溫法在類風濕關節炎中的運用探析

張旭明 李浩林 楊天寧 金芳梅 陶鵬飛 王振東 楊紅梅 王海東

【摘 要】 “寒者溫之”，溫法是中醫八法之一。中醫學認為，風、寒、濕、痰、瘀之邪是類風濕關節炎的主要病理因素，而以寒邪為主，后世醫家認為陽虛及寒濕之邪侵襲機體為其發病關鍵所在，因此，在治療上以溫法為治療大法。通過分析溫法的中醫理論和類風濕關節炎的中醫病因病機，從溫經散寒、溫陽化飲、溫經通絡、溫陽活血、益氣溫陽5個方面論述溫法在類風濕關節炎中的運用。

【關鍵詞】 類風濕關節炎；溫法；治法；探討

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種

全身性自身免疫性疾病，其特征是慢性疼痛、關節炎癥、自身抗體產生和進行性殘疾，導致滑膜增生，最終引起軟骨和骨侵蝕［1］。RA全球患病率為0.5%～1%［2］，常見于30～50歲女性。其致殘率顯著，嚴重影響患者的生活水平和心理健康，對家庭和社會造成巨大壓力［3］。然而，RA的確切病因尚不清楚。目前，西醫主要治療藥物有非甾體抗炎藥（NSAIDs）、糖皮質激素（GC）、改善病情抗風濕藥（DMARDs）等，但是長期服用患者的依從性差、經濟負擔重且伴有明顯的不良反應。中醫藥治療可有效緩解癥狀，不良反應少，且在中醫理論指導下，從病因病機出發，發現溫法在RA治療中扮演著重要的角色。

1 病因病機

RA屬中醫學“尪痹”范疇，又有“骨痹”“鶴膝風”“歷節病”“鼓槌風”之稱。《素問·痹論篇》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”指出風寒濕邪為引起痹證的基本病因病機。《黃帝內經》云：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”提出正氣虧虛是疾病發病的本質因素，而外感六淫侵襲是發病的重要條件。同時，后世醫家認為，陽虛及寒濕之邪侵襲機體為RA的發病關鍵所在。郭會卿［4］認為，陽虛及寒濕是RA的基本病因病機。梁永林［5］認為，正氣虧虛是導致RA的內在因素，風寒濕邪是外在條件。李宇等［6］認為，RA發病以脾腎陽虛為本，寒濕凝滯經脈為標，陽虛寒凝為重要因素。綜上，正氣不足，筋脈失養，復外感風寒濕邪，寒濕邪毒侵襲筋骨，導致經脈瘀阻，筋骨失養，日久傷及陽氣，陽氣耗損，寒濕不化，留滯于筋脈，導致關節疼痛。

2 溫法的內涵

《醫學心悟》中更將“溫法”總結為“汗、吐、下、和、溫、清、消、補”治病八法之一。溫法可通過協調人體陰陽，恢復人身臟腑精氣，補充氣血津液，促使陰陽調和，氣機通暢，加速積聚于體內的瘀血、水濕、痰飲等的代謝，從而恢復人體氣機運化，促進全身氣血流通順暢［7］。瘀滯、痰濁、寒濕及虛損導致經絡不通，氣血不能于經脈中順利運行，溫法以積極向上的推動作用使得氣血在經脈中運行如常，寒、濕、痰、瘀等病理物質隨之消除。因此，瘀滯、痰濁、寒濕及各種虛損證候均可采用溫法［8］，使瘀滯得溫而行，痰濁得溫而化，寒濕得溫而散，虛損得溫而補，氣血調和，經脈暢通，疾病消除。

3 溫法與RA的關系

RA病機主要是陽氣不足，復外感風寒濕邪，臨床上大多以溫陽散寒除濕為主要治療法則［9］。《扁鵲心書》云：“凡治痹，非溫不可。”因此，RA的治療應重視扶陽固本。RA發病與體質密切相關，且以陽虛體質偏多［10］，涉及心、脾、腎、肺之陽，尤以脾腎陽虛為主，陽虛體質易從陰而化，發為寒痹。閻小萍［11］認為，溫法為RA最重要的治法之一，同時善用溫衛之陽、溫陽除濕、溫陽通絡、溫五臟之陽等治法。此外，RA病程可分為活動期和緩解期，在緩解期，正虛無力抵御外邪，外邪痹阻經絡耗傷氣血，日久痰瘀互結，久病難愈；然而溫法具有能補、能散、能行的特點，可使寒氣去、陽氣復、經絡通、血氣和。王海東［12］認為，RA活動期往往表現為關節紅腫熱痛，而疾病后期往往偏寒，用藥上注重寒熱并用，且善用附子等溫陽之劑。研究表明，溫法不僅在RA的治療中至關重要，而且在骨關節炎、強直性脊柱炎及雷諾氏綜合征等風濕病治療中亦扮演著重要的角色［13］。現從溫經散寒、溫陽化飲、溫經通絡、溫陽活血、益氣溫陽5個方面進行論述。

