內鏡下纖維蛋白黏合劑噴涂聯合卡絡磺鈉治療消化性潰瘍出血的效果

侯保全

(商丘市長征人民醫院 消化內科,河南 商丘 476000)

消化性潰瘍出血是急性非靜脈曲張性上消化道出血最主要的原因,雖然近年來對消化性潰瘍出血檢出率較以往有所提高,但整體病死率并無明顯下降[1]。隨著醫學技術的發展,內鏡下局部藥物噴灑或注射止血已經成為治療消化性潰瘍出血的重要手段,它通過將治療藥物直接噴灑在出血部位來發揮止血作用,具有起效迅速、安全性高等優點[2]。纖維蛋白黏合劑是內鏡治療中最常用的止血藥物,但在治療中發現,膠體凝固位置往往較預期有所偏差,且其黏度較大、流速過慢,易在導管中凝結,從而影響治療效果[3]。卡絡磺鈉是治療上消化道出血的常見藥物,能夠刺激毛細血管斷端回縮,從而發揮止血作用[4]。因此,本研究采前瞻性隨機對照研究,探討內鏡下纖維蛋白黏合劑噴涂聯合卡絡磺鈉對消化性潰瘍出血的治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2019年1月至2022年12月商丘市長征人民醫院收治的消化性潰瘍出血患者為研究對象。本研究經醫學倫理委員會批準。(1)納入標準:參照《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2018年,杭州)》[5]中消化性潰瘍出血診斷標準,且經多項檢查等確診為消化性潰瘍出血;Forrest分級Ⅰa～Ⅱb;符合內鏡下藥物治療指征;患者及家屬簽署研究知情同意書。(2)排除標準:對研究藥物成分過敏或嚴重過敏體質;合并惡性腫瘤;合并多器官功能障礙;合并免疫系統疾病;長期服用影響凝血功能藥物;既往存在心血管栓塞疾病;入組前曾接受相關治療;由于白血病、胃底靜脈曲張破裂等病理性原因所致出血;合并全身感染性疾病;妊娠或哺乳期女性;進鏡通路嚴重狹窄;合并其他類型消化系統疾病,例如腐蝕性食管炎、腐蝕性胃炎等;疑似消化道穿孔;因出血處于休克危重期;合并認知障礙、精神異常。(3)脫落標準:未成功完成內鏡下治療;未嚴格遵照醫囑進行后續治療;未完成隨訪;受試者個人原因申請退出研究。

根據以上標準納入70例患者,采用隨機數字表法分為觀察組與對照組,各35例。觀察組男23例,女12例;年齡42～62歲,平均(55.94±5.10)歲;Forrest分級為Ⅰa 8例,Ⅰb 10例,Ⅱa 10例,Ⅱb 7例;出血部位為胃潰瘍出血17例,十二指腸潰瘍出血14例,其他4例;入院時Blatchford評分[5]1～5分,平均(2.26±1.26)分。對照組男26例,女9例;年齡42～62歲,平均(54.77±6.63)歲;Forrest分級為Ⅰa 12例,Ⅰb 9例,Ⅱa 10例,Ⅱb 4例;出血部位為胃潰瘍出血14例,十二指腸潰瘍出血15例,其他6例;入院時Blatchford評分1～5分,平均(2.03±0.92)分。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。具有可對比性。

1.2 治療方法

1.2.1常規治療

所有患者入院時均需接受尿常規、血常規、凝血功能等檢查,根據患者病情補充血容量,靜脈滴注注射用泮托拉唑(國藥集團容生制藥有限公司,國藥準字H20066501)80 mg,每12 h注射1次;如患者血紅蛋白(haemoglobin,HGB)<70 g·L-1或提示循環衰竭則需輸入紅細胞懸液,待患者生命體征平穩后于出血24 h內行內鏡檢查與治療。

