加強(qiáng)公立醫(yī)院成本控制的有效途徑

劉景發(fā)

聊城市東昌府人民醫(yī)院

前言

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)乎人民群眾生命健康與安全，公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的提高不僅與醫(yī)療水平有直接關(guān)系，同時也與醫(yī)院成本控制聯(lián)系緊密。由于公立醫(yī)院具有公益屬性，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化的背景下，藥品零差價政策的落地實施，使得醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入大幅度減少，為解決這一問題，提出“開源節(jié)流”方案，“開源”難度大，“節(jié)流”就顯得更加重要，因此，只有加強(qiáng)醫(yī)院成本控制策略，有效減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，提高醫(yī)療服務(wù)精準(zhǔn)度，才能最終穩(wěn)步推動公立醫(yī)院社會效益提高。

一、加強(qiáng)公立醫(yī)院成本控制的重要性

加強(qiáng)公立醫(yī)院成本控制既是社會發(fā)展下市場需求，同時也是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革深化的根本體現(xiàn)，所以，加強(qiáng)醫(yī)院成本控制有著不可忽視的重要性。首先，使公立醫(yī)院更加適應(yīng)新的醫(yī)療環(huán)境，立于有力競爭地位。新醫(yī)改政策的推行，醫(yī)院藥品銷售采取零差價銷售，患者通過手機(jī)軟件就可以實現(xiàn)跨省、跨區(qū)、跨級看病，使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有很大改善。此外，隨著醫(yī)療外部環(huán)境與政策的放松，公立醫(yī)院優(yōu)勢不再突顯，私立醫(yī)院的出現(xiàn)，搶占了更多醫(yī)療市場份額，令公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到了提高，但醫(yī)療收入?yún)s沒有相應(yīng)的得到提升。此時加強(qiáng)公立醫(yī)院成本控制，可有利于公立醫(yī)院及時調(diào)整醫(yī)療服務(wù)策略，做好成本控制管理，在提高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時，也進(jìn)一步保障有序經(jīng)營和取得一定的社會效益。其次，公立醫(yī)院日常經(jīng)營管理中成本控制至關(guān)重要，通過加強(qiáng)公立醫(yī)院成本控制可合理配置內(nèi)部資源。可以將各類資產(chǎn)的利用率最大化，降低資源消耗度，可提高公立醫(yī)院在醫(yī)療市場的核心競爭力。最后，加強(qiáng)公立醫(yī)院成本控制，可提高公立醫(yī)院決策的科學(xué)性。隨著醫(yī)療體制改革的深化，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)日益增多，公立醫(yī)院所面臨的競爭更加激烈，稍有不慎可能會發(fā)生虧損。因此，公立醫(yī)院需加強(qiáng)成本控制，制定科學(xué)且優(yōu)化的經(jīng)營策略，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)成本，穩(wěn)步推進(jìn)公立醫(yī)院可持續(xù)穩(wěn)步發(fā)展。

二、當(dāng)前公立醫(yī)院成本控制現(xiàn)狀

（一）成本控制的意識不強(qiáng)

在我國的醫(yī)療體系中，相較于私立醫(yī)院，公立醫(yī)院一直處于主導(dǎo)優(yōu)勢，所以在一定程度上也導(dǎo)致公立醫(yī)院擁有先天競爭優(yōu)勢，這也就造成了公立醫(yī)院財務(wù)成本管理意識不強(qiáng)問題，具體表現(xiàn)為公立醫(yī)院相關(guān)工作人員認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)水平高于一切，只要可以提高醫(yī)療服務(wù)水平，可以有效減少甚至避免醫(yī)療糾紛就是最好的成本控制，就是公立醫(yī)院工作任務(wù)完成的最高標(biāo)準(zhǔn)。正是因為公立醫(yī)院方面有這樣工作意識和認(rèn)知，使得其成本控制的意識不強(qiáng)，沒有從其他方面進(jìn)行全局考慮，導(dǎo)致大量的醫(yī)療資源在無形中被浪費(fèi)，國家承受巨大財政負(fù)擔(dān)與壓力。

