基于真實世界數據的DIP腫瘤病種支付標準動態調整機制研究

譚寶瀅 林 立 葉 舟 孫 巧 李 彎 阿地蘭· 阿地力 陳子禮 宣建偉

（1中山大學藥學院醫藥經濟研究所 廣州 510006；2廣州市醫療保障局 廣州 510699）

1 背景與目的

按病種分值付費（diagnosisintervention packet,DIP）是按疾病診斷和治療方式對病案數據進行窮舉與聚類組合的支付方式改革[1,2]。2021年11月，國家醫保局發布《關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫保發〔2021〕48號）[3]，要求從2022年到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務。DRG/DIP創新支付模式在保證醫療服務質量的同時，進一步提高醫保基金的使用效率，將價值理念融入醫療臨床路徑、檢查檢驗、藥品耗材使用、醫療服務的全過程，引導臨床向合理成本、高效率、高質量的“價值醫療”轉變。廣東省廣州市作為首批國家DIP示范城市之一，每年持續對DIP病種目錄庫進行調整優化，建立了一套動態調整完善的管理機制，針對醫療新技術應用、疾病譜變化、特殊藥品使用過程中暴露的問題，對病種組合和病種分值進行動態調整[4]，合理體現新醫療技術和產品的臨床價值。

隨著醫療技術的發展，越來越多的創新藥品如靶向藥、免疫制劑、CAR-T等在中國上市，但進院使用面臨一定的阻礙[5]。根據一項基于國家醫保服務平臺談判藥品配備機構查詢數據庫的研究[6]，2017年—2021年，談判納入國家醫保目錄的50種重點腫瘤藥物在全國三級醫院的配備率為17%。調研發現，51家樣本醫院在談判藥品引進醫院時有醫保支付相關的政策性顧慮，其中46家醫院對醫保預付總額存在顧慮，40家醫院認為DRG/DIP藥品支付標準不能精準支付各類腫瘤藥品。

隨著醫學的進步、學科的發展，新技術、新藥品和新耗材不斷應用，DIP病種和分值來源于歷史及當年數據，往往會導致某一階段的醫保支付不足。從政策文件可見，現行DIP支付方式對所有抗腫瘤藥物使用的支付不區分癌癥種類和藥物類別，統一被歸入“為腫瘤化學治療療程”疾病診斷下的“保守治療”核心病種組合[7,8]。該核心病組覆蓋面較廣，有待進一步調整，從而準確反映不同抗腫瘤藥物的真實成本差異。不同抗腫瘤藥物在臨床療效、安全性和費用上存在差異，尤其是國談創新藥品價格可能較為昂貴，但相對傳統治療藥品具有更高臨床價值，以同樣的支付標準不足以合理體現各類藥品的臨床及經濟價值，不利于國談藥品入院和醫保精細化管理。

本研究以肺癌治療藥物為例，根據藥物機理及創新程度探究不同抗腫瘤藥物的成本差異，建議對成本差異較大的藥物組進一步細分為新病組，并給予不同支付標準。同時，探討DIP腫瘤病種支付標準動態調整的方法學，以更精準地反映臨床治療路徑及價值，并有效支持國家談判藥品使用，提高醫保基金使用效率，支持臨床合理用藥。

2 資料與方法

2.1 資料來源

本研究以廣州市兩家三甲醫院2018年—2020年的病種Z51.1（為腫瘤化學治療療程）為例，選取肺癌住院患者作為研究對象，診斷編碼包括C34.0（主支氣管惡性腫瘤）、C34.1（上葉，支氣管或肺的惡性腫瘤）、C34.2（中葉，支氣管或肺的惡性腫瘤）、C34.3（下葉，支氣管或肺的惡性腫瘤）、C34.8（支氣管和肺交搭跨越惡性腫瘤的損害）、C34.9（未特指的支氣管或肺惡性腫瘤），操作編碼為99.2501（保守治療，含注射或輸注抗腫瘤藥物）。

研究數據來源于醫院提供的住院病案首頁、醫保結算明細和項目明細數據。治療藥品包括化療藥物（長春瑞濱、順鉑、紫杉醇、卡鉑、吉西他濱、多西他賽、培美曲塞、依托泊苷、伊立替康、表柔比星等），免疫治療藥物（納武利尤單抗、帕博利珠單抗、信迪利單抗、卡瑞利珠單抗、替雷利珠單抗、度伐利尤單抗、阿替利珠單抗、舒格利單抗等）以及靶向藥物（EGFR抑制劑、TKI抑制劑、ALK基因突變靶向藥、MET抑制劑、其他驅動基因突變靶向藥等）。

2.2 研究方法

首先，根據患者每次住院的抗腫瘤藥物使用情況進行分組，基于藥物機理及創新程度分為單用化療組、單用免疫治療組、單用靶向治療組和免疫治療聯合化療組，分析不同治療組的平均住院費用差異并與同期醫保支付標準進行對比。

