基于證據的強化培訓與監測管理對ICU多重耐藥菌感染的防控效果

許惠芬　高揚　李志宏　李靜逸　王穎

[摘? ?要]? ?目的：分析基于證據的強化培訓與監測管理對重癥監護室（intensive care unit，ICU）多重耐藥菌（multidrug resistant organism，MDRO）感染的防控效果。方法：選擇2022年1月—12月ICU收治的988例患者為觀察組，通過基于證據的強化培訓及監測管理來防控MDRO感染，選擇2021年1月—12月未實施強化培訓和監測管理的812例患者為對照組，比較兩組患者MDRO感染率及醫護人員MDRO防控措施執行率。結果：觀察組MDRO感染率4.55%，低于對照組的6.77%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組隔離標識、手衛生、床頭抬高、呼吸機表面和呼氣盒消毒的執行率分別為100%、96.25%、100%和97.50%，高于對照組的88.75%、86.25%、85.00%和90.00%，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：基于證據的強化培訓是提高ICU醫護人員MDRO感染防控執行率的重要手段，能有效降低MDRO感染率。

[關鍵詞]? ?多重耐藥菌；重癥監護室；強化培訓；監測管理；感染防控；防控執行率

[中圖分類號]? ?R446.5 [文獻標志碼]? ?B [DOI]? ?10.19767/j.cnki.32-1412.2023.04.029

多重耐藥菌（multidrug resistant organism，MDRO）指的是對3種或更多不同結構抗菌藥物同時出現耐藥性的細菌[1]。近年來MDRO感染病例逐年上升，病情復雜而難治。重癥監護室（intensive care unit，ICU）收治的患者通常病情嚴重，免疫功能差，由于各種侵入性操作、抗菌藥物廣泛應用，ICU成為MDRO感染的高風險科室。近年來我國相繼發布防控MDRO感染相關指南、專家共識和行動計劃[2-4]，但執行情況并不樂觀。MDRO感染嚴重影響患者預后，增加住院時長和經濟負擔，給臨床感染防控工作帶來極大挑戰[5]。本研究通過循證，整合相關證據，對ICU醫護人員進行強化培訓和MDRO監測管理，提高防控措施執行率，降低MDRO感染率，改善防控效果，為制定個體化、規范化的MDRO感染防控措施提供依據。

1? ?資料與方法

1.1? ?一般資料? ?將2021年1月—12月我院ICU收治的812例患者設為對照組，期間采取隔離、標識提醒等一般防控措施；2022年1月—12月收治的988例患者設為觀察組，期間對醫護人員開展基于證據的強化培訓，輔以監測管理。兩組均排除入院時已感染MDRO患者。對照組中男性472例，女性340例；年齡25～92歲，平均66.56±8.40歲；氣管插管397例，APACHEⅡ評分19.21±5.71分；觀察組中男性517例，女性471例；年齡27～95歲，平均69.64±9.02歲；氣管插管586例，APACHEⅡ評分20.76±6.69分。兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。本研究已通過我院倫理委員會批準（批號：2022-K011）。

1.2? ?方法

1.2.1? ?監測管理：增強多學科綜合互助，建立醫院感控科、生物安全實驗室、藥學部、信息科、ICU聯合的MDRO感染控制團隊。發生MDRO感染時，感控科協助科室院感醫生、護士分析原因、制定對策，全面監測感染進展。生物安全實驗室根據危急值制度對MDRO進行報告管理。檢出MDRO立刻通知相關部門，保證醫護人員能以最快速度獲得感染相關信息，積極采取干預措施。此外，通過杏林醫院感染實施監控系統形成相關信息鏈，借助危險因素自動預警-彈窗提示-指導感染防控措施-上報信息-預后追蹤-統計分析一系列環節，形成閉環控制，保證相關信息在各部門間有效傳遞，從而在MDRO產生和傳播的各個節點進行監測管理。

1.2.2? ?強化培訓：由ICU感染控制小組進行相關證據總結，基于循證證據對醫護人員及護工進行薄弱環節培訓。（1）培訓內容：①手衛生：手衛生是MDRO感染防控最基礎、有效的措施。大量進修實習人員對相關制度不熟悉，手衛生執行依從性低，是防控重點關注人群，組織他們學習相關制度，強調手衛生執行的“五個時機”和規范方法。②環境與物品處理：落實每月環境監測[6]、床單元消毒、規范終末處理與消毒[7]、物品專用。③隔離與個人防護：MDRO患者采取單間隔離，或將同菌種感染的患者集中安置，患者腕帶、床頭卡、科室一覽表均有相應提醒。物品專人專用，及時消毒。對MDRO患者進行操作或接觸MDRO患者物品環境時，應采取穿隔離衣、戴防護眼鏡、戴手套、采用密閉式吸痰管等防護措施[8]。MDRO患者轉科及外出應告知相關科室部門，做好交接。④呼吸機相關性肺炎的預防[9]：包括床頭抬高，口腔護理[10]，聲門下吸引，氣囊壓監測[11]，呼吸機表面和呼氣盒消毒等。⑤導管相關性血流感染的預防[12-13]：包括規范置管，血培養采集，導管維護，盡早拔管。⑥引流管/導尿管相關性尿路感染的預防：保持引流通暢，妥善安置引流袋，及時傾倒防止返流，保持會陰部或切口處清潔干燥，每日評估盡早拔管。（2）培訓方式：通過晨會提問、每月考核查找薄弱環節，制定培訓計劃。科室每月將業務學習指南、核心制度等分享至工作群，進行實踐操作培訓，由護士長及感控科抽查科室成員相關知識以及穿脫隔離衣、七步洗手法、標本采集等操作，以確保培訓效果。對合格率低的內容和人員再次進行強化培訓。

