急性ST段抬高型心肌梗死合并冠脈多支病變患者的近期預后影響因素

姚玲玉　蔣廷波　龔亞馳　沈壽引　顧偉　楊永忠

[摘? ?要]? ?目的：探討急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI）合并冠脈多支病變（multi-vessel coronary artery disease，MVD）患者的近期預后影響因素。方法：回顧性分析行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）269例STEMI合并MVD患者的臨床資料，隨訪患者住院期間及出院30天內(nèi)主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的發(fā)生。根據(jù)PCI術后近期有無MACE發(fā)生分為無MACE組197例和MACE組72例。收集患者一般臨床資料、實驗室檢查、心超檢查、冠脈造影結(jié)果及用藥情況，采用單因素和多因素Logistic回歸分析患者近期發(fā)生MACE的影響因素。結(jié)果：單因素Logistic回歸分析顯示，性別、年齡、Killip分級、入院時舒張壓（DBP）、白細胞計數(shù)（WBC）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、白蛋白（ALB）、估算的腎小球濾過率（glomerular filtration rate，eGFR）、尿酸（UA）、甘油三酯（TG）、脂蛋白a（LPa）、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、梗死相關血管（infarct-related artery，IRA）開通時間及術后TIMI血流分級是影響STEMI合并MVD患者近期預后的危險因素（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，入院時DBP高、術后TIMI血流分級高為STEMI合并MVD患者近期發(fā)生MACE的保護因素，而Killip分級、WBC、LPa、IRA開通時間為近期發(fā)生MACE的獨立危險因素。結(jié)論：積極控制影響STEMI合并MVD患者近期預后的危險因素，對降低PCI術后MACE的發(fā)生具有重要意義。

[關鍵詞]? ?急性ST段抬高型心肌梗死；冠脈多支病變；主要不良心血管事件；近期預后

[中圖分類號]? ?R541.4 [文獻標志碼]? ?B [DOI]? ?10.19767/j.cnki.32-1412.2023.04.011

冠脈多支病變（multi-vessel coronary artery disease，MVD）是指粥樣硬化導致兩支及以上冠狀動脈或其主要分支管腔直徑狹窄≥50%[1]，約60%以上急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI）患者存在多支病變[2]。STEMI合并MVD患者心肌損傷更嚴重、范圍更大，預后更差，年病死率是單支病變患者的2倍[3]，是冠心病治療中的難點。目前國內(nèi)外研究STEMI合并MVD更多關注血運重建策略對預后的影響[4]，而有關預后影響因素的研究較少。臨床研究顯示，即使應用最優(yōu)化治療方案，仍不能有效減少此類患者主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的發(fā)生。本文回顧性分析2014年1月—2018年6月蘇州大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）的269例STEMI合并MVD患者的臨床資料，探討近期預后影響因素，為及早采取針對性措施，降低急診PCI術后MACE的發(fā)生提供依據(jù)。

