瘢痕子宮再次妊娠的時(shí)機(jī)、風(fēng)險(xiǎn)及早期識別

邵美麗

受政策等因素影響，瘢痕子宮妊娠予逐年上升。子宮瘢痕種類多樣，再次妊娠面臨的風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床需加強(qiáng)全程管理，降低母嬰不良結(jié)局發(fā)生率。

瘢痕子宮再次妊娠的時(shí)機(jī)

瘢痕子宮婦女再次妊娠前，產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)對剖宮產(chǎn)次數(shù)、上次剖宮產(chǎn)或婦科手術(shù)時(shí)間、切口類型、有無前置胎盤或胎盤植入病史等情況進(jìn)行了解，經(jīng)系統(tǒng)評估后，給予再次妊娠的合理建議。

瘢痕子宮再次妊娠前，應(yīng)借助影像學(xué)對切口瘢痕愈合情況進(jìn)行評估。其中，以子宮瘢痕缺損（子宮瘢痕憩室）最為關(guān)鍵。對有再次妊娠意愿的子宮瘢痕缺損婦女，產(chǎn)科醫(yī)生需對其子宮瘢痕缺損大小、頂部剩余肌層厚度、有無相關(guān)癥狀等情況進(jìn)行綜合評估，決定孕前是否需要進(jìn)行手術(shù)及確定手術(shù)方案。

建議再次妊娠的時(shí)間距離上次婦科手術(shù)或剖宮產(chǎn)手術(shù)在18個(gè)月以上。針對存在生育要求的子宮瘢痕缺損者，需結(jié)合憩室修補(bǔ)術(shù)的方式?jīng)Q定再次妊娠時(shí)間，一般間隔6個(gè)月～2年。瘢痕愈合存在不確定性，孕前需再次對切口愈合情況進(jìn)行評估。針對子宮肌瘤剔除術(shù)后者，需根據(jù)肌瘤大小、位置及手術(shù)方式?jīng)Q定再次妊娠間隔時(shí)間，避孕3個(gè)月～18個(gè)月。針對人工流產(chǎn)術(shù)中子宮穿孔、子宮內(nèi)膜息肉切除、異位妊娠行輸卵管切除或?qū)m角切除等因素導(dǎo)致的子宮瘢痕手術(shù)者，最少應(yīng)避孕6個(gè)月。宮角切除者更安全的時(shí)間為避孕2年。

瘢痕子宮再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)及早期識別

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠指的是受精卵在前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處著床的異位妊娠，僅限于12周內(nèi)的早孕期。早孕期時(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠無特殊臨床表現(xiàn)，可能會(huì)出現(xiàn)陰道出血、下腹部疼痛等先兆流產(chǎn)表現(xiàn)。臨床可在孕期第1次超聲檢查的時(shí)候，對妊娠囊著床位置進(jìn)行常規(guī)查看，并聯(lián)合陰道及腹部超聲，確定妊娠囊位置、瘢痕處肌層厚度、與子宮瘢痕處肌層及膀胱的關(guān)系。對該疾病進(jìn)行分型，制定合適的診療方案，降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。

前置胎盤和胎盤植入

瘢痕子宮再次妊娠婦女出現(xiàn)前置胎盤的概率是正常孕產(chǎn)婦的5倍。胎盤植入并發(fā)率高達(dá)38.20%，產(chǎn)后出血率在90.00%左右，對母嬰生命安全造成嚴(yán)重威脅。臨床上常通過超聲影像學(xué)檢查診斷前置胎盤合并胎盤植入。孕中期發(fā)現(xiàn)胎盤前置狀態(tài)時(shí)，建議采用陰道超聲隨診。在隨診的過程中，應(yīng)對胎盤位置、胎盤后方流血變化、與子宮肌層分界等進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察和分析，判斷是否胎盤植入。針對上次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的前置胎盤，往往伴隨胎盤植入，臨床稱為兇險(xiǎn)性前置胎盤。若經(jīng)超聲檢查顯示胎盤植入嚴(yán)重，可采用磁共振成像，確定鄰近結(jié)構(gòu)邊界，對胎盤浸潤程度進(jìn)行全方位評估，為臨床診療提供科學(xué)依據(jù)。

子宮破裂

子宮破裂可分為自發(fā)性子宮破裂和產(chǎn)時(shí)瘢痕子宮破裂。自發(fā)性子宮破裂好發(fā)于孕中期及孕晚期。臨床應(yīng)對可能發(fā)生子宮破裂的潛在高危人群強(qiáng)化監(jiān)測，做到早期識別與干預(yù)。產(chǎn)時(shí)瘢痕子宮破裂常在孕引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)過程中發(fā)生。臨床應(yīng)適當(dāng)使用引產(chǎn)藥物，避免宮縮過強(qiáng)，且引產(chǎn)前需對瘢痕愈合情況進(jìn)行評估，若瘢痕處肌層厚度在2 mm以內(nèi)，子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。