基于OCT不同分期的特發(fā)性黃斑前膜患者手術前后視力及黃斑區(qū)微結(jié)構變化

梁四妥 張歆 胡曉娟 趙華 強軍 孔垂普

特發(fā)性黃斑前膜(idiopathic macular epiretinal membrane,IMEM)是指排除視網(wǎng)膜裂孔、眼內(nèi)炎癥、血管性疾病、眼外傷及手術等病因后,不明原因的黃斑前膜,約占80%,發(fā)病率高達5.5%～12%[1],無明顯性別差異,常單眼發(fā)病。>65歲老年人占IMEM的60%。通常與異常的玻璃體后脫離有關[2]。光學相干斷層成像(optical coherence tomography,OCT)可以對眼底進行快速、無創(chuàng)的斷層掃描。各種報告顯示,患有黃斑前膜的眼睛視網(wǎng)膜內(nèi)層厚度與視力損失之間存在顯著關聯(lián)。2017年Govetto等[3]提出了一種新的基于OCT的分期方案,1期:黃斑中心凹形態(tài)改變輕微,仍存在中心凹凹陷,視網(wǎng)膜亞組織分層均較清晰;2期:外核層明顯增厚,中心凹凹陷消失,黃斑區(qū)視網(wǎng)膜各層結(jié)構正常;3期:黃斑中心凹陷消失,異常中心凹內(nèi)層(ectopic inner foveal layers,EIFL):為內(nèi)核層、內(nèi)叢狀層延伸過中心凹區(qū)域,表現(xiàn)為所有經(jīng)黃斑中心凹掃描的OCT上的連續(xù)高反射或者低反射信號條帶。視網(wǎng)膜亞組織分層仍能較清晰辨認;4期:較厚的EIFL,中心凹凹陷消失,視網(wǎng)膜結(jié)構紊亂,亞組織分層不清。本研究采用該方案對納入對象進行分期,旨在觀察不同分期的IMEM手術前后視力及黃斑區(qū)微結(jié)構的改變。為IMEM手術時機選擇及預后判斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年10月至2023年1月于滄州愛爾眼科醫(yī)院確診為IMEM的患者82眼納入研究。所有患者行25G經(jīng)睫狀體扁平部玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜及內(nèi)界膜(internal limiting membrane,ILM)剝除、空氣填充,其中59眼聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘除、人工晶體植入術。其中男30眼,女52眼;右眼36眼,左眼46眼;年齡55～78歲,平均年齡(68.28±5.08)歲;病程10 d～24個月。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準:①經(jīng)裂隙燈顯微鏡聯(lián)合前置鏡、最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、OCT及超廣角激光掃描眼底成像、必要時結(jié)合眼底熒光素血管造影檢查確診為IMEM;②初次發(fā)病具有手術指征,BCVA≤0.6,22.00 mm≤眼軸長度≤26.00 mm;③OCT數(shù)據(jù)采集質(zhì)量良好,隨訪時間至少3個月。(2)排除標準:①依據(jù)Govetto等分期為1期的IMEM;②繼發(fā)性黃斑前膜;③存在除白內(nèi)障、輕度屈光不正之外的其他眼部疾病;④既往眼部激光、外傷、手術史;⑤合并嚴重心腦血管等全身疾病,無法配合檢查者。

1.3 方法

1.3.1 手術:所有手術由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成,術中均使用5%葡萄糖稀釋的注射用吲哚菁綠(0.25%)行ILM染色后環(huán)形剝除黃斑區(qū)ILM,范圍2～3 PD。

1.3.2 視力檢查:均于術前及術后3個月行BCVA檢查,結(jié)果轉(zhuǎn)換為最小分辨角的對數(shù)(LogMAR)記錄。收集術后3個月數(shù)據(jù)考慮盡量避免術后部分患者并發(fā)白內(nèi)障等干擾因素。

1.3.3 OCT:均于術前及術后3個月應用德國Cirrus HD OCT進行檢查,采集質(zhì)量良好后存儲。在Macular Cube 512×128掃描模式下,獲得黃斑中心凹厚度(central macular thickness,CMT)(1 mm×1 mm)并記錄。術前OCT圖像由2位眼底副主任醫(yī)師獨立閱片并依據(jù)Govetto等分期標準分期,分期結(jié)果一致。分為3組:A組21眼(2期),B組39眼(3期),C組22眼(4期)。

