“銀行護士”主導的多學科干預對腦卒中康復期患者家庭照顧者的影響

曾一瓊 朱海燕 張曉霞 王城閱 賴靜 曾曉娟

(1.成都市龍泉驛區第一人民醫院,四川 成都 610100;2.成都市龍泉驛區第二人民醫院,四川 成都 610108)

腦卒中患者長期面臨著疾病病程長、預后差、后遺癥復雜的困擾[1],其中大部分幸存者日常生活能力低下,存在認知、語言、肢體等多方面障礙,需要家庭照顧者進行照護[2]。腦卒中康復的復雜性及多樣性,將增加家庭護理腦卒中的困難程度[3],患者及其照顧者對腦卒中相關知識、診療和護理、心理支持、社會支持及功能恢復等領域都有相對較高的需求程度[4]。“護士銀行”是英國為了應對護士缺口而設置的機構,納入該機構的護士被稱為“銀行護士”[5]。英國“護士銀行”從招聘護士數量的預測、招聘流程、培訓、上崗、完成工作后的確認、評價等一系列管理都有非常成熟的運作機制[6],為保障優質的護理服務、減少護理不良事件的發生提供了充足的人力資源[5]。基于我國護理人力資源已無法滿足大眾對醫療衛生服務的多元化需求[5],本研究擬借鑒英國“護士銀行”的管理理念,探討“銀行護士”主導的多學科干預對腦卒中康復期患者家庭照顧者的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用目的抽樣法,納入2019年10月-2020年10月某區域醫聯體28個社區的腦卒中康復期患者的家庭照顧者126人為研究對象。(1)患者納入標準:出院診斷符合腦卒中診斷標準;改良Rankin量表(mRS)[7]評分4～5分、日常生活活動能力量表(BI)[8]評分≤40分、格拉斯哥評分表(GCS)[9]評分10～15分;被照顧時間日均>8 h,持續時間≥1個月。(2)照顧者納入標準:語言溝通無障礙,肢體活動正常,年齡30～75歲;小學及以上文化程度,具有基本的閱讀、書寫能力,能夠使用智能手機;知情且愿意配合。(3)照顧者排除標準:智力障礙、惡性腫瘤、精神疾病等。本研究前期共納入研究對象132人,因自動退出失訪2人,拒絕配合干預失訪4人,完成全程干預126人。腦卒中患者照顧者一般資料,見表1。

表1 腦卒中患者照顧者一般資料(n=126)

1.2方法

1.2.1建立腦卒中“護士銀行”團隊

1.2.1.1成立項目組 由成都市龍泉驛區醫聯體牽頭醫院的神經內、外科的護士長及護理秘書,腦卒中專科護士與醫生共38人組成,均具有大學本科及以上學歷、臨床工作≥10年,負責制定、落實干預方案。其中,神經內科護士長擔任組長,全面負責“護士銀行”的組織管理和項目推進;神經外科護士長擔任副組長,負責內外協調、質量控制、預約服務及排班,效果追蹤與評價;其他成員負責技術指導、信息咨詢、質量監督。

1.2.1.2確認“銀行護士” 簽約護士156人,負責具體實施。(1)選拔標準:較強語言表達能力;中級及以上職稱;本科及以上學歷;慢病工作經歷≥5年;本地區“中國南丁格爾志愿護理服務”組織的在職護士。(2)簽約:按照“志愿加入、長期穩定、熱愛護理、服務規范”要求與項目組簽署保密和研究協議后納入“護士銀行”,成為“銀行護士”。

1.2.1.3組建專家庫 邀請醫聯體單位的康復治療師、營養師、心理治療師、藥劑師、慢性病管理醫生等成為“護士銀行”的多學科聯合會診專家庫成員。入選標準:年齡<55歲;副高及以上職稱;臨床工作≥10年;具有良好的交流溝通能力;負責對“銀行護士”培訓與考核項目涉及的專業領域,疑難問題的指導與會診。