1? ?資料與方法

1.1? ?一般資料? ?行急診PCI的STEMI合并MVD患者269例，依據(jù)住院期間及出院30天內(nèi)患者是否發(fā)生MACE，分為無MACE組197例和MACE組72例。MACE包括心源性死亡、心衰發(fā)作（KillipⅢ～Ⅳ級）、嚴重心律失常（嚴重竇性心動過緩、竇性停搏、新發(fā)房顫、室速、室顫、Ⅲ度房室傳導阻滯）。納入標準：（1）符合2015年中華醫(yī)學會心血管病分會制定的STEMI診斷標準[5]；（2）具備急診PCI手術指征并行急診PCI術。排除標準：（1）介入治療或外科手術中出現(xiàn)的心肌梗死；（2）已接受溶栓治療或冠狀動脈旁路移植術患者；（3）既往有心肌梗死病史、冠脈重建史；（4）合并先天性心臟病、心肌炎、心肌病、心包炎、心臟瓣膜病、風濕性心臟病、大動脈炎或血管發(fā)育異常等其他心血管系統(tǒng)疾??；（5）合并繼發(fā)性高血壓、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、腦血管意外或外周血管疾病、嚴重肝腎功能不全、自身免疫性疾病、結(jié)締組織病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。ǔ?型糖尿?。?、腫瘤、急慢性感染、嚴重創(chuàng)傷；（6）術后未正規(guī)按照STEMI指南服用冠心病藥物的患者；（7）臨床資料不全及失訪患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2? ?研究方法? ?從醫(yī)院病案系統(tǒng)收集患者臨床資料，對出院患者進行冠心病用藥及MACE隨訪。（1）一般資料：包括性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、入院時收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、脈壓差（PP）、Killip心功能分級。（2）實驗室指標：入院時肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、白細胞計數(shù)（WBC）、血小板計數(shù)（PLT）、總膽紅素（T-BIL）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、白蛋白（ALB）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、脂蛋白a（LPa）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）等。估算的腎小球濾過率（glomerular filtration rate，eGFR）使用MDRD簡化公式計算得到。（3）心臟超聲波檢查：所有患者入院后常規(guī)行心臟超聲波檢查，記錄左房大?。↙A）、左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。（4）術中情況：記錄梗死相關血管（infarct-related artery，IRA）、發(fā)病至心肌再灌注時間即IRA開通時間、IRA血栓栓塞部位、病變血管支數(shù)、術后TIMI血流分級等。梗死相關血管是指導致此次急性心肌梗死的罪犯血管。冠狀動脈狹窄程度：冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄≥50%則診斷為冠狀動脈狹窄，根據(jù)受累血管數(shù)量診斷為單支、雙支、三支血管病變。梗死或病變血管部位：根據(jù)造影結(jié)果將冠狀動脈分為左主干（LM）、左前降支（LAD）（近段、中段、遠段）、左回旋支（LCX）（近段、遠段）、右冠狀動脈（RCA）（近段、中段、遠段）。（5）術后處理：術后常規(guī)予以心電監(jiān)護，按照STEMI指南給予藥物治療，包括拜阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、他汀類藥物、低分子肝素、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）阻滯劑［血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）］、β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物等。記錄RAAS阻滯劑及β受體阻滯劑的用藥情況。

1.3? ?統(tǒng)計學處理? ?應用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（第一四分位數(shù)，第三四分位數(shù)）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用單因素、多因素Logistic回歸分析法篩選影響STEMI合并MVD患者近期發(fā)生MACE的獨立危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ?結(jié)? ? ? 果

2.1? ?兩組臨床特征比較? ?無MACE組與MACE組性別、年齡、Killip分級、SBP、DBP、PP、WBC、AST、ALB、eGFR、UA、TG、LPa、hs-CRP、NT-proBNP、LA、LVEF、IRA開通時間及術后TIMI血流分級比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? ?單因素Logistic回歸分析影響近期預后的危險因素? ?性別、年齡、Killip分級、DBP、WBC、AST、ALB、eGFR、UA、TG、LPa、NT-proBNP、LVEF、IRA開通時間及術后TIMI血流分級是影響STEMI合并MVD患者近期預后的危險因素（P<0.05）。見表2。

2.3? ?多因素Logistic回歸分析影響近期預后的危險因素? ?將單因素Logistic 回歸分析中有統(tǒng)計學意義的指標納入多因素Logistic回歸分析，采取步進法，結(jié)果顯示入院時DBP高、術后TIMI血流分級高為STEMI合并MVD患者近期發(fā)生MACE的保護因素，Killip分級、WBC、LPa、IRA開通時間為近期發(fā)生MACE的獨立危險因素。見表3。

3? ?討? ? ? 論

STEMI合并MVD患者PCI術后易發(fā)生心律失常、心衰、心源性死亡等嚴重并發(fā)癥，影響患者的生命安全，探討影響患者術后近期發(fā)生MACE的危險因素至關重要。高血壓是影響急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者預后的高危因素之一，但高浩源等[6]研究發(fā)現(xiàn)，血壓過低是AMI患者死亡和心室重塑的預測因子。李瑞婷[7]發(fā)現(xiàn)入院DBP>75 mmHg是STEMI患者預后的保護因素。本研究顯示，入院時MACE組DBP明顯低于無MACE組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），多因素Logistic回歸分析顯示入院時DBP是STEMI合并MVD患者近期發(fā)生MACE的獨立危險因素，入院時DBP越低，患者近期發(fā)生MACE的風險越高，預后越差。這可能由于DBP較低使得冠脈供血不足，加重心肌缺血，影響患者的近期預后[8]。對STEMI合并MVD患者應密切監(jiān)測并合理控制舒張壓，從而改善冠狀動脈灌注和近期預后。