2 結(jié)果

2.1 BCVA 組內(nèi)比較:3組術后BCVA(LogMAR)較術前均降低,差異有統(tǒng)計學意義(t=2.974、5.218、5.519;P均<0.05)。組間比較:術前3組比較BCVA(LogMAR)差異無統(tǒng)計學意義(F=3.079,P=0.055);術后3組BCVA(LogMAR)比較差異有統(tǒng)計學意義(F=19.300,P<0.05),兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 3組BCVA(LogMAR)比較 LogMAP,

2.2 OCT 組內(nèi)比較:A組術后CMT較術前無明顯變化(t=0.888,P=0.393);B組和C組術后CMT較術前均降低,差異有統(tǒng)計學意義(t=5.872、5.053;P均<0.01)。組間比較:術前3組CMT比較差異有統(tǒng)計學意義(F=26.094,P<0.01),兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05);術后3組CMT比較差異有統(tǒng)計學意義(F=11.500,P<0.01),A組和B組、A組和C組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01),B組和C組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.112)。見表2。

表2 3組CMT比較 μm,

2.3 相關性分析 82眼術后BCVA(LogMAR)與術前BCVA(LogMAR)、術前CMT、術后CMT均呈正相關(r=0.754、0.610、0.442,P均<0.01)。

2.4 黃斑區(qū)微結(jié)構改變 En face OCT發(fā)現(xiàn)7眼黃斑區(qū)可見同心圓狀改變,位于外叢狀層(outer plexiform layer,OPL)至外核層(outer nuclear layer,ONL),B掃描相應部位可見自OPL向視網(wǎng)膜外層延伸的柱狀或鋸齒狀改變,未突破外界膜(external limiting membrane,ELM)。這種微結(jié)構改變可僅見于術前(2眼),也可僅見于術后(3眼),另有2眼術前術后均可見。在黃斑裂孔ILM剝除術后、糖尿病視網(wǎng)膜病變繼發(fā)黃斑前膜患者術前也可發(fā)現(xiàn)類似改變。見圖1、2。

圖1 患者,男,73歲,右眼IMEM,手術前后OCT改變;A 術前4 d En face OCT視網(wǎng)膜OPL至ONL未見明顯同心圓狀改變;B掃描可見視網(wǎng)膜淺層內(nèi)表面線狀高反射信號,部分與視網(wǎng)膜表面分開,黃斑中心凹正常形態(tài)消失,視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構紊亂,組織水腫增厚;術后24 d En face OCT黃斑區(qū)顳側(cè)可見同心圓狀改變,位于OPL至ONL;掃描相應部位可見自OPL向視網(wǎng)膜外層延伸的柱狀改變,未突破ELM(紅色箭頭所示)

圖2 患者,女,75歲,左眼IMEM,手術前后OCT改變;術前1 d(A)、術后15 d(B) En face OCT黃斑區(qū)可見同心圓狀改變,位于OPL至ONL;B掃描相應部位可見自OPL向視網(wǎng)膜外層延伸的鋸齒狀改變,未突破ELM(紅色箭頭所示)

3 討論

黃斑前膜的形成使黃斑區(qū)受到切向力及縱向力的牽拉,切向力可能導致血管位移、視物變形,而縱向力引起黃斑區(qū)增厚水腫,進一步影響視功能[4]。項振揚等[5,6]研究發(fā)現(xiàn)IMEM屬于非血管性纖維增生組織,其主要細胞成分為膠質(zhì)細胞及成纖維細胞,各期細胞成分相似,纖維成分為膠原纖維。在疾病發(fā)展后期細胞密度下降,整個過程纖維呈逐漸擴張狀態(tài)。