1.2.2實施護士為主導的多學科協作干預措施

1.2.2.1構建照顧者信息庫 項目組收集、分析照顧者首次信息,構建照顧者電子檔信息庫并與“銀行護士”、專家組共享。(1)收集信息:通過電話、微信、現場訪談了解患者康復現狀、照顧者的生活現狀,照顧病人過程中遇到的問題和困難。(2)評估信息:分析、評估影響家庭疾病負擔、家庭護理質量、希望水平中存在的優勢、不足及原因。(3)更新信息:干預過程中照顧者信息、干預方案發生變化時,由“銀行護士”及時更新信息庫內容。

1.2.2.2個案管理 項目組與“銀行護士”、照顧者共同制定、執行個案管理方案。(1)確定問題解決的優先順序:篩查和歸類照顧者存在的問題和影響因素,遵循由易到難的原則、以甘特圖形式呈現具體干預目標與對應的干預措施。(2)教育和指導:從患者精神寄托的陪伴者、日常生活的照顧者、疾病康復的教育者、康復計劃的實施者等照顧者需承擔的角色,圍繞疾病照護能力、希望水平、家庭疾病負擔領域設定健康教育內容的主題,制定“生活希望干預計劃”、腦卒中健康教育手冊及相關視頻等,通過照顧者樂于接受、易于理解的方式進行教育和指導。(3)干預頻率及時間點:實施干預的6個月內,每個月的第一、第三周電話干預1次,第二、第四周家庭訪視1次;每2周微信、現場推送康復資料1次;根據干預效果和照顧者需求增加家訪次數和推送康復資料的內容與頻次。在干預過程中如果患者出現緊急狀況或照顧者難以解決的疑難問題進行在線指導。

1.2.2.3干預方式 (1)屬地化管理:以“雙向選擇”結合“定向安排”、照顧者需求的原則匹配“銀行護士”,實施以社區為單位承包服務的屬地化管理。項目組分為12個研究小組,每小組3人,分管2～3個社區、研究對象8～12人、“銀行護士”9～15人,負責組織與協調執行個案管理。(2)雙向溝通:項目組通過釘釘群分享照顧者信息,推送康復知識、安全管理、干預策略等資料,反饋干預成效、存在的問題等;研究小組與分管的照顧者通過微信推送疾病康復資料、調整干預方案,進行日常交流、信息分享。(3)預約服務:提前5 d項目組在釘釘群公布照顧者預約時間,“銀行護士”提前3 d添加自己的可參與時間,提前1 d與擬定干預的照顧者聯系。(4)疾病照護打卡:項目組利用打卡小程序建立打卡圈,每日照顧者把日常生活照護、病人功能鍛練的視頻發送至程序內,專家組進行線上指導、糾偏。(5)榜樣教育:輔以結對子健康管理,社區選擇照護成效顯著且愿意幫助他人的腦卒中照顧者作為榜樣教育者,對本社區其他腦卒中患者的家庭照顧者實行結對子幫扶管理。

1.3觀察指標

1.3.1腦卒中患者家庭護理質量量表[10]干預前和干預后6個月采用黃麗釵等[10]研制的腦卒中患者家庭護理質量量表,用于評價患者的家庭護理質量,包括5個維度(生理、安全、愛與歸屬、自尊、自我實現的需求)、27個條目。每個條目采用1～3分的3級評分法:分數3分、2分、1分分別代表好、一般、差,總分為27～81分。總分越高,表示家庭護理質量越高。量表Cronbach′s α系數為 0.914[10]。

1.3.2疾病家庭負擔量表 干預前和干預后6個月采用印度學者Pai等[11]編制的疾病家庭負擔量表,衡量患者的傷害家庭負擔。包括6個維度(家庭的經濟負擔、日常活動、娛樂活動和家庭關系,家庭成員的軀體健康與心理健康)、24個條目。每個條目采用0～2分的3級評分法:分數0分、1分、2分分別代表無家庭負擔、中等家庭負擔、嚴重家庭負擔,總分0～48分。總分越高表示疾病家庭負擔越重[12]。該量表Cronbach′s α系數為0.893[13]。

