新發展階段醫療質量管理：內涵拓展與創新發展

摘要：目的 研究新發展階段醫療質量管理的內涵與發展路徑，為醫療質量管理創新發展提供參考。方法 梳理近年來醫療質量管理政策的演進層次，從管理視角研究醫療質量管理的時代特征，從而分析把握未來發展方向。結果 近年來我國質量管理體系發生了重大變化，多層級醫療質量管理主體網絡和“雙下沉”質量管理延展路徑已經形成，新的制度框架表現出了制度性、融合性、創新性等特征。結論 醫療質量管理要融入管理全過程，分領域分階段階梯式提升；多種質量過程控制方式并用，并要與信息化深度融合；醫療質量管理與經濟效益相適應、相平衡；探索提升醫療質量管理水平、能力的路徑和模板；進一步增強質控體系面向基層的延伸能力。

關鍵詞：醫療質量管理；高質量；制度和政策；改革；創新發展

中圖分類號：R197.31 文獻標識碼：A

黨的十九屆五中全會提出，全面建成小康社會、實現第一個百年奮斗目標之后，我們要乘勢而上開啟全面建設社會主義現代化國家新征程，向第二個百年奮斗目標進軍，這標志著我國進入一個新發展階段。2021年，《關于推進公立醫院高質量發展的意見》出臺，作為新發展階段公立醫院轉型發展的綱領性文件，其對新發展階段的醫療質量管理提出了目標和要求。因此，研究公立醫院高質量發展這一新發展階段的醫療質量管理，理清質量管理體系建設和發展方向，具有重要的現實意義。

1 高質量發展語境下的醫療質量管理

新發展階段發展不充分和不均衡的問題仍然嚴峻，站在宏觀的改革背景下探討醫療質量管理如何促進有限的醫療資源高效、均衡配置，是一個極其重要的議題。新醫改方案“四梁八柱”框架的諸多環節中都滲透著質量管理的要素；“十三五”醫改規劃提出的分級診療制度、現代醫院管理制度、全民醫保制度、藥品供應保障制度和綜合監管制度內容也與醫療質量密切相關。lt;關于推進公立醫院高質量發展的意見》在“引領公立醫院高質量發展新趨勢”部分的第一條“加強臨床專科建設”中，就明確指出了要持續改進醫療質量管理體系和標準體系，以此來提高醫療服務同質化水平。同時，2022年的《關于印發公立醫院高質量發展評價指標（試行）的通知》更是直接給出了可操作、可衡量的評價指標。

2016年7月，原國家衛生計生委頒布的《醫療質量管理辦法》（以下簡稱《管理辦法》）作為該項工作的綱領性文件，其為醫療質量管理提供了明確方向、管理準則和行動遵循。《管理辦法》覆蓋范圍廣、涵蓋內容多，包括了準入、服務、監測評價等多個環節，涉及醫療、醫藥、醫保等多個領域。對照近年來國家改革發展的新形勢和新要求，特別是“十四五”以來醫療衛生體系新政策和新精神，不難發現醫療質量管理不僅在內涵和外延上，而且在組織體系構建和管理模式、路徑等方面均發生了重大變化。因此，研究醫療質量管理政策的新內涵，以及探討醫療質量管理的創新發展具有重要價值。

2 醫療質量管理組織體系不斷完善

我國醫療質量管理與控制體系從無到有、從有到精、從精到強，逐步科學化、規范化、精細化。從國家層面，醫療質量管理體系建設逐步完善，“國家－省級－市級”質控體系也逐步向基層延伸。正確把握醫療質量管理發展方向和科學規律，認識醫療質量管理體系多元主體的復雜性，探尋合適的管理模式、方法和路徑很有必要。