1.3? ?觀察指標? ?主要指標：MDRO感染率；次要指標：ICU住院天數以及MDRO防控執行率。每月不定期抽查醫護人員手衛生、床頭抬高、口腔護理、呼吸機表面和呼氣盒消毒、科室物表及空間環境清潔與消毒、終末處理、隔離標識等防控措施執行情況（執行正確次數/抽查人次）以及防控相關知識掌握程度（90分以上次數/抽查總次數）。

1.4? ?統計學處理? ?應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以頻數和率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2? ?結? ? ? 果

2.1? ?MDRO分布情況? ?兩組中MDRO居前三位均為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌。對照組和觀察組鮑曼不動桿菌分別占18.2%、33.3%，肺炎克雷伯菌分別占10.9%、20.0%，金黃色葡萄球菌分別占9.1%、6.7%。

2.2? ?兩組MDRO感染率及ICU住院天數比較? ?對照組發生MDRO感染55例（6.77%），觀察組為45例（4.55%），觀察組MDRO感染率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。住院天數對照組為9.36±3.48天，觀察組為9.05±2.97天，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3? ?兩組MDRO防控執行率比較? ?分別對對照組和觀察組抽查80次，結果顯示觀察組所有防控措施執行率均較對照組有所提高，其中隔離標識、手衛生、床頭抬高、呼吸機表面和呼氣盒消毒的執行率與對照組的差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3? ?討? ? ? 論

3.1? ?MDRO分布情況? ?本研究中兩組MDRO居前三位均為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌，與既往研究相似[14-15]。鮑曼不動桿菌能快速改變基因組，對消毒劑具有高抗性，在醫療設備上生存能力強，因此成為醫院爆發感染的常見原因[16]。肺炎克雷伯菌是免疫功能低下患者易感菌種，該菌存在多糖莢膜，不易被免疫細胞吞噬，可引發肺炎、菌血癥和腦膜炎等多種感染[17]。金黃色葡萄球菌是革蘭陽性菌主要菌株，擁有多種毒力因子和毒素，具備適應不同環境條件的能力，常引發許多毒素介導疾病，如中毒性休克綜合征[18]。ICU患者多因病情危重而長期臥床，肺部感染和皮膚軟組織感染風險增高。臨床工作中應重視ICU患者定時翻身，合理使用鎮靜鎮痛藥物。

3.2? ?強化培訓和監測管理能有效降低? ?本研究結果顯示，觀察組MDRO感染率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），說明基于證據的強化培訓和監測管理是防控MDRO感染的有效手段，這有關研究結果一致[14，19]。本研究檢索文獻并結合MDRO防控相關指南、專家共識，總結培訓內容，包括手衛生、環境監測、隔離與個人防護、三管預防等，進行全方位、針對性培訓，做到MDRO防控全科室覆蓋。同時，加強多學科之間的協助，在MDRO產生和傳播的“防”“控”環節進行聯合干預，應用信息化管理手段形成MRDO感染的閉合管理，能及時發現和處理，積極控制MRDO感染。

3.3? ?強化培訓和監測管理? ?有助于MDRO防控措施落實研究表明，感染防控措施執行率不佳與工作人員知識缺乏、意識薄弱、缺乏良好的防控習慣有關。培訓教育是提高防控認知的首要手段，諸多文獻強調培訓教育在MDRO感染防控中的重要性[20]。本研究將分散的防控措施及護理標準系統化，形成全面的培訓內容，通過抓住薄弱環節、多種培訓結合、及時進行培訓效果反饋的方法進行強化培訓。結果顯示，觀察組隔離標識、手衛生、床頭抬高、呼吸機表面和呼氣盒消毒四項MDRO防控措施執行率顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），說明基于證據的強化培訓是促進防控措施落實的有效手段。此外，多部門聯合以及信息化監測管理有助于醫護人員及時掌握MDRO的來源及感染情況，從而針對性地選擇防控措施。

總之，基于證據的強化培訓是提高ICU醫護人員MDRO防控執行率的有效手段，有助于降低MDRO感染率。

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[收稿日期] 2023-07-23

（本文編輯? ?繆宏建）