（二）成本控制的業(yè)務(wù)能力不高

在公立醫(yī)院內(nèi)部，財務(wù)相關(guān)人員在進(jìn)行成本控制時主動性和積極性不高，一方面是成本控制業(yè)務(wù)能力不高，另一方面是成本控制形式化，成本控制措施多以用來應(yīng)付上級要求。成本控制涉及多方面，如財務(wù)核算、財務(wù)預(yù)算以及內(nèi)部控制等多方面，此時公立醫(yī)院相關(guān)工作人員必須具備良好的專業(yè)技能，才能有條不紊地開展財務(wù)會計工作。分析目前公立醫(yī)院財務(wù)會計工作人員的業(yè)務(wù)能力不高的主要原因，可知一方面是由于“成本控制”這一概念是新醫(yī)改后提出的，大部分公立醫(yī)院的財務(wù)會計人員并不十分熟悉成本控制原理與流程，對成本控制工作了解不夠，需進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)教育。另一方面是由于公立醫(yī)院公益屬性的影響，公立醫(yī)院財務(wù)會計人員的成本控制意識不強(qiáng)，缺乏主動學(xué)習(xí)和主動探究能力，最終影響成本控制能力的提高。

（三）成本控制的考核制度不完善

目前，公立醫(yī)院對“成本控制”的理解多停留在形式上，并未將成本控制的過程、措施、效果等相關(guān)納入到績效考核中，使得大部分工作人員在成本控制策略實施過程中意識淡薄，成本控制質(zhì)量也因考核制度不完善而失去效用。與此同時，與成本控制相關(guān)的監(jiān)督體系構(gòu)建還不完善，導(dǎo)致成本控制問題頻繁出現(xiàn)，阻礙公立醫(yī)院成本控制目的達(dá)成。成本管理機(jī)制不健全是影響公立醫(yī)院高質(zhì)量完成成本控制的主因，財務(wù)部門工作人員在研究并制定成本管理制度時，較為被動，積極性不高，成本控制管理工作多流于形式化，不利于醫(yī)院做出正確的成本判斷，也不利于公立醫(yī)院借助成本控制管理達(dá)到預(yù)想的效果，影響內(nèi)控目標(biāo)的有效實現(xiàn)。

（四）成本控制的信息化建設(shè)不健全

公立醫(yī)院作為全民醫(yī)療保障的主體，每日需要接待大量患者，每一名患者因病種、病情以及所需的醫(yī)療服務(wù)種類不同，所以產(chǎn)生的財務(wù)核算業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)也各不相同，此時若依靠人力進(jìn)行財務(wù)核算，不僅大大降低財務(wù)核算速度，更增加財務(wù)核算成本，也難以保障財務(wù)核算結(jié)果的可信度和精準(zhǔn)度。為此，目前大部分公立醫(yī)院已經(jīng)開始引進(jìn)各種現(xiàn)代化、信息化的財務(wù)核算系統(tǒng)，以此達(dá)到提高成本控制目的，但公立醫(yī)院財務(wù)部門與其他部門所用的系統(tǒng)是獨立存在的，難以實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息對接，各個科室與職能部門之間也無法做到數(shù)據(jù)信息共享，使得財務(wù)會計在進(jìn)行成本控制時溝通受限，協(xié)調(diào)不當(dāng)，信息孤島情況發(fā)生。信息化建設(shè)已經(jīng)成為公立醫(yī)院朝著現(xiàn)代化發(fā)展的必經(jīng)之路，大部分的公立醫(yī)院已經(jīng)針對自身實際情況建立了信息管理系統(tǒng)。但進(jìn)一步深入探索后發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)院雖然已經(jīng)建立信息管理系統(tǒng)，但此信息管理系統(tǒng)是獨立運(yùn)行存在的，并沒有與公立醫(yī)院整體的信息系統(tǒng)產(chǎn)生聯(lián)系，二者是獨立互不干擾存在的，這就導(dǎo)致公立醫(yī)院的成本控制管理工作存在缺失，成本控制信息管理系統(tǒng)并不健全，難以及時地對醫(yī)院日常業(yè)務(wù)產(chǎn)生的財務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行全面的、系統(tǒng)的成本匯總、分析和管理，成本控制作用和價值無法最大化發(fā)揮。