其次，兩兩比較并計算不同治療組費用的統計學差異和差異百分比。通過專家訪談設定病組細分的兩個標準：一是不同治療組的費用存在統計學差異；二是在統計學差異的基礎上，不同治療組的費用差異百分比大于設定的閾值（本研究假設閾值為20%，可根據實際情況綜合考慮取值）。當兩個治療組住院費用存在統計學顯著差異且差異百分比高于閾值，則建議對兩個治療組分別形成新的細分組，若兩個治療組費用不存在統計學差異或差異百分比低于閾值，則建議對兩個治療組進行合并。

最后，為進一步探討按照以上方式重新細分病組進行支付對醫保基金可能造成的影響，按照醫保支付標準計算出病組細分前樣本醫院的醫保基金支付總額，并且假定病組細分后在總樣本量不變且各藥物治療的患者比例不發生變化的情況下，按照新病組的病例數和對應治療組的平均住院費用計算病組細分后的醫保基金支付總額，從而比較病組細分前后的醫保基金支付差值，測算該細分方法對醫保基金可支付能力的影響。所有統計分析均采用Stata 15.0統計分析軟件（見圖1）。

3 結果

3.1 真實世界數據分析結果及病組細分建議

廣州市2020版DIP分值表中，“為腫瘤化學治療療程”疾病診斷下的“保守治療”病組的分值為904，假設醫保支付標準按每分值14.5元計算，該病組的醫保支付標準為每例13108元。從費用分析結果可見，兩家醫院的總樣本病例量為1823例，不同治療組的平均住院費用主要由西藥費構成。免疫治療聯合化療組的平均住院費用最高（每例26379元），與醫保支付標準差額最大。單用化療組的平均住院費用最低（每例13753元），與醫保支付標準差額最小（見表1）。

表1 不同類別藥物的資源消耗結果

通過Kruskal-WallisH檢驗分析顯示，四個治療組總住院費用均存在差異（P＜0.001）。兩兩比較顯示，四個治療組總住院費用具有統計學差異，且差異百分比大于假設的閾值，免疫治療聯合化療組住院費用比單用化療組、單用免疫治療組、單用靶向治療組分別高92%、40%和61%，單用免疫治療組住院費用比單用化療組高37%。基于以上結果，本研究建議將免疫治療聯合化療組、單用免疫治療組和單用化療組細分為單獨的支付病組。而單用靶向治療組與單用化療組、單用靶向治療組與單用免疫治療組兩兩比較發現，住院費用無統計學差異，單用靶向治療組住院費用比單用化療組高19%，比單用免疫治療組低13%，差異百分比均低于閾值，本研究建議可將單用靶向治療和單用免疫治療組合并為一個支付病組（見表2）。綜上所述，基于對肺癌的研究結果，本研究建議對腫瘤相關藥物保守治療病組細分為免疫治療聯合化療組、單用免疫治療&單用靶向治療組、單用化療組。

表2 不同類別藥物的資源消耗差異百分比

變異系數反映組內不同樣本病例的離散度，是一組數據的標準差與其相應的均值之比。根據國家DIP技術規范，全樣本平均組內變異系數為0.6左右。本研究對各病組進行變異系數分析，細分后組內差異系數見表3。建議的分組具有可接受的穩定性，更加客觀地體現疾病嚴重程度、治療復雜程度、資源消耗水平和醫療服務成本的實際狀況。

表3 細分后各病組的組內差異系數

3.2 病組細分前后對醫保基金預算的影響分析

為了解研究建議的細分病組實施后可能對醫保基金造成的影響，本研究進一步探討病組細分前后對醫保基金的沖擊程度。病組細分前，研究的總樣本病例量為1823例，按照醫保支付標準每例13108元計算，醫保基金支付總額為23895884元。病組細分后，假定總樣本量不變，醫保支付總住院費用的80%（廣州市在職職工在三甲醫院的住院醫保報銷比例為80%），對免疫治療聯合化療組（80例×26379元/例×80%）、單用免疫治療&單用靶向治療組（32例×18133元/例×80%）、單用化療組（1711例×13753元/例×80%）進行單獨支付，計算得到醫保基金支付總額為20976977元。與病組細分前相比，細分后可節省醫保基金2918907元，主要是節省了大量不必要的化療支出，分組前單用化療組每例支付13108元，分組后按實際費用的80%每例約支付11002元，每例約節省2106元。

研究還進行情景分析，假設病組細分政策實施后，臨床上使用免疫治療聯合化療的患者比例增加，在其他治療組治療比例不變的前提下，當免疫治療聯合化療組增多111例時（總樣本病例量的6%），醫保基金達到盈虧平衡點。總體而言，該分組建議對基金影響有限，但能更精細化地支付不同類別藥品，支持談判藥落地及臨床合理用藥。