1.2.2對照組

術前6 h禁食,完善心電圖、血生化等常規術前檢查。采用全身麻醉或噴霧、口含局部麻醉藥物行咽部表面麻醉,患者取左側臥位或仰臥位,從口咽部入內鏡(上海澳華內鏡股份有限公司,型號UHD-CL300I),配以醫用雙腔導管,內鏡探查發現出血點,即刻向出血部位使用腎上腺素與冰鹽水混溶溶液沖洗,該溶液由8 mg腎上腺素與100 mL冰鹽水配制而成,重點清除血凝塊,直至清晰暴露潰瘍基底部,再將裝滿已配置好的人纖維蛋白黏合劑(華蘭生物工程股份有限公司,國藥準字S20020084)雙腔導管由活檢通道送入出血點處,對準潰瘍基底部均勻噴灑,直至完全覆蓋潰瘍,3～5 s后形成半透明凝膠,觀察無繼發性出血后退出導管、內鏡。

1.2.3觀察組

在對照組基礎上聯合卡絡磺鈉沖洗治療。術前準備、麻醉、體位、入鏡操作同對照組,發現出血點后采用卡絡磺鈉氯化鈉注射液(安徽雙鶴藥物有限責任公司,國藥準字H20060754)反復沖洗患者出血部位,重點清除凝血塊,待清晰暴露潰瘍基底后噴灑纖維蛋白黏合劑,步驟同對照組。

所有患者術后常規監測生命體征,應用胃黏膜保護劑、質子泵抑制劑、抗生素等預防感染;24 h內禁止飲食,后逐漸由流質、糊狀飲食恢復至正常飲食。

1.3 觀察指標

(1)圍手術期指標:記錄患者首次止血成功率(術后72 h內未再次出血視為成功)、手術時間、大便潛血試驗轉陰時間、嘔血停止時間。(2)凝血功能:治療前、內鏡治療后3 h抽取患者肘靜脈血6 mL分裝2管,其中1管使用枸櫞酸鈉抗凝,離心(轉速3 000 r·min-1,離心半徑8 cm)10 min后分離血漿,并放入全自動凝血分析儀中(湖南優迪生物技術有限公司,型號UD-C2000)檢測患者的凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血酶原時間(activated partial prothrombin time,APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)水平。(3)臨床觀察指標:取患者治療前、內鏡治療后3 d另1管備用血,采用血細胞分析儀(深圳賽斯鵬芯生物技術有限公司,APEN 60 CRP SAA)檢測HGB、血小板(platelet,PLT)計數水平。(4)并發癥:記錄患者術后潰瘍擴大、穿孔、感染等并發癥發生率。(5)再出血率:出院后1、6、12周時門診復查內鏡,記錄內鏡治療后12周內再出血發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 圍手術期指標

觀察組首次止血成功率高于對照組,大便潛血試驗轉陰、嘔血停止時間短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);但兩組患者手術時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.2 凝血功能

治療前兩組患者FIB、PT、APTT比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組患者PT、APTT較治療前均縮短,且觀察組較對照組更短,差異有統計學意義(P<0.05);兩組患者FIB均升高,且觀察組較對照組更高,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組凝血功能比較

2.3 臨床觀察指標

治療前,兩組患者HGB、PLT比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者上述指標均上升,且觀察組較對照組更高,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床觀察指標比較

2.4 并發癥

觀察組出現4例并發癥,對照組出現2例并發癥,組間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥比較(n,%)

2.5 再出血率

觀察組內鏡治療后3個月內再出血3例,發生率8.57%(3/35);對照組再出血10例,發生率28.57%(10/35),差異有統計學意義(χ2=4.629,P<0.05)。