2.1 醫療質量管理組織體系內涵更加豐富

醫療質量管理組織體系內涵隨著組織模式的變革得到進一步豐富。2020年7月出臺的《醫療聯合體管理辦法（試行）》中就明確指出，醫聯體建設要嚴格把握醫療質量關口，逐步實現醫療質量同質化，并從兩個路徑推動醫療質量建設：一是在保障醫療質量的前提下推進醫聯體內部的檢查結果互認；二是醫聯體內的質量管理由牽頭醫院主要負責。《關于推動公立醫院高質量發展的意見》進一步強調醫療服務同質化和醫療質量管理體系、標準體系的持續改進。“十四五”時期出臺的系列宏觀政策文件全面規劃了醫療質量管理的標準建設、基地建設、方式創新等多方面內容。詳見表1。

新發展階段改革系列政策對醫療質量管理的標準與過程提出具體、可操作性要求。如：《“十四五”國家臨床專科能力建設規劃》提出臨床專科建設能力要以質量安全為核心；《公立醫院高質量發展促進行動（2021- 2025年）》強調要通過實施專項行動，鞏固18項醫療質量安全核心制度，推動達成年度“國家醫療質量安全改進目標”。

2.2 質量管理組織層次不斷拓展

我國醫療質量評價基本可以分為醫院評審、衛生監督以及醫療質量控制這3條主線，整體工作都由衛生行政部門主導。《管理辦法》明確指出醫療機構是醫療質量的責任主體，醫療機構主要負責人是醫療質量管理第一責任人；2016年以后，醫療質量管理責任主體劃分逐步清晰，責任邊界日益明晰，責任的推進與落實也更加多元化，這為我國提升醫療質量管理的科學化、精細化，同時為不同地區、不同層級、不同類別醫療機構之間的醫療服務質量的同質化奠定了制度基礎。

“十三五”期間，我國設置國家醫學中心和國家區域醫療中心，授權國家醫學中心在危重癥的診療規劃、疾病診療指南、技術規范等方面制定質量標準，同時積極引導國家區域醫療中心協同配合。2019年起，國家衛生健康委、發改委等部門系統發布了有關國家醫學中心和國家區域醫療中心建設的相關政策，這為推動這一層面的醫療質量管理與控制工作提供了基本遵循。

目前為止，國家已批準設置了41個專業的國家質控中心，其中有34個掛靠在三級公立醫院。同時，國家特別強調在弱勢學科、多發和重點專業領域的質量標準和質控工作的任務、職責。隨著分級診療制度建設的深化，醫聯體在醫療質量管理中承擔了重要角色。《關于印發醫療聯合體管理辦法（試行）的通知》中從宏觀建設指導、質量管理路徑、具體要求和責任分配、注意事項等層面進行了詳細規定。其中第六條明確指出醫聯體建設要“堅持以人民健康為中心，逐步實現醫療質量同質化管理”，并明確了一些可行路徑，如優化資源結構布局，引導優質資源下沉，推進預防、治療、管理相結合等。在資源配置和布局方面，第十四條指出城市醫療集團和縣域醫共體應當加強醫聯體內資源共享，為醫聯體內各醫療衛生機構提供同質化服務。在保障醫療質量的前提下，推進醫聯體內檢查檢驗結果互認。這既對接了同質化的管理要求，也為推動優質資源下沉提供了新的載體。在責任主體的劃分上，也強調牽頭醫院要按照行政部門的規定負責醫聯體內醫療質量管理，同時互聯網診療、遠程醫療服務也要謹遵相關服務規范，確保醫療質量和醫療安全。

由此，我國醫療質量管理的組織層次不斷拓展，已經形成了國家級、省級、市級質控中心、醫聯體（如城市醫療集團、縣域醫共體、專科聯盟）等多個推動主體，呈現出多級推動醫療質量管理的新局面。本研究將以上參與主體分為管理主體、推動主體和責任主體三類，其中：管理主體承擔法規授權的管理責任；推動主體負責專業質控的具體實施與推動；而醫療機構作為責任主體承擔基本責任。多層級醫療質量管理主體的責任分工如表2所示。同時，在國家衛生健康委引導下，我國的醫療質量管理組織體系也在進一步向基層和縣域拓展。醫療質量資源向基層的傳遞主要通過兩條主線，即技術資源下沉和管理資源下沉（見圖1）。“雙下沉”既是優質醫療資源的下沉，也是優質醫療質量的管理資源逐層延伸，二者同步推進了醫療質量同質化的進程。但相關因素占比不同，優質醫療資源下沉一側，技術占比要多于管理；而醫療質量管理資源下沉一側，管理占比要多于技術。同時，各級的質控中心承擔著專業質控角色，國家醫學中心、區域醫療中心、各種形式的醫聯體等，是優質醫療質量資源和管理資源下沉的實現載體。