Killip分級是目前評價AMI患者心功能狀態(tài)的最佳標準，可對AMI患者進行科學的危險分層，有助于對患者管理，正確評估預后。李艷玲等[9]研究發(fā)現(xiàn)，Killip分級能預測STEMI患者住院期間是否發(fā)生MACE，Killip2～4級是患者住院期間不良預后的危險因素。陳冬生等[10]研究表明，AMI患者入院時Killip分級可有效評估患者預后。本研究結(jié)果顯示，Killip分級是影響STEMI合并MVD患者近期發(fā)生MACE的獨立危險因素，Killip分級越高，患者近期發(fā)生MACE的風險越高，預后越差，與以往的文獻報道一致。因此，STEMI合并MVD患者入院時行Killip分級評價心功能十分重要。

AMI主要由冠狀動脈粥樣硬化發(fā)展而致，在急性炎癥反應及多種組織因子、趨化因子、炎癥因子等共同參與下，導致局部斑塊破潰或血栓形成，心肌供血減少或中斷，從而導致心肌細胞持續(xù)缺血缺氧而凋亡、壞死。全身炎癥指標升高程度與冠脈疾病相關，楊夢思等[11]研究認為，白細胞計數(shù)是冠脈病變的獨立危險因素。吳晴晴等[12]研究發(fā)現(xiàn)，白細胞計數(shù)是STEMI患者近、遠期預后不良的獨立危險因素，可作為危險分層的有效指標。?I?EK等[13]報道，白細胞計數(shù)增高患者住院期間主要不良心血管事件發(fā)生率顯著升高。本研究結(jié)果顯示，WBC是STEMI合并MVD患者近期發(fā)生MACE的獨立危險因素。因此，對STEMI合并MVD患者外周血白細胞計數(shù)進行監(jiān)測有利于病情評估，為臨床治療提供幫助。

脂蛋白a是介于高密度和低密度之間的特殊脂蛋白，富含載脂蛋白A，可與膽固醇結(jié)合沉積于血管壁，促使動脈粥樣硬化，形成血栓；同時能促進血管炎癥發(fā)生，影響斑塊穩(wěn)定性，是冠心病獨立危險因子[14]。宋磊等[15]研究發(fā)現(xiàn)，LPa水平與冠脈病變程度、冠心病病情嚴重程度呈正相關。本研究結(jié)果顯示，LPa是STEMI合并MVD患者近期發(fā)生MACE的獨立危險因素。監(jiān)測STEMI合并MVD患者LPa水平并及早干預，有利于減少近期MACE的發(fā)生率。

“時間就是心肌，時間就是生命”，AMI救治的關鍵是盡早開通IRA。臨床研究發(fā)現(xiàn)，影響STEMI患者治療效果及預后的關鍵是再灌注時間[16]。黃姿等[17]研究發(fā)現(xiàn)，IRA開通時間延遲是STEMI患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素。本研究顯示，IRA開通時間是STEMI合并MVD患者近期發(fā)生MACE的獨立危險因素，IRA開通時間越長，患者近期MACE發(fā)生率越高，預后越差，與以往文獻報道一致。心肌梗死是從心外膜向心內(nèi)膜進展的過程，一旦發(fā)生心肌梗死，供血區(qū)域心肌細胞20～30 min后便出現(xiàn)壞死，超過2 h可進展為全層透壁性壞死。我們應加強胸痛中心的建設，縮短AMI患者等待時間，優(yōu)化救治流程，盡可能減少就診至直接PCI的中間環(huán)節(jié)。

既往研究顯示，TIMI評分對STEMI患者心血管死亡及發(fā)生MACE具有良好的預測價值[18]。本研究顯示，術后TIMI血流分級是STEMI合并MVD患者近期發(fā)生MACE的獨立影響因素，術后TIMI血流分級越低，患者近期發(fā)生MACE的風險越大，近期預后越差。

綜上所述，WBC、LPa、Killip分級、IRA開通時間是STEMI合并MVD患者PCI術后近期發(fā)生MACE的獨立危險因素，而入院時DBP高、術后TIMI血流分級高是近期發(fā)生MACE的保護因素。對STEMI合并MVD患者進行上述指標監(jiān)測，必要時采取針對性干預措施，積極控制危險因素，對降低PCI術后MACE的發(fā)生，改善預后具有重要意義。

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[收稿日期] 2023-06-02

（本文編輯? ?趙喜）