垂體膿腫臨床特征分析

楊世華,李福依,王睿 ,張麗俠,李雪元,許莉軍

(鄭州大學第一附屬醫院 a.內分泌與代謝病科;b.神經外科,河南 鄭州 450052)

垂體膿腫是一種少見的顱內感染性疾病,在垂體疾病中的比例約為1%,占垂體占位性病變的0.3%～0.5%[1]。其主要臨床表現為頭痛、視力障礙和垂體前葉功能減退,部分患者可伴有尿崩癥、高泌乳素血癥等,常通過術中見膿液流出或術后病理結果確診,術前臨床誤診率高[2]。垂體膿腫患者的死亡率可高達25%,與診斷延遲和彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)的發生有關[3],當合并有腦炎時,死亡率更高[4]。因此,臨床上對垂體膿腫做到早期識別、準確診斷并積極治療顯得尤為重要。本文通過回顧性分析鄭州大學第一附屬醫院診治的4例垂體膿腫患者的臨床資料,提高臨床醫生對該病的認識,以減少誤診及漏診的發生。

1 對象與方法

本研究納入2019年1月至2021年12月于鄭州大學第一附屬醫院住院治療的4例垂體膿腫患者,收集患者臨床資料,包括性別、年齡、臨床表現、生化檢查、內分泌檢查、影像學檢查、病原微生物培養、病理、治療及隨訪資料。生化檢查包括血常規、肝功能、腎功能、炎癥指標。內分泌檢查包括促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)、血漿皮質醇(cortisol,Cor)、促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone,TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)、游離甲狀腺素(free thyroxine,FT4)、卵泡刺激素(folliclestimulating hormone,FSH)、黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、泌乳素(prolactin,PRL)、雌二醇(estradiol,E2)、睪酮(testosterone,T)、孕酮(progesterone,P)和生長激素(growth hormone,GH)。影像學檢查包括垂體磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)。本研究采用Gao等[5]文中使用的垂體膿腫診斷標準:(1)術中可見膿液流出;(2)術后組織病理證實存在急性或慢性炎癥,包括存在大量多核白細胞或巨噬細胞。本研究經鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會批準。

2 結果

2.1 一般資料

4例患者中,男2例,女2例;年齡14～73歲,中位年齡40歲。起病至確診時間為7～135 d,中位時間40 d。

2.2 臨床表現

4例患者均有頭痛,2例視物模糊,無視野缺損,1例以尿崩癥起病,1例伴有發熱,2例伴有惡心、嘔吐,食欲、睡眠欠佳,1例伴有全身乏力,1例女性患者出現停經,余無異常。4例患者既往均未接受過顱腦手術,無鼻竇炎、腦膜炎等相關既往史。

2.3 實驗室及影像學檢查

本研究中2例患者檢查了血沉、C反應蛋白和降鈣素原,1例出現血沉升高,另1例出現C反應蛋白升高,2例患者降鈣素原均無異常。血常規檢測中,4例患者均無白細胞計數升高,1例出現中性粒細胞絕對值升高。垂體前葉功能檢測中,病例1出現TSH、Cor、LH、E2、T降低和PRL升高;病例2出現PRL升高;病例3出現Cor、FT4、PRL和T降低;病例4出現PRL升高(見表1、2)。病例1和3腰椎穿刺檢測了腦脊液成分,均出現蛋白質增多。

4例患者垂體MRI均表現為長T2信號,1例表現為等長T1信號,1例表現為長T1信號,1例表現為等短T1信號,1例表現為短T1信號;增強掃描后3例呈不均勻環形邊緣強化,1例未見環形強化(見表2、圖1～4)。

本研究中病例1、3術前進行腦脊液細菌培養,病例1、2術后進行膿液細菌培養,均未分離出致病微生物。4例術后病理均符合化膿性炎癥改變,鏡下可見大量炎細胞、中性粒細胞,其中病例4伴有真菌感染,鏡下可見真菌菌絲及孢子,伴有膽固醇結晶形成。

