關節鏡下前交叉韌帶保留殘端重建術治療前交叉韌帶損傷的臨床效果觀察

郭金魁

中國融通醫療健康醫療集團莆田九十五醫院 (福建 莆田 351100)

前交叉韌帶(ACL)是極易發生損傷的部位，其作為膝關節重要的穩定結構和本體感覺器官，若在直接或間接暴力下發生損傷，除給患者帶來疼痛外，還可使本體感覺和膝關節穩定性降低，進而影響膝關節功能，對患者生活、工作造成極大的影響[1-2]。關節鏡下前交叉韌帶重建術(ACLR)創傷小，骨道定位準確，重建的韌帶牢固、穩定，是當前治療該病的有效術式[3-4]。然而隨著ACLR術式在臨床廣泛應用及對ACL生物力學研究深入，發現手術的關鍵在于ACL殘端的處理。相關研究認為，ACLR術中對ACL殘端予以保留，對于移植物血管、神經再生均具有積極作用，但對于術后功能恢復情況的研究相對較少[5]。鑒于此，本研究進一步研究ACL損傷患者應用關節鏡下ACLR保留殘端治療的臨床效果。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年2月至2022年2月90例我院收治的ACL患者90例，采用隨機數字表法分為兩組，各45例。對照組男27例，女18例；年齡22-50歲，平均(35.22±5.27)歲；體質量指數(BMI)19-29kg/m2，平均(22.57±1.30)kg/m2；受傷至就診時間2-20h，平均(10.50±3.05)h；其中左側29例，右側16例。觀察組男25例，女20例；年齡23-48歲，平均年齡(35.17±5.30)歲；BMI 18-28kg/m2，平均(22.61±1.28)kg/m2；受傷至就診時間3-18h，平均(10.84±2.98)h；其中左側32例，右側13例。兩組一般資料比較(P>0.05)。

納入標準：經影像學檢查證實；臨床資料齊全；符合手術指征，且可耐受治療；患者知情簽署同意書。排除標準：凝血功能障礙者；合并膝關節多處損傷或其他韌帶損傷者；受傷前合并下肢功能障礙者；其關節存在其他炎癥者；精神疾患者；妊娠期或哺乳期者；伴自身免疫疾病者；既往有膝關節手術史者。

1.2 方法兩組均實施關節鏡下ACLR，連續硬膜外麻醉，置入關節鏡，在其直視下處理周圍滑膜組織、半月板。(1)自體肌腱備?。鹤?cm斜切口于同側脛骨結節內下10mm鵝足位置，將脛骨側半腱肌、股薄肌肌腱鈍性分離切斷病并盡可能長切取，清除肌腱殘留組織，留牽引線，確定制作股骨、脛骨隧道時空心鉆的直徑大小。(2)殘端組織處理：對照組完全刨削ACL在股骨、脛骨起止點殘端組織，而觀察組與對照組相反。(3)脛骨隧道制作：從脛骨殘端中點進針，放置脛骨導向器，克氏針鉆至關節腔內，并將(1)在克氏針上套上編織好的空心鉆鉆孔。(4)股骨隧道制作：取髁間窩后緣軟骨面前方約5mm的前內側束及8mm的后外側束，用離子刀標記好，鉆孔，制作與編織好的肌腱相應直徑大小的股骨隧道。(5)韌帶重建：對照組在股骨隧道導入移植復合體，采用可吸收界面螺釘由內向固定外股骨側的，屈膝20°。觀察組將預編織韌帶引入關節腔串貫于殘端，拉入股骨隧道，牽拉肌腱20次，固定股骨側，屈膝60°。固定脛骨隧道內移植肌腱。(6)效果檢驗：關節鏡下觀察重建肌腱被動活動是否存在卡壓、撞擊。(7)術后處理：術后彈力繃帶包扎2d，指導患者做主動屈伸運動，包括踝關節、股四頭肌，第2d開始穿戴肢具托，第7d可不負重扶拐行走，第14d可負重行走，3個月后去支具托。