3.1 溫經散寒 外感風寒濕邪侵襲機體為RA發病的外在因素，且以寒邪為致病關鍵［14］。寒為陰邪，易傷陽氣，與外濕相合可致寒濕痹。《素問·痹論篇》云：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也。”“凡痹之類，逢寒則急，逢熱則縱。”寒邪凝滯經絡，血脈不暢而致關節冷痛，故治痛痹者，當以溫經散寒為主。臨床上常用桂枝芍藥知母湯、附子湯、烏頭湯、桂枝附子湯等方劑，注重應用桂枝、附子、麻黃、烏頭等辛熱溫之品。劉君等［15］將68例寒濕痹阻型RA患者隨機分為治療組和對照組，每組34例。治療組運用烏頭湯加味聯合甲氨蝶呤治療，對照組口服甲氨蝶呤治療。結果發現，治療組可有效降低類風濕因子（RF）、C反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）、抗環瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）、白細胞介素（IL）-1、IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，緩解患者臨床癥狀且減少不良反應的發生。王玉等［16］將104例寒濕痹阻型RA患者隨機分為治療組和對照組，每組52例。治療組應用加味烏頭湯治療，對照組口服甲氨蝶呤治療。結果顯示，治療組療效更顯著，且能夠抑制IL-1β和TNF-α等促炎因子的表達，同時能夠改善臨床癥狀，提高關節活動功能。劉俊瑤等［17］將54例寒濕痹阻證RA患者隨機分為治療組和對照組，每組27例。治療組在對照組的基礎上聯合桂枝附子湯合當歸芍藥散加減治療，對照組口服來氟米特、美洛昔康膠囊常規治療。結果發現，治療組總有效率為96.30%，明顯優于對照組的74.07%；且治療組DAS28評分、視覺模擬評分法（VAS）評分、ESR、CRP改善明顯優于對照組。

3.2 溫陽化飲 濕邪是導致RA發病的重要因素之一。《說文解字》記載：“痹，濕病也。”可見痹多夾濕。《素問·至真要大論篇》亦云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”若脾氣虛衰，運化失常，水濕內生，困遏脾氣，傷及脾陽，陽氣失于布散外達之機而致血脈瘀滯，筋骨失養，終見關節酸痛重著、屈伸不利。可見脾虛生濕為RA發生、發展的關鍵病機所在。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》指出：“病痰飲者，當以溫藥和之。”飲為陰邪，得陽則化，溫陽既能益氣，又能化飲，有助于肺脾腎功能的復常。RA病情的轉歸與痰濕密切相關，久病筋攣骨弱，而濕邪不去，流注筋脈骨節，久之化為痰濕，阻滯氣機，致使病情經久難愈［18］。劉健［19］

認為，RA主因脾胃虧虛于內，加之風、寒、濕、熱、瘀等病理因素乘虛侵襲而發病；其基本病機為氣血虧虛、脾虛釀痰生濕，久病痰瘀互結，絡脈不通；治療上重視以健脾化濕通絡為法。同時，溫成平［20］認為，RA非短期能快速治愈，故在發病早期就重視從脾出發，使得“四季脾旺不受邪”，將顧護脾胃貫穿始終。盧曼［21］將98例RA患者隨機分為治療組和對照組，每組49例。治療組應用溫陽散寒除濕湯治療，對照組應用常規藥物治療。結果顯示，與對照組比較，治療組療效更顯著，且能夠降低患者血清TNF配體相關分子1A（TL1A）、TNF-α、IL-6、CRP水平，減輕炎癥反應，不良反應發生較少。

3.3 溫經通絡 痰瘀亦在RA的發病機制中扮演著重要角色［22］。痰濁、瘀血流注絡脈，導致絡脈不通，氣血運行不暢則關節疼痛，應以化痰逐瘀、宣痹通絡為治療大法。喻昌云：“治痹不遠溫熱，唯求辛通，溫散之品既能祛寒除濕，又能宣通經絡。”同時《素問·生氣通天論篇》云：“陽氣者，精則養神，柔則養筋。”強調陽氣或溫法在RA治療中的重要性。魯賢昌［23］認為，痹證為正衰腠虛，邪侵阻絡，氣滯而作痹，治以自擬痹證方重陽通痹，同時予以滋護后天之品，療效頗佳。鄭福增［24］認為，久病RA患者病程有多虛、多瘀之特點，久病致使邪氣留滯筋脈，久之氣血脈絡瘀滯而發為本病，治療上主張扶正蠲痹為主，活血祛瘀、通絡止痛為輔。陸雯俊［25］將80例RA患者隨機分為治療組和對照組，每組40例。治療組給予自擬通陽活絡湯加減治療，對照組給予常規西藥治療。結果顯示，治療組VAS評分、晨僵時間、關節壓痛數、關節腫脹數均優于對照組，表明溫陽散寒益氣通絡法治療RA可明顯緩解臨床癥狀及體征。牟杰先［26］將132例RA患者隨機分為治療組和對照組，每組66例。治療組給予扶正通絡化瘀方聯合常規西藥（甲氨蝶呤加來氟米特）治療，對照組給予常規西藥聯合安慰劑治療。結果顯示，治療組可顯著降低患者血清中炎癥細胞因子TNF-α、IL-6、IL-1β的表達水平，改善中醫證候，減輕患者疼痛。

