針灸聯合吞咽康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙臨床研究

蔡 暢 王夢露 肖中興

天津市寶坻區人民醫院康復醫學科 (天津 301800)

腦卒中多數因腦梗死或突發性腦出血造成，表現出高致殘率、高病死率，可造成腦部神經功能損傷，往往患者預后不良。吞咽障礙屬于腦卒中常見且嚴重影響生活質量的一大并發癥，發病率高達30%-78%，部分在1個月內會有所緩解，但絕大多數存在長期吞咽障礙問題[1]。吞咽障礙不僅對機體營養攝入造成影響，導致營養不良，同時容易發生飲水嗆咳等現象，進一步引發吸入性肺炎、肺部感染等并發癥，危急生命[2]。此類疾病臨床治療方法較多，如感覺訓練、藥物治療、電刺激治療、導管球囊擴張等，其中吞咽康復訓練是臨床常用手段之一，能重建機體運動反射弧，改善吞咽肌力，以促進吞咽功能恢復，但單一治療整體預后結果并不理想。吞咽障礙中醫治療歷史悠久，不少文獻典籍中有詳細記載，現在臨床腦卒中后吞咽障礙治療中有較多應用，但具體治療方案仍需進一步優化[3]。本研究結合2021年9月～2022年12月我院收治的36例腦卒中后吞咽障礙患者的臨床資料，分析針灸聯合吞咽康復訓練方案的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇本院2021年9月至2022年12月收治的36例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對象。

納入標準：西醫診斷參考第四屆腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準，且經影像學檢查證實；中醫診斷依據《中風病診斷與療效評估標準》；經視頻吞咽造影檢查證實為吞咽障礙；患者意識清醒，對研究內容知曉并征得同意。排除標準：重要臟器功能不全；預計生存期不足3個月；存在其他對吞咽功能有影響的疾病；血壓過高，無法控制；合并嚴重心血管疾病。按照隨機數字表法分組：對照組(18例)：男性12例、女性6例；年齡46～75歲，平均年齡(64.35±6.48)歲；病程2周-3個月，平均病程(1.32±0.33)個月；疾卒類型：腦出血5例、腦梗死13例。觀察組(18例)：男性11例、女性7例；年齡45～74歲，平均年齡(65.68±6.69)歲；病程2周-3個月，平均病程(1.58±0.41)個月；疾卒類型：腦出血4例、腦梗死14例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。在醫院倫理機構審批下開展此研究。

1.2 方法對照組：實行吞咽康復訓練，主要指導患者開展口-顏面肌訓練(方法：盡量張口，放松；左右移動下頜；閉口鼓腮，口內氣體與兩側頰肌間來回活動；嚼肌按摩，重復4個節拍)、咽喉肌訓練(方法：鼻咽吸氣，維持25s，緩慢呼氣；吸氣后閉氣，發“啊”音或者用力咳嗽，重復4個節拍)、呼吸訓練(方法：鼻咽吸氣，縮唇，發“f”音，吸氣后腹部呈鼓起狀態，口呼氣后腹部凹陷；雙手在椅面支撐，推壓，屏氣，突然松手呼氣發聲，重復以上動作8個節拍)、咽部冰刺激訓練(方法：用蘸有冰水的棉球，對腭弓、軟腭、舌后壁、舌后部予以輕刺激，增強吞咽反射，做空吞咽動作)、舌根抗阻訓練(方法：舌頭盡量伸出，盡量回縮，以壓舌板抗力，重復4個節拍)、進食訓練(方法：坐位，頭部向前彎，上抬喉，食物順利進入食管，以流質食物為主，控制進食量10mL，逐步向半固體食物過渡)等，每次訓練時間總計30分鐘，每日進行1-2次，持續開展4周。

觀察組：在對照組吞咽康復訓練的基礎上開展針灸治療，頭針取穴：百會、感感覺區(頂顳后斜線)、頭部運動區(頂顳前斜線)；舌針取穴：神根穴、左右液旁穴、左右支脈穴、左右左泉穴。使用紗布術者夾住提起患者舌部，暴露出穴位，選擇華佗牌一次性無菌針灸針，舌根刺入1.0-1.5寸，提插捻轉，拔出不留針。體針取穴：風池、舌三針(廉泉穴、廉泉穴左右旁開0.8寸)、人迎、完骨等。針刺隔天治療，持續30d的療程。

1.3 觀察指標(1)吞咽功能評估：于治療前后，使用標準吞咽功能(SSA)評價量表評價，總分18-46分，評分高表示吞咽功能差。實施洼田飲水試驗(WST)，患者端坐喝水，記錄喝水時間和發生嗆咳次數[4]。(2)腦血流動力學指標：利用經顱彩色多普勒監測血流動力學，記錄雙側大腦中動脈的最大峰值流速(Vp)、平均流速(Vm)、血管阻力指數(RI)[5]。(3)于治療前后，采集患者空腹血液，3000r/min轉速離心10min后保留血清，實施酶聯免疫吸附試驗測定腦源性神經營養因子(BDNF)水平。(4)表面肌電圖(sEMG)：患者端坐，頭部持續靜止狀態，于下頜中線右側和甲狀軟骨左側放置電極，獲取患者主動單次吞咽5ml的水時的肌群肌電信號，根據軟件得到平均振幅值(AEMG)、持續時間(t)[6]。