1.3 觀察指標(1)膝關節功能：采用國際膝關節評分委員會(IKDC)和Lysholm膝關節功能評分量表(LKSS)評估，LKSS、IKDC總分均為100分，膝關節功能與評分呈正相關。(2)本體感覺功能：采用被動活動覺察閾值和被動角度再生試驗評估，前者評估方式：指導患者坐于Biodex測試儀上，先屈膝90°，輔以Biodex，以5°/s角度伸直，屈膝15°，取此角度與15°之間差值，后者測量方式：采用ISOMED200等速測試儀測定，均重復測量取均值。(3)并發癥：術后隨訪6個月，記錄并發癥發生情況，包括骨關節炎、深靜脈血栓等。(1)、(2)均于術前、術后6個月評估。

1.4 統計學分析采用 SPSS 22.0統計分析軟件，計量資料以±s表示，用t檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 膝關節功能術后觀察組LKSS、IKDC評分較對照組高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術前術后膝關節功能比較(分)

2.2 本體感覺功能術后觀察組被動活動覺察閾值、被動角度再生試驗評分較對照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術前術后本體感覺功能比較

2.3 并發癥兩組并發癥發生率比較(P>0.05)。見表3。

3 討 論

ACL是膝關節重要的組成部分，位于膝關節內，關節過度外翻外旋、膝關節外力創傷過度均可引起其損傷，導致膝關節功能障礙[6]。ACLR屬于微創治療技術，對病變部位骨質破壞較小，可縮短術后恢復時間。既往多認為，清除韌帶殘端有助定位股骨脛骨隧道定位，故傳統的ACL常完全清除韌帶殘端組織[7-8]。

隨著對ACL認識的加深，發現ACL殘端含有本體感受器，可影響周圍肌肉的神經反射，理論上保留ACL殘端可為移植物提供較好的過渡平臺，利于膝關節本感覺的恢復。舒莉[9]等研究顯示，關節鏡下ACLR中，保留殘端有助于運動功能恢復，提高關節穩定性，促進本體感覺的恢復。李磊[10]等研究顯示，關節鏡下ACLR保留殘端ACL損傷利于術后早期改善膝關節功能與本體感覺，增加膝關節穩定性。本研究中，術后LKSS、IKDC評分觀察組較對照組高，被動活動覺察閾值、被動角度再生試驗評分觀察組較對照組低，說明在關節鏡下ACLR治療ACL損傷患者中，與不保留ACL殘端相比，保留殘端更有助于改善膝關節功能，促進本體感覺功能恢復且。ACL與股骨、脛骨相連，可將其作為參照，對于脛骨、股骨隧道定位均具有重要的意義[11]。反之，若不保留ACL，術中股骨、筋骨定位均受到影響，難免造成定位不佳，影響患者功能恢復。ACLR術后關節液易流入骨髓道而擴大骨髓道，影響重建移植物及骨髓道的愈合。保留ACL殘端可對骨髓道內扣起保護作用，減少或避免關節液流入骨髓道，防止炎性細胞腐蝕骨髓道。同時ACL殘端含有血管和神經，對其保留可為移植物和骨質提供豐富的營養，有利于移植肌腱內神經纖維與血管的長出，且其存在機械感受器，利于恢復膝關節功能和本體感感覺[12]。本研究中，對照組、觀察組并發癥發生率分別為6.68%、11.11%，無顯著差異，說明是否保留ACL對并發癥影響不大，故從功能恢復角度分析，更提倡采用保留ACL殘端。本研究繼續深入研究，進一步驗證ACLR保留殘端治療在ACL損傷中的重要作用，為臨床治療提供更多的證據。

綜上所述，關節鏡下ACLR保留殘端治療ACL患者并發癥少，利于恢復膝關節功能及本體感覺功能，可縮短患者術后康復進程。