星狀神經節阻滯對行腹腔鏡直腸癌根治術老年患者術后認知功能的影響＊

亢旭明 倪坤強 戚旬澤 和娜娜 胡 杰

洛陽市中心醫院麻醉科 (河南 洛陽 471000)

直腸癌是消化道常見的一種惡性腫瘤，近年來其發病率與死亡率均呈現上升的趨勢[1]，且發病趨勢逐漸年輕化，青年發病率有增高的趨勢[2]。手術是目前治療直腸癌最有效的方法，但由于直腸中下段惡性腫瘤在位置上較肛管括約肌更近，術中能否保留肛門是一個較為棘手的問題[3]。隨著腔鏡技術的發展，腹腔鏡下直腸癌根治術可其創傷小和安全系數高的特性成為當前直腸癌患者首選的術式，但亦有學者指出，老年患者接受該術式治療后在麻醉恢復期常出現神經認知紊亂的情況[4]。研究指出，神經調節能夠減輕手術患者的圍術期應激情況[5]。星狀神經節阻滯(SGB)目前已安全廣泛應用于臨床中[6]，一方面其能夠增強機體免疫功能，穩定手術引起的應激反應[7]，另一方面其交感神經痛的解交感作用使得頭部、頸部以及上肢的血流量與氧分壓增加，有益于腦部血供[8]，為老年患者腹腔鏡直腸癌根治術后認知功能障礙的防治提供了可能。現階段，關于在老年腹腔鏡直腸癌根治術中實施SGB的研究報道均較少見，基于此，本研究特選擇2022年4月至2023年4月在洛陽市中心醫院擇期行腹腔鏡直腸癌除術的老年患者作為研究對象，在術前對其實施SGB，以探析該法對患者術后認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022年4月至2023年4月在洛陽市中心醫院擇期行腹腔鏡直腸癌除術的老年患者60例，隨機分為對照組和研究組，各30例。

納入標準：直腸癌確診；65～80歲；具備手術指征且行腹腔鏡手術；美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級；術前簡易精神狀態檢查量表(MMSE)評分≥24分；本研究已獲洛陽市中心醫院醫學倫理委員會審批，且患者均知情同意。排除標準：合并其他部位腫瘤或者轉移癌；預計存活<3個月；嚴重視力或聽力損害；既往有中樞神經系統疾病史；術中轉開腹手術；有濫用干擾認知評定相關藥物使用史。其中，對照組男20例，女10例，年齡65～80(71.57±4.42)歲，ASA分級Ⅱ級15例，Ⅲ級15例；研究組男18例，女12例，年齡65～80(73.50±4.01)歲，ASA分級Ⅱ級17例，Ⅲ級13例。兩組上述資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 手術前一天于患者床旁行常規訪視，常規禁食禁飲8h。

1.2.2 術中方法 術前30min靜脈注射長托寧0.5mg，入室后連接監護儀，密切關注體溫(T)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及平均動脈壓(MAP)，監測腦氧含量(rSO2)。超聲引導下行頸內靜脈穿刺和有創動脈穿刺。研究組術前在超聲引導下用0.375%羅哌卡因7mL進行右側SGB并觀察15～20min，穿刺側瞳孔縮小、面部潮紅、眼瞼下垂，發生霍納綜合征即為穿刺成功。對照組在相同部位注射同劑量的0.9%NACL溶液。麻醉誘導：咪唑安定0.03mg/kg、異丙酚0.5～1mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4μg/kg、順式阿曲庫銨0.2mg/kg。靜吸復合麻醉，瑞芬太尼血漿靶濃度3～5ng/mL、異丙酚靶濃度血漿靶濃度1～3μg/mL，間斷靜推順式阿曲庫銨0.01～0.02mg/kg/h，吸入七氟醚濃度0.6～1.0MAC。術后送麻醉恢復室(PACU)，待完全清醒后，酌情拔管。

1.2.3 術后方法 術后常規接靜脈鎮痛泵，舒芬太尼濃度為0.05μg/kg/h，加強生命體征監測。

1.3 觀察指標(1)術后恢復情況，記錄手術用時、PACU駐留及拔管時間。(2)血流動力學及rSO2情況，分別于入室(T1)、SGB阻滯后5min(T2)、10min(T3)、30min(T4)、術畢即刻(T5)記錄患者MAP、HR、腦電雙頻指數(BIS)以及rSO2。(3)血液生化指標，于術前、術后6h、術后24h分別采集患者血液，離心取上清液，-20°保存。酶聯免疫吸附法測定應激標志物血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、皮質醇(Cor)，炎癥標志物白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，神經細胞損傷標志物神經元特異性烯醇化酶(NSE)、S100β蛋白。(4)認知功能，分別于術前1d和術后12h、3d、1周使用MMSE量表進行認知功能評分，MMSE≤24分為出現認知功能障礙，認知功能由經過培訓且不參與麻醉的醫護人員進行評價。