本分組建議經廣州醫保局采納并調整，得以在廣州市2022版DIP分值表落地實施。為保證操作的可落地性，基于抗腫瘤藥物類別進行病組細分，腫瘤藥物保守治療組已從一組細分為三組（注射或輸注癌瘤化學治療藥物、分子靶向治療、抗腫瘤免疫治療），且不區分癌癥種類。本研究建議的細分組和最終的政策細分組略有差異的原因在于：一方面，從醫保對全癌種病組支付管理角度看，需兼顧除肺癌外其他癌癥種類的用藥差異；另一方面，從創新藥物研發和臨床應用角度看，目前免疫治療藥物和分子靶向藥物是腫瘤領域藥物研發的熱點和趨勢，在醫保支付時予以單獨考量能夠有力支持創新國談藥品的使用，體現政策落地的及時性、醫保支付管理的精準性和基于病人獲益價值鼓勵創新藥品的導向。

4 討論與展望

4.1 研究應用與局限性

本研究以肺癌為例，基于藥物的機理、創新程度和費用差異，創新性地對腫瘤相關藥物保守治療病組進一步細分進行方法學探討。根據本研究的方法學和分組建議，廣州市在數據動態調整的基礎上，及時結合臨床路徑對DIP腫瘤病種分組進行調整優化，使DIP分組能快速適應醫療技術應用的變化。通過廣州市的經驗分享，可為其他統籌地區的DIP腫瘤病種分組精細化提供參考依據。

本研究對DIP病種支付標準的持續優化有重要的參考價值，同時有待于在實際運用中進一步完善。一方面，從數據可獲得性角度，DIP的病種分組需通過統籌地區所有醫療機構1年—3年的全口徑數據進行測算，本研究的病例樣本量有望進一步增加。另一方面，本研究結果是基于一定的假設獲得，在分析中對分值點值和費用差異百分比閾值均進行假設，在預算影響分析中，研究假設病組細分前后患者治療人數不變且病組細分政策實施后不影響不同治療組的患者治療比例。但在臨床實踐中，患者治療比例會隨著醫保政策的實施和醫療技術的發展產生變化，需動態考慮決策的影響。本研究亦通過情景分析設定不同的假設數值進行分析，總體結果顯示對病組細分結論無顯著影響。

考慮到本研究僅以肺癌為例探討方法學，在新分組政策應用過程中，建議依據大數據計算的結果和醫保管理者的統籌考量，確定分值點值、費用差異百分比的閾值、患者治療比例，并對全癌種抗腫瘤藥物費用進一步精準測算，評估新分組政策實施前后對醫保基金的影響，以動態驗證腫瘤相關藥物保守治療病組的合理性。

4.2 未來展望與結語

隨著國談藥品的成功準入，通過醫保支付的優化促進醫保精細化管理及國談藥品落地成為打通國談藥“最后一公里”的重要環節。2021年9月，國家醫療保障局、國家衛生健康委聯合發布《關于適應國家醫保談判常態化持續做好談判藥品落地工作的通知》（醫保函〔2021〕182號），強調對實行DRG等支付方式改革的病種，要及時根據談判藥品實際使用情況合理調整該病種的權重。要提升精細化管理能力和水平，科學測算基金支付額度，綜合考慮新版目錄藥品增減、結構調整、支付標準變化以及實際用藥量等因素，對醫療機構年度醫保總額做出合理調整，保障患者基本用藥需求[9]。

現階段，大部分實行DRG/DIP的統籌地區對所有抗腫瘤藥物的支付不區分癌癥種類和藥物類別，在DIP分組管理上統一被歸入保守治療病組，按照同一DIP病組進行支付，對不同抗腫瘤藥物執行統一的醫保支付標準。對于高臨床價值且高價格的創新談判藥品，醫院可能無法從醫保支付獲得合理補償，而對傳統的化療藥品支付費用過高又帶來浪費，導致醫院對于談判藥品的進院采購和臨床使用會產生顧慮，從而影響創新藥品的可及性，使得藥品的臨床價值無法充分體現。根據臨床價值、病人轉歸信息及詳盡具體的各類藥品成本分析信息動態合理地調整病種細分及相應的支付標準，體現了醫保精細化管理能力的提高。同時，對醫保基金總額的影響可控，醫院可基于臨床需求進行更為合理的藥品采購和臨床用藥，從而支持談判藥品進院使用。

任何一種醫保支付方法在實踐過程中都會存在各種問題，一個行之有效的創新支付方法應該有自我調整和不斷優化的能力[10]，根據實際情況對病組進行細分或合并。本研究探討腫瘤藥物分組細化規則，進一步支持DIP創新支付方法的落地。近年來，我國醫保支付制度由傳統的以服務數量為基礎轉變到關注診療過程，逐漸向以價值為導向開展變革[11]。未來，DIP支付政策調整研究可以參考藥物全面價值評估框架[12]，基于真實世界數據對不同創新藥物的臨床轉歸和費用進行分析，綜合評估創新藥物的臨床價值、經濟價值、病人價值和社會價值，從而進一步支持醫保以價值為基礎的戰略性購買，推動價值醫療的實現。