3 我國醫療質量管理制度的時代演進

上文勾勒了國家醫療質量管理頂層設計的多層體系，而從質量管理制度運行看，也具有鮮明的時代特征。

3.1 從管理視角看醫療質量管理政策框架

醫療質量管理的政策框架既包括質量管理體系的建構，管理理念的形成，也包括醫療質量管理的專業化、信息化發展。筆者認為，“十三五”規劃實施以來，特別是進入“十四五”以來，醫療質量管理面臨著外部環境和重大政策的變化和調整。因此，有必要對醫療質量管理的政策框架進行梳理分析。

3.1.1 在醫療質量管理“標準”方面現已形成具有新發展階段特色的醫療質量管理譜系。《管理辦法》是譜系主干，借助質控中心形成了專業的管理體系和標準。《管理辦法》中就明確指出“要依據醫療質量管理相關法律法規、規范、標準和本機構醫療質量管理制度的規定，規范臨床診療行為，保障醫療質量和醫療安全”。另一方面，質量管理也通過政策嵌入醫聯體發展中，如醫聯體“一體化管理”“上下貫通”等，都體現了質量管理和醫聯體自身建設發展的互動。綜上，國家出臺的《管理辦法》，強調分工負責、醫療質量持續改進、醫療安全風險防范、監督管理等多個環節。醫療質量管理也從原來的“大一統”，逐步轉為依法授權，按照專業逐步細化為各領域和各級機構的科學管理。

3.1.2 多種“過程”控制方式并用 醫療機構層面的醫療質量“過程”管理包含了對人員、技術、診療規范、藥品、設備、患者安全等全部醫療行為相關環節的質量管理。《管理辦法》第二十條、二十六條和三十條明確規定了“建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度”“建立全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程”“加強成本核算、過程控制和量化分析等”。2019年《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》發布，旨在通過“國考”推動了醫療服務質量和專業質控，將檢查與質控納入日常管理；醫聯體內部也有過程化的質控標準，還有社會評價、單項或專項質控行動、第三方滿意度評價等，從最早只關注醫療本身，拓展至關注患者滿意度以及平臺要素的效率、效果、安全、成本等。

3.1.3 在質量管理的“評價與反饋”中，國家和地方都將醫療質量管理納入績效考核和評價指標

醫療質量管理政策和體系也充分體現出從實踐中不斷創新的時代特征，例如lt;管理辦法》中明確要求醫療機構要對醫療質量管理的執行情況進行評估，及時分析和反饋收集的醫療質量信息，對醫療質量問題和醫療安全風險進行預警干預并評估干預效果，促進醫療質量的持續改進。這其中“以患者為中心、以疾病為鏈條”的信息化發揮了重要作用，提升了信息收集的時效性，為醫療質量管理提供了充足的基礎數據。將全國三級、二級醫療機構全面納入統一平臺進行績效考核，有力推動了質量、績效與信息化的融合，為數據驅動下的醫療質量管理范式提供了路徑參考。

3.2 從質量體系發展角度分析質量管理的特征

通過以上分析，不難發現，新發展階段的醫療質量管理體系不是過去體系的簡單擴充和補充，而是體現出鮮明的時代特征。主要有三個方面：

3.2.1 制度性 2022年7月，16部門印發《關于印發貫徹實施lt;國家標準化發展綱要gt;行動計劃的通知》，逐步將標準化發展由制度推向實踐，強調通過標準的設立，為經濟活動和社會發展提供技術支撐。《國家標準化發展綱要》中明確強調要圍繞食品、醫療、應急領域智慧化轉型需求，加快完善相關標準。這為我國進一步發展高質量醫療質量管理提出了新的要求和方向。我國醫療質量管理體系已經是整體國家標準化體系中的重要組成內容，同時，在高質量發展時代背景下也越來越顯示出戰略基礎地位和重要作用。