1.3.3Herth 希望量表 干預前和干預后6個月采用趙海平等[14]翻譯修訂的 Herth 希望量表,評價患者的家庭希望水平。包括3個維度(對現實和未來的態度、采取的行動、與他人保持的關系)、12個條目。每個條目采用1～4分的4級評分法:分數1分、2分、3分、4分分別代表非常反對、反對、同意、非常同意,總分12～48 分。總分越高代表照顧者希望水平越高[15]。該量表的Cronbach′s α系數為0.767[14]。

1.4質量控制 實施項目組—“銀行護士”—照顧者三級質量控制

1.4.1項目組嚴格執行“銀行護士”的選拔、培訓與考核;“銀行護士”根據患者和照顧者的優勢、存在的問題,結合照顧者意愿制定個體干預方案并在干預過程中進行動態調整;選擇照顧者易于理解的方式推送資料,保證干預落實效果。照顧者采用日記方式記錄執行個案管理過程中的體會、困惑,采用視頻方式記錄具體執行過程和效果,為干預質量評價提供依據。

1.4.2多維度的質量控制 項目組確定每位參與人員自愿簽署研究協議,按照性格、專長等優勢互補原則分配研究任務;制定研究質量巡檢制度,定期對項目組、“銀行護士”、照顧者的工作方式、內容、干預效果進行檢查評價;“銀行護士”邀請榜樣教育者從疾病知識、康復技能、心理狀態等方面幫扶的同時協助監督,在防止研究對象失訪的同時,獲得其積極配合。

1.5統計學方法 采用SPSS 26.0進行統計描述及數據分析。計數資料的描述采用例和百分率表示,比較行χ2檢驗;不符合正態分布的計量資料的描述采用中位數和四分位數表示,干預前后比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1腦卒中患者照顧者干預前后家庭護理質量得分比較 見表2。

表2 干預前后腦卒中病人家庭護理質量得分比較[分,M(P25,P75)]

2.2腦卒中患者照顧者干預前后疾病家庭負擔得分比較 見表3。

表3 干預前后疾病家庭負擔得分比較[分,M(P25,P75)]

2.3腦卒中患者照顧者干預前后希望水平得分比較 見表4。

表4 干預前后希望水平得分比較[分,M(P25,P75)]

3 討論

3.1“銀行護士”主導的多學科干預可實現提高家庭護理質量的目標 本研究結果顯示:干預后患者家庭照顧者生理、安全、愛與歸屬、自尊、自我實現方面的需求得到了更好的滿足(P<0.05),提示疾病家庭護理質量得到提高。黃麗釵等[10]指出,腦卒中患者家庭護理質量是指家庭主要照顧者提供的照顧活動對腦卒中患者生理、安全、愛與歸屬、自尊及自我實現等需求的滿足程度。家屬作為照顧患者的主要人員,因缺乏腦卒中康復相關的專業知識,對患者的功能康復和日常生活照料缺乏重視和持續性,且家庭護理具有一定的盲目性和隨意性[16],減少患者后遺癥的問題沒有得到妥善解決[17],家庭護理質量可直接影響腦卒中患者的康復及生存質量[10]。本研究圍繞疾病知識、康復技術、生活護理、心理護理、社會支持、并發癥防治等患者康復所需的照護領域,照顧者與“銀行護士”共同確定問題解決的優先順序,是以患者康復為宗旨、提高家庭護理質量為目標、減輕家庭疾病負擔為導向、提升希望水平為己任,目的性更強,更能激發照顧者配合的熱情。多學科醫療專業人員的的參與,能夠解決因技能過于專業和執業范圍限制導致不能滿足患者康復照護需求的困擾;多樣化的教育和指導、三級質量管理進一步促進照顧者獲取且掌握系統、前沿的疾病康復信息和技術,能夠直接讓患者獲益,還通過自身健康行為影響家人進而全家獲益,說明“銀行護士”主導的多學科干預在提高家庭護理質量的目標中具有不可或缺的優勢。