2.4 治療

本研究中4例患者的術前診斷,2例為垂體膿腫,1例為垂體囊腫,1例為鞍區占位,均施行經鼻蝶入路手術。病例1、2、3術中病灶內可見黃色或白色黏稠液體,病例4病灶內為黏稠豆腐渣樣內容物。術后均接受抗生素治療,病例1、2、3于術后1周內復查垂體前葉功能,病例1術前存在甲狀腺、性腺和腎上腺皮質功能減退,PRL升高以及尿崩癥,術后甲狀腺功能及PRL恢復正常,但仍存在性腺、腎上腺皮質功能減退及尿崩癥,尿量約每日7 L,飲水量約每日6 L;病例2術后未出現垂體前葉功能減退及其他異常;病例3術前出現甲狀腺、性腺、腎上腺皮質功能減退,術后甲狀腺、性腺功能減退仍存在,但較術前有所緩解,腎上腺皮質功能減退有所加重。術后病例1和病例3均接受激素替代治療(見表1、2),治療后患者激素水平基本可維持正常生理功能。

2.5 隨訪

中位隨訪時間為1.5(0～3)a。術前出現視力障礙、頭痛、發熱的患者,術后上述癥狀均緩解。患者術前出現的垂體前葉功能減退(病例1、3)及尿崩癥(病例1)癥狀,隨訪期間仍存在,需持續使用激素進行替代治療。4例患者隨訪期間均無復發。

表1 4例患者手術前后激素水平

表2 4例患者術前資料及術后隨訪情況

表2(續)

A為冠狀位T1加權像,B為冠狀位T1加權像,C為冠狀位增強T1加權像,D為矢狀位增強T1加權像;鞍內見團塊狀混雜等長T1長T2信號,增強掃描后可見邊緣環形強化,大小 19 mm×14 mm×11 mm。

A為冠狀位T1加權像,B為冠狀位T1加權像,C為冠狀位增強T1加權像,D為矢狀位增強T1加權像;鞍內見團塊狀混雜等短T1混雜稍長T2信號,增強掃描后可見邊緣環形強化,大小約17 mm×14 mm×8 mm。

A為冠狀位T1加權像,B為冠狀位T1加權像,C為冠狀位增強T1加權像,D為矢狀位增強T1加權像;鞍區見混雜長T1混雜稍長T2信號,增強掃描后可見邊緣環形強化,大小約8 mm×17 mm×11 mm。

A為冠狀位T1加權像,B為冠狀位T1加權像,C為冠狀位增強T1加權像,D為矢狀位增強T1加權像;鞍區見團塊狀短T1長T2信號,增強掃描后強化不明顯,大小約23 mm×24 mm×13 mm。

3 討論

垂體膿腫是一種少見的垂體占位性病變,該病在 1914 年首次報道,近年來發病率有增加的趨勢[6]。根據病因可將垂體膿腫分為原發性和繼發性兩類。原發性垂體膿腫最常見,占所有垂體膿腫的70%,發生在以往健康的垂體組織中;繼發性垂體膿腫發生在已經存在病變的垂體組織中,如垂體腺瘤、Rathke囊腫或顱咽管瘤等。免疫抑制、既往垂體手術或放療史會增加垂體膿腫發生的風險[5,7-8],超過50%的繼發性垂體膿腫發生在經蝶竇手術后的6個月內,可能與垂體組織的免疫環境尚未恢復,以及經蝶竇手術后局部組織疏松有關[9]。Rathke囊腫本身可能是繼發性垂體膿腫的危險因素,可能是由于包裹在Rathke囊腫內的黏液樣或凝膠狀物質對細菌具有易感性[9]。本研究4例患者既往均未接受過顱腦手術,無鼻竇炎、腦膜炎等相關既往史。頭痛是垂體膿腫最常見的癥狀,90%以上患者以此為主訴[8,10],程度輕重不一,且不具有特征性,部分患者可表現為雙額葉頭痛、眶后頭痛以及頭頂痛[8],臨床上容易與其他疾病引起的頭痛相混淆。本研究4例患者中均出現頭痛,1例表現為眼眶周圍間斷性疼痛,1例表現為雙側顳部疼痛,1例表現為全頭部疼痛,1例頭痛不具有特異性。

