糖尿病患者社區標準化代謝性疾病管理中心首診意愿及影響因素分析

摘要：目的 調查上海市松江區標準化代謝性疾病管理中心（MMC）在管糖尿癰患者社區MMC首診意愿，分析影響因素，為推進分級診療和優化糖尿病管理提供參考。方法 于2021年8月-10月，自行設計調查問卷，對松江區MMC在管的264名糖尿病患者進行現場調查。采用SPSS 24.0軟件對數據進行統計分析，采用Logistic回歸模型分析社區MMC首診意愿影響因素。結果 264名松江區MMC在管糖尿病患者社區MMC首診意愿率為32.2％?；貧w分析顯示，與其他職業相比，離退休、自由職業、企業工作糖尿痛患者社區MMC首診意愿較低；與月收入lt;5 000元相比，月收入為5 000元-lt;20 000元糖尿病患者社區MMC首診意愿較低；“MMC 1+X”模式知曉度越高，認為社區MMC醫生注重溝通、社區MMC藥品能夠滿足需求程度越大，分級診療認可度越高，糖尿病患者社區MMC首診意愿越強。結論 上海市松江區MMC在管糖尿病患者社區MMC首診意愿較低，需從加大宣傳力度、完善硬件設施、重視醫療保險控費引導作用、持續提升社區MMC衛生服務能力等方面優化管理模式。

關鍵詞：分級診療；基層首診；標準化代謝性疾病管理中心；糖尿??；首診意愿

中圖分類號：R197.6；R587.1 文獻標識碼：A

黨的十八大明確提出要構建分級診療服務體系?！渡虾Ｊ?015年深化醫藥衛生體制改革工作要點》提出要推進分級診療制度建設。分級診療制度是實現醫療資源合理配置的重要舉措，基層首診是分級診療的關鍵和基礎。慢性病分級診療以家庭為中心，以社區為導向，便捷性和可及性較好。我國糖尿病患病率增長速度較快，在國家持續推進分級診療工作中，糖尿病成為需要優先關注的單病種之一。2017年，上海市松江區響應號召，建立了國家標準化代謝性疾病管理中心（Metabolic Management Center，MMC），掛靠在上海交通大學附屬第一人民醫院，并于2019年成立了社區MMC，推行“MMC 1+X”模式（1為中心MMC，X為基層社區醫院），旨在推動上海市松江區內糖尿病患者選擇基層就診。松江區社區MMC醫生在中心MMC專家指導下開展糖尿病診治、基礎檢查及教學等活動。糖尿病患者初診后由社區MMC管理，若其病情穩定則不需要轉診，若其病情變化可轉診到中心MMC進行檢查或住院治療，待病情穩定后再由社區MMC管理。

與傳統糖尿病管理模式相比，“MMC 1+X”模式通過互聯網技術對患者進行精細化管理，關注糖尿病患者個體化精準隨訪，使得社區與三級醫院轉診通道更加通暢，解決了傳統管理模式下社區醫生醫療水平不高、基層醫院設備不全等問題。但“MMC 1+X”模式發展至今，社區MMC管理的糖尿病患者數量遠低于中心MMC。本研究通過調查松江區MMC在管糖尿病患者社區MMC首診意愿，分析其影響因素，旨在為完善糖尿病標準化管理模式提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象

課題組于2021年8月-10月，采用多階段抽樣法，選取上海市松江區MMC在管糖尿病患者作為調查對象。首先，根據中心MMC及社區MMC在管糖尿病患者數量，確定中心和社區樣本量比值為2：1；其次，課題組在松江區設立的8個社區MMC中隨機抽取4個社區；再次，課題組在4個社區MMC在管糖尿病患者中隨機各抽取25人，中心MMC隨機抽取200人。調查對象納入標準：（1）年齡24歲～74歲；（2）于2019年12月之后參與MMC管理；（3）自愿參與本研究。排除標準：存在認知障礙或語言障礙。

1.2 調查問卷

本研究根據安德森模型理論和計劃行為理論，參考已有研究，設計糖尿病患者社區MMC就診意愿影響因素指標，見表1。

調查問卷內容包括：（1）是否愿意選擇社區MMC進行首診；（2）個人特征。年齡、性別、受教育程度、職業等；（3）健康行為。個人自我保健、醫療衛生服務過程、醫療衛生服務利用等；（4）健康結果。評估健康狀況、患者滿意度等；（5）主觀規范和知覺行為控制。行為規范認知、政策認知、就醫便捷度等。問卷（3）～（5）部分，除社區就診經歷、慢性病史為二分類變量外，其余指標均采用李克特5分量表進行評價。

1.3 資料收集方法

由經過培訓的調查員使用紙質版問卷進行現場調查。收回問卷后，由雙人錄入數據，剔除作答不完整、不符合邏輯或高度一致的問卷。本研究共發放問卷300份，回收有效問卷264份，問卷有效回收率為88.0％。

1.4 統計分析方法

采用Epidata 3.2軟件錄入數據并建立數據庫，使用SPSS 24.0軟件對數據進行統計分析。計數資料采用頻數和百分比（％）描述，組間比較采用X2檢驗，使用Logistic回歸模型進行多因素分析。以雙側Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象一般資料

調查對象以男性為主（59.8％），詳見表2。

2.2 糖尿病患者社區MMC首診意愿影響因素

264名調查對象中，有85名愿意選擇社區MMC首診，社區MMC首診意愿率為32.2％。

2.2.1 單因素分析 結果顯示，除個人自我保健維度下的指標以及自評健康狀況外，其余指標社區MMC首診意愿差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表2、表3。

