醫(yī)保數(shù)據(jù)共享對險(xiǎn)種有何影響

胡翔 等

醫(yī)保數(shù)據(jù)共享放開可以打破醫(yī)療的“信息孤島”，加速推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司融入醫(yī)保體系鏈，賦能保險(xiǎn)公司從產(chǎn)品開發(fā)、精算定價(jià)、承保核保、核賠風(fēng)控和醫(yī)療支持全鏈條價(jià)值提升。

隨著“數(shù)據(jù)二十條”頒布、國家數(shù)據(jù)局組建、各地積極探索數(shù)據(jù)要素放開，中國數(shù)據(jù)要素市場化建設(shè)持續(xù)推進(jìn)。鑒于全國統(tǒng)一的醫(yī)保數(shù)據(jù)量大、更新快、價(jià)值大，醫(yī)保數(shù)據(jù)要素具備率先流通、應(yīng)用潛力。

醫(yī)保數(shù)據(jù)共享放開可以打破醫(yī)療的“信息孤島”，加速推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司融入醫(yī)保體系鏈，賦能保險(xiǎn)公司從產(chǎn)品開發(fā)、精算定價(jià)、承保核保、核賠風(fēng)控和醫(yī)療支持全鏈條價(jià)值提升。本文著重探討醫(yī)保數(shù)據(jù)共享放開對具體險(xiǎn)種的影響（圖1）。

大病保險(xiǎn)：提升承辦效果

大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度性安排。目前大病保險(xiǎn)主要由政府主導(dǎo)采用醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式承辦，大病保險(xiǎn)也是商業(yè)保險(xiǎn)公司參與基本醫(yī)保過程中的常見模式。

根據(jù)2021年末原銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布的《關(guān)于調(diào)整保險(xiǎn)公司總公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)名單的公告》，當(dāng)前共有26家保險(xiǎn)公司具有大病保險(xiǎn)經(jīng)營資質(zhì)，其中人身險(xiǎn)公司14家，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司12家。

但當(dāng)下商業(yè)保險(xiǎn)公司承保大病保險(xiǎn)的時(shí)間較短且執(zhí)行自主權(quán)有限，承保效果仍有待提升。按照現(xiàn)行規(guī)定，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營“大病保險(xiǎn)”遵循的是“收支平衡、保本微利”的原則，盈余較多的時(shí)候往往需要上繳，而虧損的時(shí)候卻沒有補(bǔ)償。

參與大病保險(xiǎn)經(jīng)營的保險(xiǎn)公司寄望于通過開展“二次銷售”，但在實(shí)際經(jīng)營中，由于險(xiǎn)企實(shí)際介入程度不高，更多是扮演了一個(gè)出納的角色，各地醫(yī)保局對“二次銷售”的態(tài)度并不明確支持。因此，參與大病保險(xiǎn)經(jīng)營的保險(xiǎn)公司實(shí)際能獲益的往往是間接的政府資源以及當(dāng)?shù)卣I(yè)務(wù)。

基于大病保險(xiǎn)涉及多方主體，信息共享十分必要，醫(yī)療數(shù)據(jù)共享是推動(dòng)大病保險(xiǎn)發(fā)展的必要條件。

數(shù)據(jù)共享放開可以使得保險(xiǎn)公司提高數(shù)據(jù)獲取效率，并利用相關(guān)疾病支出數(shù)據(jù)分析并評估當(dāng)?shù)鼐用竦慕】碉L(fēng)險(xiǎn)，有利于為后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)控制及大病保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)提供依據(jù)。

另外醫(yī)療數(shù)據(jù)共享放開保障了商業(yè)保險(xiǎn)公司獲取數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性和長期性，可以充分發(fā)揮數(shù)據(jù)收集和分析能力優(yōu)勢，提升大病保險(xiǎn)承辦效果。在商業(yè)保險(xiǎn)公司獲取更多有效醫(yī)保數(shù)據(jù)后，在保障流程中的資金管理、理賠風(fēng)控等方面可以更好發(fā)揮保險(xiǎn)公司經(jīng)辦及控費(fèi)專業(yè)優(yōu)勢，推動(dòng)保險(xiǎn)公司進(jìn)場大病保險(xiǎn)醫(yī)保管理。同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)公司的參與也將輔助醫(yī)保降低資源浪費(fèi)，在保障合力基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)監(jiān)督合力。

長期醫(yī)療險(xiǎn)：緩解逆向選擇及道德風(fēng)險(xiǎn)

當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)療險(xiǎn)，絕大部分為1年期業(yè)務(wù)，長期醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品較少，不能有效滿足人民群眾長期健康保障需求。

此前保險(xiǎn)公司不愿意設(shè)計(jì)長期醫(yī)療險(xiǎn)，一是因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用通脹不可控——長期醫(yī)療險(xiǎn)的設(shè)計(jì)與定價(jià)有賴于對醫(yī)療大數(shù)據(jù)的精算與分析，即使行業(yè)內(nèi)有理賠數(shù)據(jù)，但沒有足夠的醫(yī)療費(fèi)用通脹數(shù)據(jù)，在此情況下，產(chǎn)品定價(jià)與實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)背離，可能導(dǎo)致賠付率高，影響盈利。

