基于Dubberley分型抗滑或支撐鋼板治療肱骨小頭骨折效果觀察

張海峰　杜薛平　蔡春岳　湯繼磊

[摘? ?要]? ?目的：觀察基于Dubberley分型空心釘結合鋼板治療肱骨小頭骨折的臨床效果。方法：回顧性分析肱骨小頭骨折患者16例臨床資料，其中Dubberley分型IA型4例，IB型3例，IIA型2例，IIB型1例，IIIA型4例，IIIB型2例。均采用外側入路，骨折解剖復位后在克氏針及Herbert螺釘固定基礎上，A型骨折采用前側抗滑鋼板固定，B型骨折采用后外側鎖定支撐鋼板固定。結果：術后隨訪12～18個月，骨折愈合時間10～16周，平均12.8周。末次隨訪時Mayo肘關節功能評分（MEPS）70～100分，平均85.4分；肘關節伸直0°～15°，平均4°；屈曲100°～130°，平均119°。所有患者未見異位骨化、骨化性肌炎、內固定失效及創傷性關節炎發生。結論：肱骨小頭骨折在克氏針及螺釘固定的基礎上，根據Dubberley分型選擇合適的鋼板進行抗滑或支撐固定，可以增加穩定性，利于早期肘關節功能鍛煉，療效滿意。

[關鍵詞]? ?抗滑鋼板；支撐鋼板；Dubberley分型；肱骨小頭骨折

[中圖分類號]? ?R681.7 [文獻標志碼]? ?B [DOI]? ?10.19767/j.cnki.32-1412.2023.04.006

肱骨小頭骨折是肱骨遠端關節內冠狀面骨折，可累及滑車關節面，多因橈骨頭對肱骨小頭的剪切應力所致，在臨床上較少見，約占肘部骨折1%[1]。手術切開復位內固定是治療肱骨小頭骨折的首選方法，手術難度大，暫無標準的內植物及手術方案。我院于2017年1月—2020年6月收治16例肱骨小頭骨折患者，在Herbert螺釘及克氏針固定的基礎上，基于Dubberley分型采用抗滑或支撐鋼板固定，取得良好的臨床效果，報告如下。

1? ?資料與方法

1.1? ?一般資料? ?肱骨小頭骨折患者16例，男性7例，女性9例；年齡37～67歲，平均42±11.8歲；左側6例，右側10例；摔傷12例，車禍傷4例；受傷至手術時間3～7天，平均4.2天。Dubberley分型：IA型4例，IB型3例，IIA型2例，IIB型1例，IIIA型4例，IIIB型2例。合并損傷：外側副韌帶損傷2例，外上髁骨折1例，內側副韌帶尺骨止點撕脫骨折2例，肱骨止點撕脫損傷1例。患者入院后完善DR攝片、CT三維重建，給予支具托外固定及消腫治療。納入標準：（1）有明確外傷史；（2）DR攝片及CT重建明確為肱骨小頭骨折；（3）閉合性骨折，無血管神經損傷；（4）臨床及隨訪資料完整。排除標準：（1）Gustillo II、III型開放性骨折；（2）合并同側上肢其他部位骨折；（3）術前存在患肘功能障礙；（4）合并感染。

1.2? ?手術方法? ?患者采用臂叢麻醉或全身麻醉，仰臥位，上肢外展于側方手術臺上，患肢使用氣囊止血帶。取肘關節外側切口，自肱骨外上髁近端6 cm處沿骨嵴向下經肱骨外側髁至橈骨頭遠端3 cm。近端自肱三頭肌和肱橈肌、橈側腕長短伸肌間隙進入。遠端選擇Kaplan入路，切開環狀韌帶，注意保護外側副韌帶止點。切開肘關節前方關節囊，將Homman拉鉤插入內側柱牽開前方軟組織，顯露移位的肱骨小頭及滑車骨折塊。如滑車顯露不足時，游離外側副韌帶止點，向外側脫位增加顯露，清理骨折斷端。復位后根據骨折塊大小采用Herbert螺釘或細克氏針固定，透視確認復位及固定滿意。對于Dubberley A型骨折，預彎2.4 mm鋼板置于肱骨遠端外側柱前方、肱骨小頭關節面下方，術中活動肘關節檢查鋼板位置，避免與橈骨頭發生撞擊，近端采用2～3枚螺釘固定鋼板。對于Dubberley B型骨折，前方顯露同A型，然后向后游離皮瓣，剝離肘肌及肱三頭肌部分止點，顯露外側髁后方，置入后外側鎖定支撐鋼板或塑形的2.4 mm鋼板支撐固定肱骨小頭。檢查肘關節活動度及側方穩定性，如不穩定可采用錨釘縫合修復內外側副韌帶。縫合關閉切口，切口內常規放置負壓引流。

1.3? ?術后處理? ?術后應用頭孢呋辛24 h預防感染，48 h拔除引流管，給予可調節支具固定，在支具保護下患者開始漸進性功能鍛煉。術后4周內進行肘關節主被動屈伸功能及前臂旋轉功能鍛煉，白天行0～90°屈伸功能鍛煉，休息間隙屈肘90°固定，夜間伸直0°位固定。4周后解除支具并逐漸增加肘關節運動范圍。術后6周內口服吲哚美辛預防異位骨化。術后1、3、6、12、18個月隨訪，復查X線攝片，骨折愈合后開始上肢負重功能鍛煉。

