關節鏡下復位結合克氏針交叉固定治療脛骨髁間嵴骨折＊

高 燕 魏立偉

河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院) (河南 鄭州 450016)

脛骨髁間嵴骨折屬于關節內骨折，臨床少見且類型特別，常見病因是機械性損傷，兒童多見[1-3]。因前交叉韌帶的牽拉，骨折塊移動到髁間窩，對髁間窩的沖擊將導致對膝關節的局部活動的沖擊。因此，治療這種骨折的關鍵是恢復前交叉韌帶的連續性，減少骨折引起的張力，并盡可能進行解剖復位[4-5]。若不及時予以行之有效的診治，則會造成骨折預后不良的情況出現[6]。隨著膝關節鏡技術的發展，目前臨床治療髁間嵴骨折主要以關節鏡下微創固定為主。關節鏡手術因其創傷小、操作簡便以及恢復速度快等特性，現階段在臨床髁間嵴骨折的治療中應用頻次逐漸增高。臨床常見的固定方法主要包括：縫線、鋼絲、金屬螺釘、可吸收螺釘、懸吊式固定、帶線錨釘等等[7-11]，上述固定方式優缺點各異，故而臨床在使用過程中需要酌情考慮患者的骨折類型與術者技術水平。克氏針固定具有創傷小、操作簡遍、材料便宜、療效可靠等優點，作者于2014年7月-2019年7月，采用關節鏡下復位結合克氏針治療脛骨髁間嵴骨折，療效可靠，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共34例患者，其中男20例，女14例；年齡17-46歲，平均37.5歲，車禍、摔傷、運動傷分別21例、4例和9例；Meyers-Mckeever分型Ⅱ～Ⅳ型分別為10例、13例和11例(圖1A、圖1B)。

1.2 手術方法選取硬腰聯合麻醉，取平臥位，在患肢大腿根部綁上氣囊止血帶。膝關節鏡髕下內外側入路，半月板損傷者需清理髁間嵴周圍卡壓滑膜及骨折斷端積血(圖1C)，自脛骨結節內側做一長約1.5cm縱行切口，膝關節屈曲15-20°位復位骨折塊，沿導向器自脛骨近端前內側，向髁間嵴撕脫骨塊中點方向鉆入1枚1.5mm克氏針(圖1D)，鉆出骨塊約0.5cm后，向遠端回拉克氏針，為防止骨折塊松動，同樣用1.5mm克氏針交叉固定骨折塊，沿克氏針方向行脛骨近端皮下剝離，剪斷克氏針并將尾端折彎埋于皮下。

1.3 術后處理蘇醒后行股四頭肌等長收縮及踝泵訓練，術后患肢鉸鏈支具伸直位固定，2周后主動屈膝，4周屈膝達90°，6周達120°，逐步進行肌力及本體感覺訓練。

1.4 療效判定34例患者均得到為期12～40個月的隨訪。X線片示骨折均復位良好(圖1E、圖11F)。末次隨訪患側膝關節活動復常，前抽屜、Lachman試驗均陰性。

1.5 統計學方法采用SPSS 21.0軟件處理數據，計量資料用±s表示，采用配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

本組患者術后Lachman試驗及前抽屜試驗均為陰性，患者膝關節功能恢復良好，克氏針無進針、退針、斷針等現象出現；術后3、6、12個月的Lysholm評分均較術前升高(P<0.05)；術后3、6、12個月的VAS評分均較術前降低(P<0.05)。詳見表1。

表1 患者術前及術后各時間點VAS及Lysholm評分比較(分)

3 討 論

3.1 脛骨髁間嵴骨折分型及治療前交叉韌帶脛骨附著于脛骨髁間嵴前方，在暴力作用下易發生撕脫性骨折[12-13]。近年來，我國體育事業全民化，居民體育運動熱情高漲，加之交通事故的頻發，脛骨髁間嵴骨折的發生率呈現出逐年升高的態勢[13]。該類骨折臨床治療的目的在于實現骨折的良好復位、促進骨折愈合，穩定膝關節并防止髁間窩的撞擊[14]。現階段，臨床治療脛骨髁間嵴骨折的方法與過程均較為繁雜，不同骨折分型的臨床處置也略有不同，無論骨折是急性亦或是陳舊性的，患者治療方案的擇取視撕脫骨塊的位移情況而定。依據Meyers-McKeever分型，脛骨髁間嵴骨折可分為Ⅰ～Ⅳ型，其中Ⅰ型多主張予以保守治療，Ⅱ型實施保守或者是手術進行治療目前臨床尚無定論，而Ⅲ型與Ⅳ型臨床則同意提倡開展手術治療[15]。其中Ⅲ型與Ⅳ型骨折的移位較為明顯，極不穩定，加之前交叉韌帶的松弛，不分患者合并半月板前角嵌頓在骨折的間隙內，若處置不當會引發膝關節的損傷，更有甚者會造成殘疾[16]。隨著微創技術的迅猛發展，關節鏡不但可以觀察關節內的損傷情況并予以復位，同時還可以在鏡下處理關節內半月板、軟骨等合并損傷。現階段，關節鏡手術正在逐步取代傳統的關節切開手術在骨折臨床診療中的地位，其臨床使用頻次逐漸升高[17]，且臨床諸多學者皆認為關節鏡下脛骨髁間嵴骨折復位可作為常規的手術方法[18]。另外，借助關節鏡可以觀測到骨折塊的形態以及具體部位，依據骨塊的大小、位移情況等為患者擇取適宜的固定方式與治療手段[19]。