1.4 統計學處理使用SPSS 20.0軟件分析數據。計量資料以表示，術后恢復情況行t檢驗，各時段血流動力學指標、血液生化指標行方差分析，組間行LSD-t檢驗，組內行SNK-q檢驗；計數資料以(%)表示，行χ2檢驗，檢驗水準為α＝0.05。

2 結 果

2.1 術后恢復情況研究組患者的拔管時間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后恢復比較(min)

2.2 血流動力學指標兩組患者的MAP、HR以及rSO2時間點、組間、交互差異均有統計學意義(P<0.05)，研究組患者T3～T5時段的MAP、HR均低于對照組(P<0.05)，T3～T5時段的rSO2高于研究組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組各時段血流動力學指標及rSO2情況比較

2.3 血液生化指標兩組患者的AngⅡ、Cor、IL-6、TNF-α、NSE、S100β蛋白時間點、組間、交互差異均有統計學意義(P<0.05)，且研究組術后6h、24h的AngⅡ、Cor、IL-6、TNF-α、NSE、S100β均較對照組更低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組各時段血液生化指標水平比較

2.4 認知功能兩組患者的MMSE評分時間點、組間、交互差異均有統計學意義(P<0.05)，且研究組患者術后24h、3d、1周的MMSE評分均較對照組更高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組各時段MMSE評分比較(分)

3 討 論

腹腔鏡直腸癌根治術是現階段臨床治療直腸癌主的主要術式[9]，但考慮到手術引發的創傷以及應激反應，部分患者會在術后出現疼痛、器官功能受損以及認知障礙等癥[10]，其中認知障礙問題是當今臨床手術與麻醉醫師共同面臨的一大難題。由于老年患者機能的退化與組織代謝能力的減弱，其對于手術與麻醉的耐受性下降，加之麻醉與手術的影響，大腦的氧代謝與供氧失衡，增加了患者術后認知功能障礙的發生幾率。另外，手術操作也會損害組織器官進而激發免疫系統，釋放炎癥因子，誘發外周組織器官與中樞神經系統出現炎癥反應并釋放炎癥因子，繼而損害神經細胞，造成神經的退行性改變，引發認知功能障礙[11]。認知功能障礙的出現會造成患者住院時間的延長以及醫療開支的增加，使得患者病死的風險升高[12]。因此，對于易發認知功能障礙的患者進行有效的預防具有積極的意義。

星狀神經結節由頸下交感神經節和T1交感神經節融合而成，SGB具體操作室將局麻的藥物注射在星狀神經結節周圍結締組織內，暫時、可逆地阻斷星狀神經結節及周圍交感神經的節前、節后纖維[13]，其在治療面癱[14]、突發性耳聾[15]以及室性心律失常[16]等疾患上作用突出。另外，SGB借助對頸部交感神經結節進行阻滯，來阻滯椎基底動脈與大腦后動脈的交感神經叢，促進腦血流量的增加，幫助患者恢復大腦皮質功能[17]。本研究中，研究組患者T3～T5時段的MAP、HR均低于對照組(P<0.05)，T3～T5時段的rSO2高于研究組(P<0.05)，提示SGB不僅可對圍術期血流動力學進行維穩，還能夠有效緩解顱內血管痙攣，擴張血管，有益于大腦血液循環的改善[18]。諸如IL-6、TNF-α等促炎細胞因子會對神經內分泌功能、大腦區域活動產生不利影響，其過度表達會破壞神經系統的免疫調節功能，介導神經細胞的凋亡，對認知功能造成損害[19]。同時，手術創傷造成的應激反應可激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸及交感神經系統，增加腦耗氧量，老年的患者其對缺氧缺血的耐受性較差，缺氧的出現會減少神經遞質的釋放，進而引起腦功能受損[20]。本研究中，研究組術后6h、24h的AngⅡ、Cor、IL-6、TNF-α、NSE、S100β均較對照組更低(P<0.05)，說明SGB的應用可有效抑制機體應激與炎癥反應。究其原因，SGB可一定程度上抑制通往心臟的交感神經的興奮性，增加迷走神經的興奮性，有效抑制應激反應[21-22]。另外，本研究還發現，研究組患者的拔管時間短于對照組(P<0.05)，且研究組患者術后24h、3d、1周的MMSE評分均較對照組更高(P<0.05)，進一步證實了SGB對老年腹腔鏡直腸癌根治術患者術后認知功能具有一定的保護作用。

綜上所述，SGB可有效維持老年腹腔鏡直腸癌根治術患者血流動力學穩定，增加其腦氧含量，抑制機體應激與炎癥反應，保護其認知功能，在臨床中具有較好的應用前景。但本研究僅納入腹腔鏡直腸癌根治術患者進行研究，對于其他手術類型應用SGB的作用后續還需擴大樣本量行深入探析。