垂體功能減退是垂體膿腫的另一常見癥狀,其中全垂體功能減退可占垂體功能減退患者總數的83.4%,可能與膿腫炎癥壞死對垂體整體造成損傷有關,部分患者也可因垂體柄受到壓迫發生高泌乳素血癥[3,5]。全垂體功能減退的情況在垂體腺瘤的病例中并不常見,因此可作為垂體膿腫鑒別診斷的一個重要方面[11]。本研究中,2例出現垂體前葉功能減退,3例出現泌乳素升高,其中 1例(病例4)出現PRL升高的患者由于未測定睪酮數值,且年齡較大(73歲),不能準確判斷該患者性腺功能狀態,雖然垂體膿腫本身也會造成PRL升高,但PRL的數值受較多因素影響,本例患者較難排除生理因素引起的泌乳素升高。

垂體膿腫患者中視力障礙的發生率約為50%,包括視力模糊、復視、偏盲等,可能是由于膿腫壓迫以及膿腫引起的視神經炎癥所引起[5,12]。有研究發現約5%的患者會出現眼肌麻痹的癥狀,該癥狀可能是區分垂體膿腫與其他鞍部病變,特別是垂體腺瘤有意義的特征[11,13]。本研究中2例患者出現了視力模糊,無視野缺損,與其他文獻報道一致。

尿崩癥也是垂體膿腫的常見并發癥,發生率為42.1%～69.7%[5],患者在病程早期即可出現多飲、多尿和尿滲透壓降低。垂體膿腫和垂體腺瘤患者均可出現頭痛、內分泌紊亂和視野缺損等癥狀,但垂體腺瘤術前合并尿崩癥極其罕見,因為垂體腺瘤極少侵犯到下丘腦結構[11,14]。因此,尿崩癥在垂體膿腫的鑒別診斷中具有重要意義。本研究中,病例1以尿崩癥起病,病程早期僅表現為多飲、多尿,無其他癥狀,導致臨床誤診,延長了診療周期。垂體膿腫在手術過程中會有膿液流出,且病理中存在急性或慢性炎癥的表現,但患者并非都會出現感染癥狀,如發熱、白細胞升高、腦膜炎等[11]。其他研究中心的數據表明僅約1/3的患者會出現發熱,白細胞升高也較少見[8,15]。本研究中僅有1例患者出現發熱癥狀,4例患者均無白細胞計數升高,與其他文獻報道相似。

垂體膿腫的病原菌可包括葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、棒狀桿菌、不動桿菌、大腸桿菌、克雷伯菌、銅綠假單胞菌、奈瑟菌、白色念珠菌、曲霉菌和酵母等[8-10,16,17]。垂體膿腫中最常見的分離病原體是革蘭陽性菌,免疫抑制患者中最常見的分離病原體是條件致病菌,如真菌、曲霉和念珠菌等[9],85.7%的膿液培養結果為單一菌種感染[8]。有研究中心在進行膿液病原菌培養時發現,繼發性垂體膿腫的培養陽性率(35.0%)遠高于原發性垂體膿腫(13.0%),且原發性垂體膿腫的病原菌以革蘭陽性或革蘭陰性菌較為常見,繼發性垂體膿腫以煙曲霉較為常見[5]。垂體膿腫患者的膿液病原菌培養陽性率較低,既往文獻報道的病原菌檢出率為13.3%～41.7%[4,5,8,10]。本研究中2例患者的膿液均未培養出致病菌,可能與未進行厭氧菌和真菌培養、不成熟的細菌培養技術以及術前大量應用廣譜抗生素有關,可考慮采用新的檢測技術,如細菌基因檢測來提高檢出率。