3.2 脛骨髁間嵴骨折內固定的選擇當前在關節鏡輔助下固定脛骨髁間嵴骨折的材料種類較多，有克氏針、鋼絲等傳統材料為主的內固定，同時也有螺釘以及縫線等為主的新型固定方式[20]，不同固定材料的作用及最終目的均為使撕脫的骨塊復位，幫助交叉前韌帶恢復至正常的生理形態。骨折塊大可以使用螺釘、鋼絲等予以剛性固定，但需要再次手術取內固定，容易引發醫源性骨塊骨折、內撞擊等[21-22]，但是骨折塊小或者粉碎性骨以及合并嚴重骨質疏松的患者均無法開展剛性固定。傳統縫線、固定的強度較差，單點固定容易導致骨塊翹起或者骨塊的旋轉[23]，加之術后膝關節需要制動，使得其固定的效果差強人意。縫合錨釘固定的醫療花費較高，固定的強度較低，且術后錨釘拔出的情況也屢有發生[24]。可吸收螺釘生物組織相容性好，能夠規避再次手術取出，但可吸收螺釘手術時間較長，固定強度有限，也存在固定失效的風險，也應稍晚進行功能鍛煉，且可吸收螺釘在固定時，對于粉碎性髁間嵴骨折無法良好固定。鋼絲張力帶固定則依據張力帶的原則來對骨折塊進行固定，其通過張力進行側加壓，進一步加深了與骨折塊的接觸，一定程度上避免了骨塊的2次移位，固定的作用較為顯著。另外，在用鋼絲對骨塊進行固定的過程中，由于鋼絲較為柔韌，因此其擰入的松緊度是人為可控的，有助于幫助患者最佳的復位[25]。但是，鋼絲的初始固定強度較差，因此無法避免骨折復位不全、再次移位或者術后鋼絲斷裂的風險[26-27]。因此，各種固定方式各有利弊，目前臨床學者們并無形成統一的認識，在臨床實踐中還需結合患者具體的情況進行擇取。

3.3 關節鏡下復位結合克氏針治療脛骨髁間嵴骨折的效果分析骨折堅強固定式術后早期功能鍛煉的前提與保障[28]。本組34例病人采用關節鏡復位兩枚克氏針交叉固定，VAS和Lysholm評分術前與術后比較，統計學有顯著性差異，說明此固定方法效果優良。究其原因，克氏針固定能夠有效彌補金屬螺釘局部應力過度集中的缺陷，降低了骨塊碎裂的風險，有助于促進骨折的愈合，對于骨質沒有持續切割作用, 可適用骨質疏松患者；便于取出，不必進行膝關節腔切開復位術，也不會出現螺釘滑扣；對于骨折塊較小或者粉碎性骨折，也可以采用克氏針有效固定；由于采用兩枚克氏針交叉固定，不易骨塊旋轉，良好提升了穩定性。可更早進行膝關節屈伸鍛煉；術中克氏針穿過髁間嵴骨塊后可向遠端回拉克氏針，對骨折塊加壓固定，更有利于骨塊愈合；對于骨骺尚未閉合的年紀較小的患者而言，臨床可酌情為其選擇直徑較小的克氏針加以固定，可有效避免其他方法固定時損傷骨骺，為患者節省了醫療開支，降低醫源性創傷風險[29]。另外，臨床需要注意的是，術中需要將骨塊、骨床之間卡壓的凝血塊以及軟組織進行清理，同時通過骨折新鮮化以促進骨折愈合[30]。在骨折復位時，盡量選擇1.5mm克氏針，避免直徑過大導致骨折塊碎裂，同時選擇1.5mm克氏針在關節內易于折彎。

綜上所述，對脛骨髁間嵴骨折患者實施關節鏡下克氏針固定，尤其是兒童骨折，對骨骺損傷更小、內固定更加穩定，具有微創、操作簡捷、恢復快的優點，易于臨床推廣普及，有助于加快骨折的愈合，使得患者能夠盡早開展功能鍛煉，促進其預后。但每種固定脛骨髁間嵴骨折的各有利弊，臨床應根據患者的實際情況與術者自身的技術特點進行綜合考量，以便為患者做出最佳且最適宜的固定方式。