1.4? ?觀察指標? ?末次隨訪時記錄肘關節活動度，采用Mayo肘關節功能評分（Mayo elbow-performance score，MEPS）對患者肘關節功能進行主客觀評分，≥90分為優，75～89分為良，60～74分為中，<60分為差。觀察患者術后并發癥，包括骨化性肌炎、創傷性關節炎、肘關節異位骨化、肘關節不穩、內固定物松動或斷裂及復位丟失等。

2? ?結? ? ? 果

術后隨訪12～18個月，平均15.6個月。所有患者切口一期愈合，無血管神經損傷，骨折愈合良好，愈合時間10～16周，平均12.8周。末次隨訪時肘關節伸直0°～15°，平均4°；屈曲100°～130°，平均119°。MEPS評分70～100分，平均85.4分，其中優9例，良4例，中3例。無骨化性肌炎、創傷性關節炎、肘關節異位骨化、肘關節不穩、內固定物松動或斷裂及復位丟失等術后并發癥。

3? ?討? ? ? 論

國際上有多種肱骨小頭骨折分型，Dubberley分型較常用，該分型注重骨折嚴重程度及預后，有利于術者制定相應手術計劃[2]，對固定方式的選擇及預后判斷具有指導意義[3]。Dubberley A型肱骨小頭骨折由于后髁完整，重建前方肱骨小頭相對不難，術中大多采用克氏針、松質骨螺釘、Herbert螺釘和Acutrak螺釘等固定[4-6]。對于骨質疏松、骨量不足患者，單純螺釘固定存在穩定性問題。肱骨小頭空間有限，多平面多枚螺釘固定時可能發生碰撞，重新鉆孔容易導致骨量丟失、螺釘松動及固定不可靠，若術后予以石膏或支具托屈肘位制動，則會影響肘關節功能鍛煉及恢復。由于損傷機制為橈骨頭對肱骨小頭的剪切應力，有學者采用微型接骨板置于肱骨小頭骨折塊外側，中和剪切應力[7-8]，或采用微型接骨板置于外側柱前方作抗滑固定[9]。本組患者術中在Herbert螺釘固定后，屈肘檢查肱骨小頭抗剪切力時發現存在不同程度不穩定，故采用抗滑鋼板技術對抗剪切應力，再次檢查時發現已消除肱骨小頭的不穩定，達到堅強固定。建議采用2.4 mm鎖定鋼板系統，將鋼板遠端預彎約60°并作適當扭轉，與外側柱前方匹配，并避免鋼板遠端與橈骨頭發生碰撞。Dubberley B型骨折由于后髁粉碎，前方骨塊缺乏后方皮質的支撐，穩定性進一步下降，抗滑鋼板可抵消冠狀面剪切應力，但不能對抗整個屈肘過程中來自橈骨頭的應力。SONG等[10]對52例肱骨小頭骨折總結顯示，抗滑鋼板治療Dubberley B型骨折整體效果不很滿意，尤其IIIB型骨折全部失敗。BORBAS等[11]模擬Dubberley IIB型骨折生物力學試驗發現，在屈肘20°時后方鎖定支撐鋼板與前方抗滑鋼板的抗剪切力強度無明顯區別，但該試驗并未對屈肘其他角度進行測試。對Dubberley B型骨折可選擇外后方支撐鋼板結合自體髂骨植骨以及多平面螺釘固定，遠端鎖定螺釘為粉碎的肱骨小頭提供良好的支撐穩定性，可避免長時間制動導致肘關節功能受限[12-13]，鋼板可選擇2.7 mm后外側鋼板或2.4 mm微型鋼板塑形。

大部分肱骨小頭骨折為大塊骨折塊，復位及固定較容易。骨質疏松患者可能并發肱骨小頭碎裂，可先復位固定有參照的大骨塊，采用1.0 mm或1.5 mm克氏針交叉固定，克氏針需有計劃避免與后續螺釘及鋼板碰撞；無法固定的小骨塊可予以切除，避免形成關節游離體；對后髁壓縮嚴重存在骨缺損患者，需行髂骨植骨，利于恢復結構的穩定及促進骨愈合。

肘關節手術入路眾多，由于肱骨小頭骨折大多累及滑車外側，較少累及內側及后側，肘關節外側入路是最經典的手術入路[14]。DURAKBASA等[15]認為除Dubberley IIIB型外，Kpalan入路適用于其余所有Dubberley分型。滑車顯露不足時可剝離外側副韌帶及伸肌腱起點，內翻肘關節向外脫位利于顯露和復位固定，對于存在韌帶斷裂或止點撕脫患者，可直接向外脫位進一步顯露固定滑車[16]。本組肱骨小頭骨折患者均未累及滑車后部及內側，故全部采用Kpalan入路，其中有3例行外側副韌帶游離擴大顯露。對于合并側副韌帶損傷者，必須修復并恢復肘關節穩定性，外側副韌帶止點撕脫者可經骨孔不可吸收線修補或錨釘修補，內側副韌帶撕裂者可經旋前圓肌入路縫合錨釘修復[17]。

綜上所述，肱骨小頭骨折在克氏針及螺釘固定的基礎上，根據Dubberley分型選擇合適的鋼板進行抗滑或支撐固定，可以增加穩定性，利于早期行肘關節功能鍛煉，療效滿意。

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[收稿日期] 2022-07-22

（本文編輯? ?王曉蘊）