3.4 溫陽活血 《類證治裁·痹癥》曰：“諸痹……良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”提出氣血凝滯是痹證發病的主要病機。《醫林改錯》明確提出“痹證有瘀血”。且臨床中晚期以瘀血痹阻為主，故臨床治療過程中除通絡外，另應注重活血化瘀。黃繼勇［27］認為，血行通暢則風自滅、寒自散、濕自化，通過行血祛瘀達到祛風散寒化濕的目的；同時，血得溫則行，得寒則凝，故溫法得以體現。楊銳彬［28］將130例RA患者隨機分為治療組和對照組，每組65例。治療組運用溫針灸聯合化瘀強腎通痹方治療，對照組給予常規西藥治療。結果顯示，治療組總有效率為96.92%，優于對照組的86.15%。2組ESR、CRP、RF水平及HAQ、VAS、PSQI量表評分較治療前均明顯下降，且治療組指標下降水平明顯優于對照組，提示溫針灸聯合化瘀強腎通痹方治療RA可顯著改善臨床癥狀，促進實驗室指標恢復。林慶［29］將74例RA患者隨機分為治療組和對照組，每組36例。治療組給予常規西藥加活血化瘀除痹方治療，對照組給予常規西藥治療。結果顯示，治療組可顯著改善實驗室指標、關節活動情況及晨僵時間。馬仲林［30］將80例RA患者隨機分為治療組和對照組，每組40例。治療組運用自擬扶正祛邪化瘀湯聯合針刺治療，對照組給予西藥常規治療。結果顯示，治療組RF、CRP、ESR、抗CCP抗體降低程度優于對照組，表明自擬扶正祛邪化瘀湯聯合針刺治療RA可顯著改善患者的臨床癥狀，降低炎癥因子水平。閻曉霞等［31］將60例瘀血痹阻型RA患者隨機分為治療組和對照組，每組30例。2組均給予常規西藥治療，治療組加用自擬化瘀通痹熏蒸方，對照組加用狗皮膏貼敷。結果顯示，治療組可明顯改善患者癥狀，降低ESR、CPR、RF等實驗室指標。

3.5 益氣溫陽 痹病越久，氣血耗傷，肝腎虧損。氣血虧虛既是病之因，又是病之果，亦是RA的常見轉歸之一。《素問·逆調論篇》曰：“是人多痹氣也，陽氣少，陰氣多，故身寒如從水中出。”《素問·陰陽應象大論篇》云：“形不足者，溫之以氣。”氣主煦之，有溫煦作用，并有防御作用，能護衛肌膚腠理，抵抗邪氣入侵。鎮萬雄［32］提倡正氣存內，邪不可干，故認為風濕病的主要病因多為腎氣不足或脾胃虛弱而致營衛不足，風寒濕邪方有可乘之機，流注關節發為本病。曠惠桃［33］認為，溫陽法應貫穿于RA治療的各個階段，陰邪需以陽氣祛之，陽氣旺方能周遍一身、通暢經脈氣血，進而達到治療疾病之目的。同時，魯賢昌［23］認為，RA患者多年老體衰，腎氣不足，重點在于益氣補腎。劉杰等［34］運用自擬溫陽益氣散寒湯治療70例衛陽不固風寒濕邪阻絡型RA患者，對照組56例予吲哚美辛片和甲氨蝶呤片治療。結果顯示，2組均可改善患者臨床癥狀及降低實驗室指標，且治療組較對照組更顯著。

4 小 結

綜上所述，溫法在RA的治療中扮演著重要的角色。本病的病因以正氣虧虛為本，加之六淫外邪乘襲而入，致使痰瘀等病理產物流注肌肉關節而發病，病機復雜多樣，以虛實夾雜、寒熱錯雜、氣血同病為主，通過辨證論治合理運用溫經散寒、溫陽化飲、溫經通絡、溫陽活血、益氣溫陽等治法，從而恢復人體正氣。近年來，中醫藥治療RA療效確切，安全性較高且不良反應少，其中運用溫法更是治療RA的關鍵。

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收稿日期；2023-05-18；修回日期；2023-06-24