3.2.2 融合性 《“十四五”推動高質量發展的國家標準體系建設規劃》（以下簡稱《建設規劃》）中，規劃了包括總體要求、建設重點領域國家標準體系、優化國家標準供給體系、健全國家標準保障體系、組織實施等五部分內容。因此，結合我國國情，醫療質量管理與健康中國戰略相適應、相融合已經是必然趨勢。

3.2.3 創新性 國家宏觀質量管理設計思路和落地政策既是政策和實踐雙重作用的結果，也是現實發展需求和未來發展需要雙重發力的結果。因此，《建設規劃》中明確了堅持創新引領、堅持需求導向、堅持體系銜接、堅持開放融合、堅持質量效益等基本原則。同時，《建設規劃》也將“醫療用品標準”的建設納入國家標準體系建設任務部署九大重點領域之中。因此，質量管理既是原有服務體系的保障，也是新的產業增長點的引領，具有創新性。

4 新發展階段醫療質量管理面臨的挑戰及創新發展

4.1 醫療質量管理面臨的新挑戰

4.1.1 質量管理邊界不斷擴展，質量控制難度增大第一，隨著社會的發展，非公醫院、互聯網醫院、第三方機構的加入使得醫療質量管理不再局限于醫療本身，而是帶來了諸多形式的合作。例如從單純的線下質量管理拓展到線上互聯網醫院；第二，隨著“大健康”框架的拉開，同一層次行政層級上需要協調參與的部門增多；第三，參與部門層次也逐步豐富，從國家到省級再到市、縣級，還有專業的質控機構參與。綜上，中國醫療體系的管理層次協同困境既是時代因素，又受到空間地域的影響，很難在新發展階段實現跨越式突破。因此，目前質量管理的線上線下協作和資源整合仍然受到局限。

4.1.2 管理創新需要多平臺充分協同，標準化管理需要創新

國家層面上，國家醫學中心、國家臨床醫學研究中心、國家藥物臨床試驗機構（臨床試驗中心）、國家區域醫療中心等多種平臺都需要標準化協同，而省級層面需要協同的難度和范圍則更大更廣。因此，醫療質量管理范式和維度上，要對整個管理領域進行改革創新，要關注到人員、信息、資源、監督等多個環節，要與其他質量管理相關領域實現科學互嵌。首先，在考核管理方面要構建醫療質量管理的指標體系，并與現有的醫療機構績效考核體系、醫院等級評審指標體系、運營考核體系、滿意度考核體系等實現協同。其次，從手段上來講，更加強調大數據、AI、信息化等循證支撐。

4.1.3 現行標準兼容度不足，醫療質量管理有待進一步融入其他領域目前，仍存在標準兼容問題。首先，標準縱向兼容不夠，國家層面上發布的質量管理要求并不能完全貼合醫療領域各專業質量管理需求，需要各專業領域自行承接宏觀政策的戰略要求并進行調整優化。其次，標準橫向兼容不夠，醫療質量涉及醫療、醫保、醫藥等多個領域，也關乎生產、流通、使用、監管等多個環節，監管難度系數較大，橫向標準統一是降低監管成本的客觀要求。

4.2 適應新形勢：醫療質量管理創新發展的方向和要點

實現新發展階段質量管理創新發展，應集中力量推進質量管理的頂層設計。

4.2.1 醫療質量管理要融入管理全過程，分領域分階段階梯式提升 醫療質量管理譜系里涉及多個主體、多種類標準，需要在宏觀層面統一認識。每個領域認證機構都有各自的標準清單，在異同點上實現高效互動，同時不斷吸納外界反饋進行優化。過去把質量管理作為結果指標，強調結果評價，往往關注質量管理“不出事故”；后來強化過程管理，強調對服務過程的質量管理，但不能適應改革需要。因此，本研究強調醫療質量管理是全過程的，即在一個新生事物發展前期首先要考慮能否建立質量標準，然后再考慮實施和評估，倡導質量管理要融人前期改革階段，包括預先設定的質量管理框架基礎建設（人員、組織管理、定期檢查評比）和具體細節（數量、質量、實效、成本、效益）。同時，也要分階段階梯式提升醫療質量標準，已成熟的專業質量管理可以進一步上升到國家法律法規強制實行；區域的質量管理要盡可能達到協議標準或者團體標準；試點單位需要有試驗標準等，從而形成可持續的靈活調整機制。

