達芬奇機器人輔助腹腔鏡對直腸癌前切除術患者排尿功能及舒適度的影響

王春梅, 方 方, 李 琴, 王道榮

(江蘇省蘇北人民醫院/揚州大學臨床醫學院 胃腸外科, 江蘇 揚州, 225001)

直腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤,外科手術切除是治療直腸癌的首要選擇,其中全直腸系膜切除術(TME) 被公認為是治療中低位直腸癌的標準術式[1], 但其離斷腸系膜下靜脈、動脈、系膜側韌帶的整個手術過程中易損傷盆腔自主神經,嚴重影響患者的排尿功能,已逐漸引起臨床關注[2-3]。因此,對于中、低位直腸癌行手術治療的患者,在根治性手術的同時還需保護患者術后排尿、排便及性功能等生理功能。目前,關于直腸癌根治術后患者早期拔除留置尿管時間的研究尚未取得一致結果[4], 在不增加患者拔除尿管后再次插管的前提下,如何進一步縮短留置尿管的時間,降低泌尿系統相關感染發生率的研究相對較少。

近年來達芬奇機器人技術在結直腸癌手術中得到廣泛應用,其在改善術后患者創傷恢復和生活質量等方面具有優勢[5]。達芬奇機器人具有更高分辨率的3D可視化放大圖像和7個自由度的EndoWrist機械臂,且能自動過濾生理性顫動,可進一步增強操作的靈活性及獲得更高的精確度[6]。直腸根治術后拔尿管時間可反映手術對盆部神經功能的影響[7]。達芬奇機器人直腸拔除尿管時間多為術后2～3 d[8]。本研究將機器人輔助腹腔鏡與傳統腹腔鏡分別應用于直腸癌前切除術后留置導尿患者中,回顧性分析兩者的排尿成功率、留置尿管相關并發癥發生率、尿培養陽性率,以及對患者排尿功能情況、睡眠時間及舒適度的影響,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年12月—2022年12月收治的48例達芬奇機器人輔助直腸癌前切除術的直腸癌患者為研究對象,并納入機器人組。同時期選取由同一手術團隊行腹腔鏡手術的51例患者(臨床病理基線資料與機器人組相當)納入腹腔鏡組。本研究經揚州大學附屬蘇北人民醫院倫理委員會審查通過(倫理號2023ky135)。

納入標準: ① 病理結果顯示為直腸癌者; ② 距齒狀線2～5 cm的原發性腫瘤者; ③ 行TME手術者; ④ 患者術前能自行順利排尿,手術室行留置尿管者; ⑤ 有一定的理解和語言溝通能力,配合研究者; ⑥ 知情同意者。排除標準:① 因各種原因術前留置尿管者; ② 術前有排尿功能障礙者; ③ 患者或家屬拒絕早期拔除尿管; ④ 既往有尿路刺激征者; ⑤ 術前有泌尿系統病史(如泌尿系統的結石、腫瘤或前列腺增生等)者; ⑥ 術前尿常規檢查結果顯示泌尿道感染者。2組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 方法

留置導尿的操作在手術室經麻醉后,由手術醫生按照導尿相關技術操作規范進行置管; 在符合尿管拔除指征的情況下, 2組患者的尿管在排空膀胱內尿液后拔除,男性患者由管床醫生拔除,女性患者則由責任護士拔除。

1.3 觀察指標

① 拔除留置尿管的時間。② 排尿成功率: 患者在拔除尿管后能夠自行排出尿液,或經過相關的誘導措施后自行排出尿液為排尿成功。③ 尿管拔除后的排尿癥狀: 在拔除尿管后24 h內,在無服用相關藥物的情況下,觀察患者拔管后的排尿癥狀,包括尿頻、尿急、尿痛、尿潴留。尿急是指患者白天排尿次數超過6次,夜晚排尿次數超過2次; 尿頻是指患者不能自己控制排尿或排尿有急迫感或排尿之后,又有尿意,急需排尿; 尿痛是指患者排尿時主訴伴尿道口或恥骨上區、會陰部位的疼痛[9]。④ 尿培養陽性: 2組患者均在拔管前留取中段尿進行檢驗,尿培養陽性是指導尿管尿液中有1種或多種>103 cfu/mL的細菌微生物生長(導管尿液標本采集必須遵循無菌操作原則,且必須從引流袋上的取樣口取樣,即使是重新更換的尿袋,也不可直接從尿袋中抽取尿液標本)[10]。⑤ 最大尿流率和膀胱殘余尿量: 采用尿流動力學分析儀(加拿大萊博瑞醫療技術公司) 測定患者拔除尿管后最大尿流率和殘余尿量情況。⑥ 排尿功能分級: 排尿功能分為4級,采用國際前列腺癥狀量表評分(IPSS)及拔出尿管后床邊膀胱B超檢測膀胱殘尿量[11]。Ⅰ級,排尿無障礙,功能正常; Ⅱ級, IPSS評分1～7分,有膀胱刺激征,膀胱殘尿量<50 mL, 為輕度的排尿障礙; Ⅲ級, IPSS評分8～19分,排尿比較困難,少數需再次導尿,膀胱殘尿量≥50 mL, 為中度的排尿障礙; Ⅳ級, IPSS評分20～35分,排尿非常困難,因充盈性尿失禁或急性尿潴留需留置尿管,為重度排尿障礙[12]。排尿功能障礙發生率=Ⅱ～Ⅳ級例數/總例數×100%。⑦ 睡眠時間: 通過給患者佩戴智能手環為患者行睡眠監測,智能手環可采集患者的身體及活動數據,結合心率等指標判斷患者是否處于睡眠狀態,計算睡眠時間。睡眠時間是指患者每晚睡眠時長標準差[13], 按照睡眠規律性將睡眠時間分為<4、4～<6、6～<8、≥8 h共4個類別。⑧ 患者的舒適度狀態: 采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者拔尿管后疼痛癥狀,主動讓患者表達留置尿管期間尿道不適的嚴重程度,結合患者自身排尿情況制定舒適度評估標準, 0分表示沒有不適, 10分為強烈的不適。0分對應舒適度0度; 1～3分對應舒適度Ⅰ度; 4～7分對應舒適度Ⅱ度; 8～10分則為舒適度Ⅲ度[14-15]。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組患者尿管拔除時間、排尿成功率、留置尿管并發癥發生率比較