2.2.2 多因素分析 結果顯示：與其他職業相比，離退休、自由職業、企業工作的MMC在管糖尿病患者社區MMC首診意愿較低；與月收入lt;5 000元相比，月收入為5 000元-lt;20 000元的MMC在管糖尿病患者社區MMC首診意愿較低；MMC在管糖尿病患者“MMC 1+X”模式知曉度越高，認為社區MMC醫生注重溝通、社區M：MC藥品能夠滿足需求程度越大，分級診療認可度越高，其社區MMC首診意愿越強。見表4。

3 討論

3.1 MMC在管糖尿病患者社區MMC首診意愿較低

“MMC 1+X”模式旨在打造社區MMC首診、中心MMC培養醫師團隊及解決疑難病例的一體化管理模式。其中，社區MMC首診是該模式促進分級診療的基礎，也是提高醫療資源利用率的保障。本研究結果顯示，上海市松江區MMC在管糖尿病患者社區MMC首診意愿較低，僅為32.2％。這與家庭醫生簽約率較低和分級診療制度認可度較低有關。由表2和表3可知，264名糖尿病患者中，僅86名患者簽約家庭醫生，有122名患者非常不認可分級診療制度。這提示松江區需提升糖尿病患者社區MMC首診意愿。

3.2 社區MMC應加大宣傳力度，完善硬件設施

表2結果顯示，在管糖尿病患者年齡越大，其社區MMC首診意愿越高。同時，由表4可知，離退休是在管糖尿病患者社區MMC首診意愿影響因素。這與既往研究結果一致。此外，本研究結果顯示，月收入是在管糖尿病患者社區MMC首診意愿影響因素，月收入越低的糖尿病患者，其社區MMC首診意愿越高，相較于中心MMC，社區MMC患者就診流程較簡單，醫療費用較低，因此，社區MMC成為低收入、老年群體的首選。本研究結果還發現，知曉“MMC 1+X”模式能夠提升在管糖尿病患者社區MMC首診意愿。對此，提出建議如下：一是加大社區MMC宣傳力度。目前，社區MMC主要宣傳手段包括日常診療時宣傳、學術會議、義診、公眾號等，后期可以開展線下講座；二是明確主要服務對象，完善硬件設施。社區MMC依托基層醫療機構開展，不同社區條件設施和醫療水平存在差異，當前基層醫療機構仍以老年人群為主要服務對象，因此，社區MMC應在重點滿足這類人群需求基礎上，通過完善自身硬件設施吸引年輕群體就診。

3.3 應重視醫療保險控費引導作用

本研究結果顯示，在企業工作的71名MMC在管糖尿病患者中，僅8名（11.3％）愿意去社區MMC首診，且與離退休等職業相比，工作單位為企業的調查對象，其社區MMC首診意愿較低。同時，進一步分析數據發現，參與商業醫療保險的28名調查對象均為企業工作人員，且這26名糖尿病患者社區MMC首診意愿為0％。居民愿意選擇基層首診與基層醫療機構支付壓力較低相關。企業統一購買的商業醫療保險僅報銷三級醫院就診費用，故此類人群愿意選擇三級醫院及中心MMC就診。目前，松江區MMC為公益性質，沒有商業保險介入。對此，建議重視醫療保險，尤其是商業醫療保險的費用控制和就診引導作用；同時，放寬商業醫療保險的理賠醫院限定，將基層醫療機構納入理賠范圍，并降低報銷起付線。

3.4 需持續提升社區MMC衛生服務能力

本研究結果顯示，社區MMC醫生注重與患者溝通、社區MMC藥品能滿足需求以及患者認可分級診療制度是MMC在管糖尿病患者選擇社區MMC首診的影響因素。這表明，社區MMC衛生服務能力對提升MMC在管糖尿病患者社區MMC首診意愿至關重要。良好的醫患溝通會提升患者就診滿意度，居民對于基層醫療機構的服務滿意度越高，越傾向于選擇基層首診。基層藥品供應體系是基層衛生服務體系的重要內容。建立健全基層藥品供應體系，能夠提升患者基層就診獲得感。認可分級診療制度會促使患者選擇基層首診，體現了個人知識和信念會影響健康行為，這與知信行理論相符合。對此，提出以下建議：（1）對社區MMC醫生定期進行醫患溝通技巧培訓；（2）社區MMC醫生應向患者解釋治療方案及費用，尊重患者知情同意權及選擇權；（3）持續完善社區MMC的藥品供應機制，擴大延伸處方藥品目錄范圍，提高患者基層就診便捷度；（4）在加大社區MMC宣傳力度基礎上，結合醫?？刭M等措施，提升患者對分級診療制度認可度；（5）目前，松江區中心MMC每年對社區MMC進行排名并給予獎勵，上海市衛生健康委員會也將社區MMC管理成績納入年終考核。但當前激勵機，制只針對社區，未具體到醫生。因此，建議政府、中心MMC和社區MMC結合成功入組、完成隨訪的病例等指標，對社區MMC醫生進行相應激勵。

4 本研究局限

一是由于“MMC1+X”模式開展時間較短，本研究結果不能完全代表該模式實施效果，有待持續追蹤。二是研究對象局限于上海市松江區MMC在管糖尿病患者，不能代表整個松江區糖尿病患者首診意愿情況，下一步擬擴大樣本范圍，開展進一步調查。