瘢痕子宮再次妊娠的時機、風險及早期識別

邵美麗

受政策等因素影響，瘢痕子宮妊娠予逐年上升。子宮瘢痕種類多樣，再次妊娠面臨的風險較高，臨床需加強全程管理，降低母嬰不良結局發生率。

瘢痕子宮再次妊娠的時機

瘢痕子宮婦女再次妊娠前，產科醫生會對剖宮產次數、上次剖宮產或婦科手術時間、切口類型、有無前置胎盤或胎盤植入病史等情況進行了解，經系統評估后，給予再次妊娠的合理建議。

瘢痕子宮再次妊娠前，應借助影像學對切口瘢痕愈合情況進行評估。其中，以子宮瘢痕缺損（子宮瘢痕憩室）最為關鍵。對有再次妊娠意愿的子宮瘢痕缺損婦女，產科醫生需對其子宮瘢痕缺損大小、頂部剩余肌層厚度、有無相關癥狀等情況進行綜合評估，決定孕前是否需要進行手術及確定手術方案。

建議再次妊娠的時間距離上次婦科手術或剖宮產手術在18個月以上。針對存在生育要求的子宮瘢痕缺損者，需結合憩室修補術的方式決定再次妊娠時間，一般間隔6個月～2年。瘢痕愈合存在不確定性，孕前需再次對切口愈合情況進行評估。針對子宮肌瘤剔除術后者，需根據肌瘤大小、位置及手術方式決定再次妊娠間隔時間，避孕3個月～18個月。針對人工流產術中子宮穿孔、子宮內膜息肉切除、異位妊娠行輸卵管切除或宮角切除等因素導致的子宮瘢痕手術者，最少應避孕6個月。宮角切除者更安全的時間為避孕2年。

瘢痕子宮再次妊娠的風險及早期識別

剖宮產術后瘢痕妊娠

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠指的是受精卵在前次剖宮產子宮切口瘢痕處著床的異位妊娠，僅限于12周內的早孕期。早孕期時剖宮產術后子宮瘢痕妊娠無特殊臨床表現，可能會出現陰道出血、下腹部疼痛等先兆流產表現。臨床可在孕期第1次超聲檢查的時候，對妊娠囊著床位置進行常規查看，并聯合陰道及腹部超聲，確定妊娠囊位置、瘢痕處肌層厚度、與子宮瘢痕處肌層及膀胱的關系。對該疾病進行分型，制定合適的診療方案，降低不良妊娠結局發生率。

前置胎盤和胎盤植入

瘢痕子宮再次妊娠婦女出現前置胎盤的概率是正常孕產婦的5倍。胎盤植入并發率高達38.20%，產后出血率在90.00%左右，對母嬰生命安全造成嚴重威脅。臨床上常通過超聲影像學檢查診斷前置胎盤合并胎盤植入。孕中期發現胎盤前置狀態時，建議采用陰道超聲隨診。在隨診的過程中，應對胎盤位置、胎盤后方流血變化、與子宮肌層分界等進行動態觀察和分析，判斷是否胎盤植入。針對上次剖宮產切口瘢痕處的前置胎盤，往往伴隨胎盤植入，臨床稱為兇險性前置胎盤。若經超聲檢查顯示胎盤植入嚴重，可采用磁共振成像，確定鄰近結構邊界，對胎盤浸潤程度進行全方位評估，為臨床診療提供科學依據。

子宮破裂

子宮破裂可分為自發性子宮破裂和產時瘢痕子宮破裂。自發性子宮破裂好發于孕中期及孕晚期。臨床應對可能發生子宮破裂的潛在高危人群強化監測，做到早期識別與干預。產時瘢痕子宮破裂常在孕引產及剖宮產術后陰道試產過程中發生。臨床應適當使用引產藥物，避免宮縮過強，且引產前需對瘢痕愈合情況進行評估，若瘢痕處肌層厚度在2 mm以內，子宮破裂風險明顯升高。