（五）基礎(chǔ)財務(wù)工作較弱

公立醫(yī)院在進(jìn)行成本控制時，存在財務(wù)基礎(chǔ)工作相對薄弱問題。公立醫(yī)院在我國頒布新的政府會計制度并全面實施后，開始依據(jù)新的會計制度進(jìn)行成本核算，但由于公立醫(yī)院缺乏成本控制意識，加上此前一直依據(jù)原有的醫(yī)院會計制度進(jìn)行成本會計核算，此成本核算方法與政府會計制度有一定差異，且原有的醫(yī)院會計制度關(guān)于成本核算方面的規(guī)定要求沒有政府會計制度完善和全面，會計核算要素也不一樣，使得公立醫(yī)院財務(wù)相關(guān)人員受傳統(tǒng)意識的影響，導(dǎo)致醫(yī)院會計成本核算基礎(chǔ)較弱，不僅難以達(dá)到政府會計制度相關(guān)要求，同時也難以為公立醫(yī)院進(jìn)行成本控制決策提供實質(zhì)性參考。

此外，預(yù)算編制存在不到位的情況，預(yù)算編制不健全可能意味著醫(yī)院在規(guī)劃和確定財務(wù)支出方面缺乏科學(xué)性和準(zhǔn)確性。預(yù)算編制不健全，可能會導(dǎo)致以下問題：預(yù)算項目不全面、不細(xì)致，無法覆蓋所有重要領(lǐng)域；預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定不合理或過高，無法合理配置資金資源；預(yù)算制定過程缺乏透明性，缺乏相關(guān)利益相關(guān)方的參與和監(jiān)督等。此外，預(yù)算控制不健全意味著管理層對財務(wù)支出的監(jiān)控和控制不夠嚴(yán)格。預(yù)算控制是確保財務(wù)支出始終按照預(yù)定計劃進(jìn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如果預(yù)算控制不到位，可能會導(dǎo)致資金超支、資金調(diào)配不合理，導(dǎo)致資源浪費(fèi)或業(yè)務(wù)發(fā)展受限，預(yù)算執(zhí)行過程中也缺乏監(jiān)督和反饋機(jī)制，無法及時糾正問題和調(diào)整計劃。

三、加強(qiáng)公立醫(yī)院成本控制的有效途徑

（一）提高財務(wù)會計的成本控制意識

全面提高公立醫(yī)院財務(wù)會計的成本控制意識，這需要醫(yī)院和工作人員兩方共同努力。首先，醫(yī)院方面。公立醫(yī)院作為成本控制的直接受益人和主要實施者，需提高全體工作人員的成本控制意識，進(jìn)行與成本控制相關(guān)內(nèi)容的全面宣傳與教育。一是定期開展成本控制專題學(xué)習(xí)會議，由醫(yī)院財務(wù)部門做好帶領(lǐng)工作，組織開展成本控制宣傳活動，確保醫(yī)院各科室、各部門、各相關(guān)人員都能在專題會議上有所得，有所思，有所悟，進(jìn)而形成成本控制意識，做出成本控制行動。二要重視組織各種意見征集活動。成本控制事關(guān)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，與醫(yī)院內(nèi)部每一名員工都有密切關(guān)系，且因員工所屬部門、科室的不同，其對成本控制方面的理解和思考方向存在不同，若醫(yī)院內(nèi)部全體員工以成本控制意識進(jìn)行問題思考，立足本職提出針對性的成本控制方案與意見，為醫(yī)院成本控制穩(wěn)步推進(jìn)增添助力。其次，工作人員方面。工作人員是醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)重要組成人員，更是醫(yī)院實施醫(yī)療服務(wù)和成本控制的關(guān)鍵，要主動參加醫(yī)院開展的成本控制宣傳與討論會議，結(jié)合本崗位工作性質(zhì)思考成本控制路徑與方法，形成成本控制意識。最后，無論是公立醫(yī)院方面還是工作人員方面，都應(yīng)將提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量作為根本目標(biāo)，以成本控制意識支配個人工作行為，助力公立醫(yī)院成本控制目標(biāo)順利達(dá)成。