3 討論

消化性潰瘍出血是臨床上常見的急性危重癥,具有發病緊急、病情發展迅速等特點,是影響患者生命安全的重要因素[6]。與靜脈給藥相比,以纖維蛋白黏合劑為常用藥物的內鏡下噴灑或注射治療能夠直接封堵出血點,具有針對性強、起效迅速等優點[7]。但臨床觀察發現,雖然纖維蛋白黏合劑起效迅速,但止血持續時間較短,再出血率較高。卡絡磺鈉為腎上腺素的氧化衍生物,能夠在不影響患者血壓、心率的情況下回縮毛細血管斷端來發揮止血作用,但臨床多采用口服與靜脈滴注兩種用法,缺乏針對性[8]。在本研究中將其以沖洗出血處的方式應用于內鏡治療中,觀察止血效果,以期為臨床優化治療方案提供理論依據。

在本研究中,觀察組患者首次止血成功率高于對照組,大便潛血試驗轉陰、嘔血停止時間短于對照組,說明在纖維蛋白黏合劑基礎上聯合卡絡磺鈉沖洗可有效提高首次止血成功率,縮短便血、嘔血時間。這是因為卡絡磺鈉沖洗出血處能夠穩定出血部位血管以及其周圍組織中的酸性多糖,降低血管的通透性,減少營養物質以及血容量流失[9]。不僅如此卡絡磺鈉還能促進毛細血管斷端回收,為后續噴灑纖維蛋白黏合劑創造有利環境,加之纖維蛋白黏合劑能夠在潰瘍基底處逐漸聚合形成具有黏性的凝膠狀纖維蛋白結構,發揮封堵出血部位的作用,兩者能夠發揮協同作用,提高首次止血成功率,縮短便血、嘔血時間[10]。不僅如此,在使用卡絡磺鈉沖洗過程中,還能將原有的凝結血塊清除,同時封閉潛在出血點,進一步提高止血效果。王卉等[11]研究中通過在法莫替丁基礎上加用卡絡磺鈉大幅提高了24、48 h止血成功率。雖然在其研究中卡絡磺鈉是采用常規靜脈滴注方式治療,也能直接證明卡絡磺鈉具有良好的止血作用。

研究表明,當上消化道發生出血時,多種胃蛋白酶原會被胃酸激活,從而消融凝血塊,在加重出血情況的同時還會引發凝血功能障礙[12]。在本研究中,治療后,觀察組患者APTT、PT短于對照組,FIB高于對照組,說明內鏡下噴灑纖維蛋白黏合劑聯合卡絡磺鈉能夠通過改善患者凝血功能。卡絡磺鈉可通過抑制血管內皮細胞中磷脂酰肌醇水解來逆轉血管內皮細胞損傷,強化血管功能來糾正纖溶-凝血功能紊亂,促使紅細胞黏附于損傷血管,從而改善凝血功能[13-14]。此外,卡絡磺鈉還可在不影響正常組織凝血功能的情況下促進凝血因子生成,進一步改善機體凝血功能。而且纖維蛋白黏合劑主要成分為FIB以及凝血酶原,二者混合可以模仿凝血反應的終末階段,從而縮短APTT、PT,提高FIB水平[15]。在本研究中,觀察組患者HGB、PLT高于對照組,也充分證明卡絡磺鈉能夠有效改善患者凝血功能,促進HGB、PLT恢復。

在安全性方面,兩組患者均出現并發癥,但組間比較差異無統計學意義,說明在纖維蛋白黏合劑基礎上加用卡絡磺鈉與單獨使用纖維蛋白黏合劑安全性相當,可用于臨床推廣。最后比較兩組患者再出血率,觀察組低于對照組,說明內鏡下纖維蛋白黏合劑噴涂聯合卡絡磺鈉可有效降低患者再出血率。這是因為使用卡絡磺鈉沖洗能夠刺激血管收縮,降低纖維蛋白黏合劑封閉難度,二者協同發揮止血效用,進而降低再出血率。

4 結論

內鏡下纖維蛋白黏合劑噴涂聯合卡絡磺鈉可有效治療消化性潰瘍出血,提高首次止血成功率,改善圍手術期、臨床觀察指標以及凝血功能,還能降低再出血率。