aBVA解剖入路胸腔鏡右上肺葉切除術對肺癌患者的應用效果

呂明闖

(南陽市第二人民醫院,河南 南陽 473000)

肺癌高發于40歲以上男性,早期肺癌通常無任何癥狀,許多患者確診時已是中、晚期,外科手術治療對于Ⅰ、Ⅱ期肺癌療效確切,其中胸腔鏡下肺葉切除術為臨床最常用的方法[1-2]。胸腔鏡下肺葉切除術創傷小,患者術后恢復快,遠期生存時間長[3]。早期肺癌發病于右上肺葉的概率最高,但右上肺葉解剖結構特殊,手術操作復雜[4]。目前,關于肺葉切除術中肺支氣管、動脈、靜脈的解剖順序是否會影響患者術后恢復仍存在一定爭議[5]。AVB與aBVA是兩種常規入路手術方式,其中AVB為由前向后進行的單向式入路法,適應證廣,臨床應用最為廣泛。aBVA為后方入路法,主張先解剖后升支動脈暴露肺門,兩種入路方法的最大區別在于是否在解剖肺血管前先解剖右上肺葉支氣管[6-7]。目前,國內關于aBVA解剖入路下胸腔鏡右上肺葉切除術的研究報道尚不多見,其應用效果及安全性仍需進一步論證。本研究通過回顧性分析兩種不同解剖入路方式患者的臨床資料,比較其內環境指標、圍手術期指標及安全性差異,為胸腔鏡右上肺葉切除術的解剖入路方案選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性收集南陽市第二人民醫院2021年1月至2022年12月胸腔鏡右上肺葉切除術治療的87例肺癌患者臨床資料,將40例(依次解剖后升支動脈、支氣管和動靜脈)納入aBVA組,47例(依次解剖動靜脈、支氣管)納入AVB組。

(1)納入標準:①符合《外科學》[8]中肺癌相關診斷標準,且病灶位于右上肺葉;②國際肺癌淋巴結轉移遠處轉移(tumor node metastasis,TNM)分期[8]為Ⅰ期或Ⅱ期;③首次手術,符合手術指征;④病灶直徑<5 cm;⑤患者臨床資料完整。(2)排除標準:①合并自身免疫性疾病或全身感染性疾病者;②嚴重心、肺功能低下者;③嚴重肝、腎功能不全者;④合并其他惡性腫瘤者;⑤合并凝血功能障礙者。

aBVA組中男24例,女16例;年齡42～78歲,平均(59.35±7.74)歲;TNM分期為Ⅰ期18例,Ⅱ期22例;病理類型為鱗癌3例,腺癌35例,其他2例。AVB組中男29例,女18例;年齡41～78歲,平均(58.81±7.80)歲;TNM分期為Ⅰ期23例,Ⅱ期24例;病理類型為鱗癌5例,腺癌39例,其他3例。兩組患者性別、年齡、TNM分期、病理類型比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可對比性。研究方案經南陽市第二人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法

兩組均氣管插管全麻,行右上肺葉切除術。常規消毒,鋪巾,患者取左側臥位。于患者右側腋前線第4或第5肋間取長約4 cm的手術切口,放置切口保護套,將胸腔鏡用手術用具(KARL STORZ SE &Co. KG,型號26003BA)經該切口置入。(1)aBVA組:顯露后縱膈,打開患者臟層胸膜,清掃隆突下淋巴結、肺門淋巴結,游離右肺上葉尖前段動脈與右上支氣管間隙。打開斜裂,解剖后升支動脈,暴露右上支氣管。分離肺門周圍縱膈胸膜,使用吻合器解剖右上支氣管。游離肺靜脈近端,建立人工隧道,切開融合的水平裂,分離肺門周圍剩余粘連,離斷右肺上葉剩余尖前段動脈、靜脈。取出標本,清掃上氣管旁淋巴結、下氣管旁淋巴結。(2)AVB組:顯露前縱膈,打開患者臟層胸膜,清掃肺門淋巴結,暴露右肺上葉支氣管。依次解剖并離斷尖前段動脈、靜脈、右肺上葉支氣管。沿近端肺動脈干向遠端顯露,使用吻合器離斷后升支動脈、肺裂。取出標本,清掃上氣管旁淋巴結、下氣管旁淋巴結、隆突下淋巴結。電凝止血,在手術切口處放置胸腔引流管,術畢。

1.3 觀察指標

(1)內環境指標:收集患者術前、術后1 d、術后3 d時血清肌酸激酶(creatine kinase,CK)、C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)檢測結果。