（二）嵌入全面預(yù)算管理體系

全面預(yù)算管理體系可有效控制成本支出，以預(yù)算管理達(dá)到成本控制目的，若在監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)偏差，則需及時調(diào)整并改進(jìn)經(jīng)營活動，確保成本控制效果最佳，以順利實現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，提高成本控制效果。公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的完善策略主要從以下幾方面考慮：①預(yù)算編制：在每個財政年度開始前，醫(yī)院需要進(jìn)行預(yù)算編制工作，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)需求、業(yè)務(wù)計劃和財務(wù)目標(biāo)等因素確定各項支出和收入的預(yù)算數(shù)額。②預(yù)算審核和批準(zhǔn)：預(yù)算編制后，需要進(jìn)行內(nèi)部審核和管理層審議，確保預(yù)算的合理性和可行性。審議通過后，由相關(guān)管理層批準(zhǔn)正式生效。③預(yù)算執(zhí)行：醫(yī)院應(yīng)按照預(yù)算指令和計劃執(zhí)行財務(wù)支出，確保按照預(yù)算規(guī)定的金額和時間節(jié)點進(jìn)行資金使用和支出。④預(yù)算控制和監(jiān)督：醫(yī)院應(yīng)建立預(yù)算控制和監(jiān)督機(jī)制，對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)測和控制，及時糾正超支或低執(zhí)行率等問題，并向管理層提供相關(guān)報告和分析。⑤預(yù)算調(diào)整和審批流程：如果在財政年度過程中出現(xiàn)需要調(diào)整預(yù)算的情況，醫(yī)院應(yīng)建立相應(yīng)的審批流程和決策機(jī)制，確保調(diào)整合理、透明，并得到相關(guān)部門和管理層的批準(zhǔn)。⑥績效評估和利用：醫(yī)院應(yīng)根據(jù)預(yù)算執(zhí)行情況和績效指標(biāo)進(jìn)行定期評估，對預(yù)算的有效性和目標(biāo)達(dá)成程度進(jìn)行分析和總結(jié)。評估結(jié)果可以用于改進(jìn)預(yù)算管理體系和優(yōu)化資源配置。通過完善公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系，并根據(jù)預(yù)算績效考評結(jié)果對醫(yī)院的成本控制工作進(jìn)行控制，財務(wù)工作人員在成本控制過程中有遵循的標(biāo)準(zhǔn)，才能提高成本核算速度和質(zhì)量，保障成本控制任務(wù)順利完成。

（三）完善財務(wù)會計的考核制度

構(gòu)建成本控制體系，是醫(yī)院實現(xiàn)成本控制目標(biāo)的關(guān)鍵，但同時必要要跟進(jìn)考核制度，以考核體系進(jìn)行監(jiān)管，實現(xiàn)責(zé)任追究，這樣才能確保成本控制的有效實施。首先，在考核過程中，對醫(yī)院各個部門、各個科室的全成本進(jìn)行分析、評價，分析成本變動或產(chǎn)生成本差異的具體原因，應(yīng)先考慮人力資源成本變化、藥品、醫(yī)療器械及衛(wèi)生材料等變化，對比這些變化在成本控制中的占比，及引起變化的主要原因及未來趨勢。其次，總結(jié)分析各部門、各科室成本核算存在的不足與問題，找出成本控制工作開展的薄弱環(huán)節(jié)，及時并與相關(guān)部門和人員進(jìn)行溝通，改進(jìn)不足，制定科學(xué)合理的成本控制工作方案。另一方面，醫(yī)院應(yīng)重視問責(zé)工作。制定考核制度的目的是為了推動和助力成本控制目標(biāo)實現(xiàn)，使成本控制結(jié)果與相關(guān)工作人員的績效考核掛鉤，以此有效增強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部各部門及員工個人的成本控制能力，主動且積極參與到成本控制工作中，形成成本控制合力，發(fā)揮主觀能動性，最大化推動成本控制目標(biāo)的達(dá)成。總之，公平公正的獎懲制度和問責(zé)制度，可有效調(diào)動醫(yī)院全體員工成本控制責(zé)任意識，促使其主動學(xué)習(xí)，高質(zhì)量完成本職工作，并將成本控制思想貫穿于整個工作流程中。

