范，患者能更好地得到高質(zhì)量的醫(yī)療服務，醫(yī)療機構主動控制成本，剔除不必要的診療環(huán)節(jié)，減輕患者個人經(jīng)濟負擔，努力達成醫(yī)-保-患三方共贏，進一步提升醫(yī)保精細化管理和信息化管理水平，為促進醫(yī)保支付方式改革、加強醫(yī)療保障科學管理提供有力的技術支撐。

主要參考文獻

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