二是醫(yī)院接入合作深度不足——主要表現(xiàn)為醫(yī)院、醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)公司共享放開信息意愿較低、共享信息成本較高、數(shù)據(jù)共享放開痛點(diǎn)較多等。

醫(yī)療險(xiǎn)以發(fā)病率、醫(yī)療費(fèi)用的支出金額為定價(jià)依據(jù)，長期醫(yī)療險(xiǎn)的設(shè)計(jì)與定價(jià)有賴于對醫(yī)療大數(shù)據(jù)的精算與分析，醫(yī)療數(shù)據(jù)共享放開有利于克服保險(xiǎn)公司數(shù)據(jù)獲取難、數(shù)據(jù)質(zhì)量不穩(wěn)定等缺點(diǎn)，滿足長期醫(yī)療險(xiǎn)后續(xù)產(chǎn)品定價(jià)對長期性、綜合性、針對性醫(yī)療數(shù)據(jù)支持需求。

醫(yī)保數(shù)據(jù)共享放開打通了數(shù)據(jù)孤島，雙向?qū)泳徑饽嫦蜻x擇及道德風(fēng)險(xiǎn)。長期醫(yī)療險(xiǎn)在落實(shí)過程中存在逆向選擇及道德風(fēng)險(xiǎn)問題，一個(gè)核心因素在于與各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)尚未打通?？衫冕t(yī)療數(shù)據(jù)建立商業(yè)健康保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，與社會(huì)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫完成對接，而后由國家衛(wèi)生管理部門或醫(yī)保管理部門進(jìn)行醫(yī)療系統(tǒng)大數(shù)據(jù)的營運(yùn)管理，保險(xiǎn)監(jiān)管負(fù)責(zé)行業(yè)數(shù)據(jù)庫的運(yùn)營管理、雙向?qū)印?/p>

保險(xiǎn)公司可利用其專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，通過獲取脫敏個(gè)人電子健康檔案介入醫(yī)療服務(wù)控費(fèi)，對用戶人群實(shí)現(xiàn)有效劃分、風(fēng)險(xiǎn)評估，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)定價(jià)、個(gè)性化定價(jià)，抑制逆向選擇及道德風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品定價(jià)與實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)趨同，有效控費(fèi)并保障盈利性。

此外，非標(biāo)商業(yè)健康險(xiǎn)對全面性、綜合性、長期性醫(yī)療數(shù)據(jù)支持有更高的需求，而醫(yī)療數(shù)據(jù)共享將有利于保險(xiǎn)公司打通數(shù)據(jù)孤島，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)數(shù)據(jù)與經(jīng)驗(yàn)在行業(yè)間融會(huì)貫通，助力保險(xiǎn)公司更好地設(shè)計(jì)非標(biāo)健康險(xiǎn)產(chǎn)品。

而在非標(biāo)體風(fēng)險(xiǎn)管理上，高質(zhì)量醫(yī)療數(shù)據(jù)共享有利于結(jié)合保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管理專業(yè)優(yōu)勢加強(qiáng)未來風(fēng)險(xiǎn)管控，在特殊病種、特殊人群上加強(qiáng)有針對性全病程健康管理，降低非標(biāo)體未來疾病演化可能性。

惠民保：打破“不可能三角”

2020年以來各地城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）業(yè)務(wù)如雨后春筍般在各地開花。但此前，保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)定價(jià)過程中所需要結(jié)合參保人的醫(yī)保信息（大病就診記錄、用藥情況、醫(yī)保賬戶余額等）可得性較低。

醫(yī)療數(shù)據(jù)共享有利于提供保險(xiǎn)公司滿足市場化參與保險(xiǎn)經(jīng)營的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，通過覆蓋全民的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保信息實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)查詢，提升保險(xiǎn)公司經(jīng)營惠民保及產(chǎn)品設(shè)計(jì)的可持續(xù)性。

在產(chǎn)品定價(jià)方面，醫(yī)療數(shù)據(jù)共享可以降低部分保險(xiǎn)公司不合理壓低價(jià)格等惡意競爭行為，根據(jù)可得數(shù)據(jù)合理預(yù)估投保規(guī)模、做好保費(fèi)測算和后續(xù)方案制定，產(chǎn)品設(shè)計(jì)流程科學(xué)化、市場化。

在保險(xiǎn)公司盈利方面，醫(yī)療數(shù)據(jù)共享有利于在一定程度上打破惠民保發(fā)展的“不可能三角”，即“醫(yī)保局主導(dǎo)，政府指導(dǎo)”、“居民普惠受益”與“保險(xiǎn)公司盈利”之間的博弈，脫敏醫(yī)療數(shù)據(jù)共享有利于提升保險(xiǎn)公司更深入?yún)⑴c醫(yī)保體系建設(shè)、提升話語權(quán)，在續(xù)保條款、浮動(dòng)費(fèi)率、投保范圍上做出更符合商業(yè)保險(xiǎn)的承保設(shè)定，在更精細(xì)定價(jià)的基礎(chǔ)上提升保險(xiǎn)公司盈利性。

* 作者為東吳證券研究所分析師