（四）建立健全的監(jiān)管體系

內(nèi)部控制是成本控制的重要保障，尤其是公立醫(yī)院大額資金進(jìn)出較多，醫(yī)療服務(wù)種類繁多，涉及患者數(shù)量龐大，更要構(gòu)建科學(xué)且合理的內(nèi)部控制體系，對于采購方面，也需重視制定完善的采購物資定價機(jī)制，從采購源頭做好成本控制。搭建信息化平臺，使醫(yī)院內(nèi)部各部門實現(xiàn)信息的有效溝通，將與成本控制相關(guān)的數(shù)據(jù)信息有效整合，進(jìn)行程序化分析，通過簡化業(yè)務(wù)結(jié)算流程，及時核算醫(yī)院全成本、部門成本、科室成本以及項目和病種成本，以核算結(jié)果為財務(wù)會計部門提供成本控制參考。其二，醫(yī)院要不斷加大信息化建設(shè)的資金投入和人才建設(shè)力度，持續(xù)進(jìn)行信息化建設(shè)，不斷完善信息化系統(tǒng)功能，實現(xiàn)科室與科室的無障礙溝通，實現(xiàn)成本控制目標(biāo)。總之，公立醫(yī)院必須重視強(qiáng)化自身的內(nèi)部控制能力，建立健全的內(nèi)部控制監(jiān)管體系，以制度規(guī)范財務(wù)工作人員的行為，助力成本控制目標(biāo)順利完成。

（五）夯實基礎(chǔ)財務(wù)工作

2017 年我國財政部發(fā)布的《政府會計制度》強(qiáng)調(diào)，事業(yè)單位應(yīng)采用權(quán)責(zé)發(fā)生制來進(jìn)行會計核算，以收付實現(xiàn)制進(jìn)行預(yù)算會計核算。2019 年初，公立醫(yī)院的財務(wù)部門已經(jīng)開始應(yīng)用《政府會計制度》的權(quán)責(zé)發(fā)生制開展財務(wù)會計核算工作。從國家層面來看，公立醫(yī)院采用權(quán)責(zé)發(fā)生制來開展基礎(chǔ)財務(wù)工作已成必然趨勢，必須落地執(zhí)行；從公立醫(yī)院層面來看，權(quán)責(zé)發(fā)生制的應(yīng)用可為成本控制管理工作的順利開展提供助力和支持，公立醫(yī)院作為非盈利機(jī)構(gòu)，通過應(yīng)用權(quán)責(zé)發(fā)生制進(jìn)行會計核算和成本控制，一方面可以夯實基礎(chǔ)財務(wù)工作，高質(zhì)量完成基礎(chǔ)性的財務(wù)核算工作任務(wù)，另一方面可以在此基礎(chǔ)上進(jìn)行精準(zhǔn)、有效、確切的成本控制管理，確保公立醫(yī)院成本控制目標(biāo)可以順利實現(xiàn)。

總結(jié)

綜上分析可知，加強(qiáng)公立醫(yī)院成本控制，能合理配置內(nèi)部資源，提高醫(yī)院決策科學(xué)性。分析當(dāng)前醫(yī)院會計成本控制現(xiàn)狀，可知成本控制意識不強(qiáng)，業(yè)務(wù)能力不高，考核制度不完善，信息化建設(shè)不健全。基于現(xiàn)狀研究成本控制的有效途徑，首先提高財務(wù)會計的成本控制意識，其次嵌入全面預(yù)算管理體系，再次完善財務(wù)會計的考核制度，最終在提高醫(yī)院會計成本控制的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推動醫(yī)院穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。