4.2.2 醫療質量管理要多種過程控制方式并用，并要與信息化深入融合 若想實現工具的搭配組合，又能與信息化深度融合，聯動發展，借助大數據、人工智能等新技術手段進一步降低人力管理成本，積極推動醫療質量管理“三化融合”是一種選擇。第一，“標準化”強調設計和建立管理的新模式，建立管理標準，同時也要使工具的組合搭配標準化。第二，“信息化”不僅是技術支撐，也強調固化模式，削減大量事務工作帶來的壓力，釋放管理的活力。結合信息化工具有效搭建績效管理的集成平臺，把質量管理納入平臺管理，實現精確計算、精確考核、動態監測、動態調整。第三，“績效化”是不可或缺的激勵機制，要進一步加大質量管理在績效考核和醫院等級評審中的權重，要借助信息化手段兼顧等級評審和績效考核，實現協同統一。

4.2.3 醫療質量管理作為社會效益的重要指標要與經濟效益相適應、相平衡，實現可持續發展 提升醫療服務質量與效率，與醫院獲得合理的經濟效益三者之間并不矛盾。目前缺乏對整體質量的投入產出的分析，單方面認為質量管理只有投入，沒有產出，而下階段需要重點研究和論證質量管理既有投入，更有產出。未來各級各類醫院管理應提前設計和納入“質量管理”的成本，給予質量管理有力支撐，同時質量也要衡量負荷，要在投入可承受范圍內。第一，在投入方面，需要制定兼顧醫療質量管理與經濟效益的成本核算制度體系，對醫療質量管理中的成本對象進行合理測算。第二，在產出方面，醫療質量管理可以通過新技術、新手段等提升醫療服務能力，提高醫院的治愈率、好轉率和患者滿意度，從而有效提升患者對醫療水平、醫療服務的信任度，推動醫院社會和經濟效益增長。因此，應重視開展對醫療質量投入產出的評估工作，以問題為導向，應用循證方法促進質量改進和管理可持續發展。

4.2.4 探索和打造不同層次、不同組織形式提升醫療質量管理水平能力的路徑 目前，醫療機構、國家級質控中心、區域醫療中心、城市醫療集團、縣域醫共體、專科聯盟等多種形式的部門和機構都參與到了醫療質量管理的活動之中，但不同的組織和機構有各自的職責，其發展路徑、發展重點，在推動提升醫療質量管理水平的工作方式上不一致。因此，要進一步推動不同主體質量結果的互認和共享，結合各組織和機構的屬性特征，給予差異性的支撐，共同推進醫療質量管理水平和能力提升，進一步打造一系列具有中國新發展階段醫療質量管理特色的范式和模板。

5 進一步增強質控機構面向基層的延伸能力

醫療質量安全改進目標的實施不是單一的改善目標，而是綜合的管理優化，并實現可持續的質量改進，同時也不能僅聚焦于上層，更要向基層延伸。新發展階段醫療質量管理，醫療機構是責任主體，更是推動延伸的有力抓手。質控體系中，國家級質控中心往往是國家專業頂尖的公立醫院，省級質控中心也是區域頂尖的公立醫院，市縣級體系同樣也應有市、縣高水平公立醫院做支撐，從而由上至下、逐級延伸，推動更高水平服務與管理向基層延伸，推動質控網絡向市、縣域進一步拓展，做到全覆蓋，將路徑探索和運行機制改進、考核激勵機制的完善結合起來，以期達到最優效果。