3.2“銀行護士”主導的多學科干預是減輕家庭疾病負擔的一個可行途徑 本研究結果顯示:干預后家庭經濟負擔減輕,家庭的日常生活、娛樂活動和家庭關系較干預前得到改善(P<0.05),提示家庭疾病負擔減輕。家庭疾病負擔涉及到家庭的經濟、日常活動、娛樂活動、家庭關系及家庭成員軀體與心理的健康,照顧者掌握專業化照護的知識與技能,對促進患者康復、緩解家庭負擔有重要意義[18-19],為照顧者提高良好全面的家庭康復信息是卒中患者家庭迫切需要的服務項目。我國約有90%有康復需求的患者選擇居家療養[20],也更傾向于選擇醫院護士服務[21]。但也有研究提出不同意見,如張田岳等[22]研究發現,專業知識和技能匱乏、人力資源不足是照顧者面臨的主要問題。本研究在發揮照顧者優勢的基礎上,“銀行護士”通過推送簡單易懂、生動有趣、實踐性強的康復資料,增強了照顧者的視覺效果。“銀行護士”主導的多學科干預,圍繞患者康復所需的照護領域進行個案管理,干預的目標和舉措更具有針對性和實用性,照顧者更容易落實個案管理內容;疾病照護打卡、嚴格的質量控制能夠及時發現、糾正不利于照顧者自身健康的理念、行為及不利于患者康復的照護知識與技能,讓照顧者以良好的身心狀態、有“底氣”的應用所學投入到照顧患者康復的角色中,從而通過提高家庭護理質量而減輕疾病家庭負擔,說明“銀行護士”主導的多學科干預為患者長期得到專業的醫療照護培養了可靠的家庭康復人才,為減輕疾病家庭負擔提供了一條有效途徑。

3.3“銀行護士”驅動的多學科干預有利于促進家庭希望水平的提升 本研究結果顯示:干預后患者家庭照顧者對現實和未來的生活持有更積極態度、更愿意采取積極行動、與他人保持親密關系(P<0.05),提示照顧者希望水平提升。希望是一種積極的心理態度,是對社會生活的目標產生的期望[12],是應對照護壓力的緩沖因子、影響照顧者生理及心理健康的重要因素[23],可見,提升希望水平非常必要。本研究中“銀行護士”、照顧者共同制定的以甘特圖形式呈現具體干預目標與對應的干預措施等個案管理內容,使照顧者能夠在充分了解患者康復現狀和未來預后可能性的基礎上保持真實的希望,照顧患者不再盲目而隨意,同時榜樣教育輔以結對子健康管理,以生動、形象的榜樣作用感染、熏陶、激勵照顧者,從而堅定對未來生活的信念,促使其以飽滿的熱情、充沛的精力、樂觀向上的心態及穩定的情緒感染患者和家庭。

綜上所述,腦卒中“護士銀行”集結了各專業醫療人才,利用業余時間最大化的發揮專業特長,以“愿為、事事能為、時時可為”為服務宗旨干預照顧者,通過照顧者讓腦卒中康復期患者長期得到正確照護。因此,“銀行護士”主導的多學科干預對緩解護理人力資源不足、滿足慢性病患者家庭康復的需求意義重大。但是,由于腦卒中治療康復過程漫長,干預后家庭成員軀體健康與心理健康無明顯改善(P>0.05),這可能與干預時間不長、家庭成員自我感覺偏差等因素有關,而且,我國腦卒中疾病負擔的地域分布呈現“北高南低”[24],所以需要跨區域選取研究對象、增加樣本量、延長干預時間進一步觀察“銀行護士”對腦卒中康復期患者照顧者的中長期干預效果。