(2)圍手術期指標:統計患者術中出血量、手術時間、淋巴結清掃數量、胸腔引流時間、住院時間。

(3)術后并發癥:統計患者術后并發癥發生情況,包括肺炎、肺不張、胸腔積液、切口感染、持續肺漏氣、心律失常等并發癥。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 內環境指標

兩組患者術前CK、CRP、IL-6水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);術前、術后1 d和術后3 d,兩組患者CK、CRP、IL-6水平呈先上升后下降的趨勢,且aBVA組上升幅度小于AVB組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者內環境指標比較

2.2 圍手術期指標

兩組患者淋巴結清掃數量比較,差異無統計學意義(P>0.05);aBVA組患者術中出血量少于AVB組,手術時間、胸腔引流時間、住院時間短于AVB組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 術后并發癥

兩組患者術后并發癥總發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者圍手術期指標比較

表3 兩組患者術后并發癥比較(n,%)

3 討論

肺葉根治性切除手術是治療早期肺癌的標準術式,可以有效延長患者生存期,由于右肺上葉、中葉體積較小,患者術后恢復較快,是目前早期肺癌肺葉切除術的首選術式。但右上肺葉切除涉及最復雜的肺門解剖結構,手術難度也較大[9]。既往臨床應用最為廣泛的是AVB解剖入路法,但首先處理肺門血管易損傷肺葉動脈、靜脈而引發大出血,對手術操作醫生要求較高。隨著微創技術的不斷發展,如何降低肺葉切除術中操作難度已成為研究熱點。本研究對aBVA和AVB兩種入路方式進行回顧性總結,分析其臨床應用價值。

由于手術創傷會引起機體內環境改變,影響患者術后恢復[10]。CK作為一種重要激酶,主要存在于人體肌肉組織中,當肌肉出現損傷時,會出現一過性升高[11]。CRP和IL-6均為促炎因子,由于手術對機體造成損傷的同時,還會使機體產生強烈應激反應從而引發炎癥反應,導致CRP和IL-6出現顯著增高[12]。本研究通過比較aBVA組和AVB組患者術前、術后1 d、術后3 d的內環境指標發現,術前到術后3 d,兩組患者CK、CRP、IL-6水平呈先上升后下降的趨勢,且aBVA組上升幅度小于AVB組,表明aBVA解剖入路相較AVB解剖入路對機體組織損傷更小,更能穩定患者機體內環境,這也是aBVA患者術后恢復較快的原因之一。

本研究對比兩組患者圍手術期指標發現,相較于AVB組,aBVA組患者術中出血量更少,手術時間、胸腔引流時間、住院時間更短,表明aBVA解剖入路可提高胸腔鏡右上肺葉切除術的手術安全性,有利于患者術后快速恢復。分析原因在于,aBVA在離斷右肺上葉血管前先解剖肺支氣管,增加了右肺上葉的活動性,便于切割縫合器以完美的進槍角度釘合肺門血管,能有效避免血管損傷[13]。另外,將縱膈胸膜由后向前打開,擴大了手術視野,有利于術中操作,減少手術器械間干擾,簡便手術流程。而AVB需要多次翻轉患者右肺上葉,手術操作更為復雜,易導致肺組織出血、腫脹及肺挫傷;且AVB是先解剖右肺上葉血管,解剖靜脈時可能意外損傷后方肺動脈干導致患者出血量增加,造成手術時間延長。既往研究發現,手術時間為肺癌患者胸腔引流時間的獨立影響因素[14]。手術時間長,手術操作復雜,術中各種手術器械對肺組織產生更多摩擦、壓迫,會破壞臟層胸膜上淋巴回流系統并影響胸腔積液回流,使胸腔積液吸收減慢、滲出較多,延長患者胸腔引流時間[15]。而aBVA通過減少患者胸腔引流時間,縮短住院時間,能促進患者術后盡快恢復。

術后并發癥統計發現,aBVA組并發癥總發生率低于AVB組,這主要是因為aBVA優先解剖支氣管,能減少肺泡內殘留空氣,規避了潛在肺淤血可能引起的支氣管黏膜反應,減少對肺組織的刺激,進而減少肺炎、肺不張等多種并發癥的發生。但兩組術后并發癥發生率比較,差異無統計學意義,這與本研究所納入的樣本量較少有關,因此還需要擴大樣本量進一步研究。

4 結論

aBVA解剖入路胸腔鏡右上肺葉切除術能穩定肺癌患者機體內環境,促進患者術后恢復,安全性高。