本研究發(fā)現(xiàn)A、B、C組術后BCVA(LogMAR)較術前均降低,差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05),說明手術安全有效,可以顯著提高患者視力。組間比較術前3組比較BCVA(LogMAR)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),考慮術前BCVA受不同程度的白內(nèi)障影響,本研究納入對象手術個性化選擇,其中59眼行前后聯(lián)合手術。術后BCVA(LogMAR)分別為0.20±0.10、0.38±0.15、0.67±0.32,兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05),說明不同分期的IMEM視力預后有明顯差異。分期越早,術后視力預后越好。2期IMEM可能是較好的手術時機。姚一民等[7]研究認為不合并EIFL的IMEM患眼具有較好的視力預后和解剖改變的可逆性,EIFL是影響手術后視功能和解剖結(jié)構恢復的重要因素。但Yang等[8]研究表明EIFL是術前評估IMEM嚴重程度的有效指標。即使在視網(wǎng)膜嚴重損傷和解剖形態(tài)較差的眼睛中,IMEM手術后BCVA仍能得到顯著改善。因此,EIFL不應是決定手術時間的唯一因素。臨床上IMEM患者就診時視力多數(shù)已<0.3,或就診時已是3期、4期,其中不乏初診為白內(nèi)障的患者檢查出眼底疾病。醫(yī)生可根據(jù)患者癥狀體征、主觀意愿,結(jié)合術者的經(jīng)驗,充分溝通后權衡利弊,制定合理的治療方案。

CMT是反應黃斑水腫程度的敏感指標。A組術后CMT較術前變化差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),考慮A組術前黃斑水腫較輕,術后CMT改變不明顯。B組和C組術前黃斑水腫已非常明顯,術后CMT較術前CMT均降低,差異有統(tǒng)計學意義(t=5.872、5.053;P均<0.01)。與其他文獻報道結(jié)論[9,10]相似。考慮手術解除牽拉、空氣填充后黃斑水腫有不同程度的降低,視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構亦有不同程度的恢復。但由于前膜對視網(wǎng)膜持久的牽引造成Müller細胞、RPE及光感受器細胞損傷[11],視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構紊亂,黃斑水腫持續(xù)存在,仍需要進一步長期的隨診觀察。本研究相關性分析發(fā)現(xiàn)術后BCVA(LogMAR)與術前BCVA(LogMAR)、術前CMT、術后CMT均呈正相關(P均<0.01),進一步驗證了術前視力越好,術后視力及黃斑區(qū)微結(jié)構恢復越好的結(jié)論[12]。本研究En face OCT發(fā)現(xiàn)7眼IMEM患者黃斑區(qū)可見同心圓狀改變,位于OPL至ONL,B掃描相應部位可見自OPL向視網(wǎng)膜外層延伸的柱狀或鋸齒狀改變,未突破ELM,且IMEM術前、術后以及其他疾病如黃斑裂孔ILM剝除術后、繼發(fā)性黃斑前膜術前均可見這種特殊微結(jié)構改變[13]。本研究發(fā)現(xiàn)B掃描的柱狀及鋸齒狀改變與石婕等[14]發(fā)現(xiàn)的HFL在OCT中的表現(xiàn)B柱狀型(在高反射中夾雜柱狀低反射區(qū))、C型鋸齒型(高、低反射基本均勻分布)非常相似,支持了柱狀或鋸齒狀改變位于HFL的推斷。考慮同心圓狀為HFL在冠狀面的表現(xiàn),柱狀或鋸齒狀為HFL在垂直方向的形態(tài)改變。Müller細胞的基底膜與膠質(zhì)細胞組成ILM的主要部分,且Müller細胞具有一定的順應性,從而進一步推測黃斑區(qū)受到前膜牽拉或術中環(huán)形剝除ILM所產(chǎn)生的機械牽拉,均會造成中心凹及中心凹旁Henle纖維Z形形態(tài)的改變或重塑,進行OCT檢查時可能由于入射光線方向的改變產(chǎn)生折射反射,有助于觀察并分析HFL形態(tài)改變。另外,有研究報道玻璃體切除黃斑前膜剝除治療IMEM時,無論是否聯(lián)合ILM剝除,均可取得良好的視力,并改善視物變形。聯(lián)合剝除ILM可能會導致微視野損傷,并未體現(xiàn)出顯著優(yōu)越性[15]。ILM剝除手術損傷Müller細胞的足板,引起遲發(fā)性細胞凋亡反應,會導致視功能下降[16]。

綜上,特發(fā)性黃斑前膜患者OCT分期越早,術后視力及黃斑區(qū)微結(jié)構恢復越好。應用OCT進行分期可以為手術時機選擇及預后判斷提供重要的依據(jù)。微創(chuàng)玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除,必要時前后節(jié)聯(lián)合手術,可以有效促進黃斑微結(jié)構的修復,提高患者視力水平。