術前應用MRI可提高垂體膿腫診斷的正確率。垂體膿腫在影像學上常表現為囊性或部分囊性垂體腫塊,伴有T1低或等強度信號、T2等或高強度信號,增強掃描后會出現環形邊緣增強[11,18]。本研究中,3例患者增強掃描后表現出典型的環形邊緣強化,1例未見明顯強化。Wang等[18]發現垂體膿腫有時伴有一些特殊的影像學表現,如厚壁增強、腺內同時存在多個邊緣增強的小病灶,或在低信號區域出現絮狀增強病灶,此外,他們認為當鄰近解剖結構出現周圍腦膜強化、垂體柄增粗、以及副鼻竇黏膜增強等征象時,也應增加對垂體膿腫的懷疑。但膿腫的信號強度可能會受到其蛋白質含量、出血以及造影劑的影響[16],因此通過CT或MRI來診斷具有一定的局限性。彌散加權成像(diffusion weighted imaging,DWI)已被證實可用于鑒別垂體膿腫和壞死的垂體腫瘤。在DWI上,垂體膿腫顯示高信號強度,表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient,ADC)相應降低;而壞死性腦腫瘤在DWI上出現明顯低信號,ADC值更高[11,16,19-20]。但 Huang等[17]的研究發現,接受過垂體手術的5例患者DWI中有3例缺乏明確的彌散限制,附近含空氣的鼻竇或手術插入的脂肪所產生的信號偽影可能降低DWI對垂體膿腫識別的準確性,而且成像的時間可能也會對結果影響。

由于垂體膿腫相對少見,且癥狀不具有特異性,易于其他疾病混淆,所以術前正確診斷垂體膿腫有一定的難度。既往其他研究機構的術前診斷正確率為20.8%～85.7%[4,8]。有大型臨床研究中心總結了診斷經驗,當鞍區囊性或部分囊性腫塊的患者符合以下標準時應考慮垂體膿腫[4,5,10]:(1)患者有鼻竇炎、蝶竇炎、腦脊液漏、腦膜炎或經蝶手術史;(2)有垂體前葉功能下降,尤其是全垂體功能低下,伴有尿崩癥或視力障礙;(3)垂體增強MRI顯示典型的邊緣強化。總結本研究中患者臨床特征發現,當患者出現頭痛伴有垂體前葉功能減退、影像學提示鞍區占位且增強MRI出現環形強化時,應考慮垂體膿腫的可能性;以尿崩癥起病的患者,應密切關注患者病情變化及進展,一旦出現上述癥狀,也應增加對垂體膿腫的懷疑。

經蝶竇手術是垂體膿腫的首選治療方法,可迅速緩解頭痛、視力模糊等周圍組織壓迫癥狀[9-10],既往報道有部分患者可通過單獨使用抗生素使垂體膿腫痊愈[11,21]。當高度懷疑垂體膿腫時,應立即開始抗生素治療,首選第三代頭孢菌素,細菌培養確定病原菌后,需使用特定抗生素治療,療程至少為2周[10],也有文獻推薦抗生素治療應持續4～6周,以徹底清除殘留感染防止復發[22]。本研究中病例1術前使用抗生素5周(美羅培南3周、第三代頭孢菌素2周),但病情并未得到有效控制。Sherrod等[23]認為單獨使用抗生素治療只在無神經系統功能損害或全身性感染的患者中考慮,如果這些患者藥物治療效果不佳,應立即手術治療以防止神經系統功能異常,然而明確哪些患者對單獨抗生素治療有效仍需進一步探索。

4 結論

垂體膿腫是一種少見的顱內感染性疾病,臨床上誤診率較高。當有鼻竇炎、腦膜炎或經蝶手術史的患者出現頭痛、垂體功能減退和視力障礙等癥狀,且垂體增強MRI顯示環形強化時應考慮垂體膿腫的可能性。早期發現、準確診斷、積極手術以及足療程的抗生素治療可使垂體膿腫患者獲得痊愈。