1.4 統計學方法采用SPSS 26.0統計分析軟件，計量資料以-(±s)表示，行t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 吞咽功能評分比較評估吞咽功能，相比治療前，兩組治療后SSA、WST評分差異明顯(P<0.05)，且相比對照組，觀察組以上評分更低(P<0.05)。詳見表1。

表1 吞咽功能評分比較(分)

2.2 兩組腦血流動力學指標比較治療前，兩組腦血流動力學指標比較(P>0.05)；治療后，觀察組Vp、Vm、RI值均優于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組腦血流動力學指標比較

2.3 兩組BDNF平比較治療前，兩組BDNF水平比較(P>0.05)；治療后，觀察組BDNF水平高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組BDNF水平比較(ng/mL)

2.4 兩組sEMG比較治療前，兩組sEMG比較(P>0.05)；治療后，觀察組吞咽5mL水時頦下肌群、舌骨下肌群的AEMG、持續時間較對照組顯著低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組吞咽5mL水時sEMG比較

3 討 論

吞咽障礙屬于腦卒中的一種典型并發癥，主要病因為大腦神經傳導障礙導致支配舌咽喉運動障礙。該病發生引起患者進食困難、吞咽疼痛、吞咽嗆咳、發音不準，易出現吸入性肺炎、肺部感染等并發癥，危及生命。因此，為了使患者更快恢復正常吞咽功能，需高度重視腦卒中功能康復。吞咽障礙臨床常用康復手段為吞咽康復訓練，主要利用吞咽反射訓練、呼吸訓練、冰刺激等功能康復手段，有效提高咀嚼肌和舌肌等運動功能，同時改善與吞咽相關肌肉的協調性[7]。但吞咽康復干預時間較長，且無法取得預期療效。

中醫沒有對應的腦卒中后吞咽障礙的病名，根據其臨床表現屬于喉痹、舌蹇等范疇，腦、心、脾為病位，主要病因病機為痰濁瘀血互結，髓海受擾，擾亂元神，風火痰瘀致咽關閉阻神損，氣機不暢、經絡不通，引起吞咽障礙[8]。基于“經絡所過、主治所及”原理，選擇左右液旁穴、左右支脈穴、風池、舌三針等穴位實施針刺，起到疏通經絡、化痰行氣、利咽通竅等作用，治療腦卒中后吞咽障礙取得明顯成效[9]。本次研究結果：與對照組相比，觀察組SSA、WST評分明顯低，同時，吞咽5mL水時頦下肌群、舌骨下肌群的AEMG、持續時間更低(P<0.05)。提示，開展針灸和吞咽康復訓練，可使患者吞咽功能得到有效恢復。分析如下，針灸治療主要是依據生物全息論、神經生理學、現代解剖學，結合大腦皮層功能定位進行針刺治療，延髓為吞咽中樞，頂顳前斜線下2/5及顳前線為吞咽功能器官的大腦皮層功能投影區，通過對上述區域針刺干預，能夠有效改善肌肉運動及感覺遲鈍，并促進神經沖動傳導，起到吞咽反射通路重塑的作用，進而有效提高患者吞咽功能[10-11]。

研究發現：治療后，觀察組Vp、Vm、RI值均優于對照組(P<0.05)。提示，針灸聯合吞咽康復訓練有利于改善大腦血流動力學。原因是，實施吞咽康復訓練，通過主動控制吞咽有關肌群，對大腦組織形成反射性刺激，進而緩解腦組織缺血缺氧，保護殘余腦細胞功能，進一步修復殘余神經反饋通路，改善吞咽功能。實施針刺治療所選擇穴位受到迷走及吞咽神經支配，通過針刺能夠將舌肌及周圍運動神經激活，增強組織血液循環，改善血氧供應，促進舌咽反射弧的生理功能恢復，進而提高吞咽水平。神經功能缺損是引發卒中后患者吞咽障礙的病理因素[12]。舌咽神經、迷走神經的運動核由雙側皮質腦干束支配，腦卒中患者大腦嚴重缺血缺氧及雙側半球血管病變，損傷皮質或皮質延髓束，引發吞咽困難。BDNF細胞因子具有神經營養和神經生長再生的作用，可以在缺氧缺血狀態下保護神經元，使神經細胞增殖并促進神經功能恢復[13-14]。本次研究結果：經治療后，觀察組患者BDNF水平高于對照組(P<0.05)。可見，實施針刺聯合吞咽康復訓練，可有效調節神經營養因子水平，加快患者康復進程。原因是，針灸治療能夠調節血清BDNF表達，發揮保護神經元及促進神經修復的作用，對吞咽功能恢復具有積極作用[15-17]。

綜上所述，腦卒中后吞咽障礙實施針灸聯合吞咽康復訓練，療效確切，對吞咽功能恢復發揮顯著作用，具有廣泛推廣價值。