機器人組成功排尿率高于腹腔鏡組,并發癥發生率(尿頻、尿急、尿痛和尿潴留)低于腹腔鏡組,尿管拔除時間早于腹腔鏡組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者尿管拔除時間、排尿成功率、留置尿管并發癥發生率比較

2.2 2組患者尿管后最大尿流率、膀胱殘余尿量、尿培養陽性率比較

機器人組最大尿流率高于腹腔鏡組,膀胱殘余尿量少于腹腔鏡組,差異有統計學意義(P<0.05); 機器人組尿培養陽性率與腹腔鏡組比較,差異無統計學意義(P>0.05), 見表3。

表3 2組患者尿管后最大尿流率、膀胱殘余尿量、尿培養陽性率比較

2.3 2組患者排尿功能比較

機器人組排尿功能優于腹腔鏡組,排尿功能障礙率低于腹腔鏡組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組患者排尿功能比較[n(%)]

2.4 2組患者的睡眠時間比較

機器人組睡眠時間長于腹腔鏡組,差異有統計學意義(Z=3.673,P<0.001), 見表5。

表5 2組患者睡眠時間比較[n(%)]

2.5 2組患者的舒適度比較

機器人組舒適度高于腹腔鏡組,差異有統計學意義(Z=3.793,P<0.001), 見表6。

表6 2組患者舒適度比較[n(%)]

3 討 論

本研究結果顯示,達芬奇機器人組術后拔尿管時間較腹腔鏡組短,最大尿流率和排尿功能優于對照組,且術中神經損傷所致的排尿功能障礙的發生率低于腹腔鏡組。既往研究[16]證明,達芬奇機器人對行直腸癌根治術患者的盆底神經功能影響較小,能最大程度地保護盆部神經,達芬奇機器人可為臨床醫生提供更加高清且放大的3D影像視野,可清晰觀察到盆底神經等組織的解剖結構,更能使用機動靈活的機械臂在較小的盆底區域內精準顯露分離其組織結構,使得患者術后盡快恢復排尿功能。

TME是中低位直腸癌根治術的金標準,但直腸周圍分布廣泛的神經組織,手術過程中容易損傷盆腔的自主神經,會嚴重損害患者的排尿功能[8]。相對于腹腔鏡手術,機器人通過更小的切口進行手術操作,減少了對腹腔臟器組織的刺激及機體損傷,更好地保護輸尿管和膀胱。達芬奇機器人對行直腸癌根治術患者,更注意對盆腔自主神經的保護,因此可減輕對患者術后泌尿功能的不良影響[17], 同時也會減輕手術對周圍組織的損傷,達到加速患者康復的效果。

本研究中,機器人組尿培養陽性率與腹腔鏡組差異無統計學意義(P>0.05), 這可能與患者留置尿管時間較短有關。但有相關研究[18]證明,留置尿管5～6 h后,尿道內壁細菌就開始繁殖,術后留置導尿管時間長是尿路感染發生的高危因素[19], 延長留置尿管的時間會增加相關感染發生的風險,不利于患者泌尿功能的早期恢復。本研究結果顯示,機器人組術后拔除尿管成功率高,較單純行腹腔鏡手術患者的睡眠時間延長和舒適度顯著提高。機器人手術在中低位直腸癌保肛手術中能夠更好地保護直腸的自主神經功能,進而減輕手術過程中對患者泌尿系統功能的影響,減輕對周圍組織的不利影響,使得患者術后泌尿功能得到更好的恢復。由于膀胱三角區及周圍分布著豐富的神經組織,且整個尿道分布著交感神經與副交感神經,異物刺激更易導致患者出現不同程度的疼痛癥狀及不適感,留置尿管作為一種侵入性操作,易損傷尿道黏膜,隨著麻醉藥效逐漸代謝和消退,患者在留置尿管期間會出現疼痛不適、漏尿或尿路感染等癥狀,嚴重影響患者的舒適度[20]。相關研究[21]證實,留置尿管會給患者帶來不適感,留置尿管時間越長,患者舒適度越差,進一步影響患者睡眠質量。

綜上所述,應用達芬奇機器人輔助腹腔鏡下行直腸癌前切除術,排尿成功率高,且能降低留置尿管相關并發癥的發生率,進而減輕患者的疼痛程度,改善睡眠質量,提高舒適度。但本研究存在局限,仍需要進行多中心、大樣本的隨機對照研究進一步驗證。