降低急性中毒患者血液凈化過程中儀器報警發生率

摘要：目的 降低急性中毒患者血液凈化過程中儀器報警發生率，提高治療效率。方法 開展問題解決型品管圈活動。通過現況查檢、原因解析、對策擬定，從增設體位按摩裝置、實施精細化約束評估、增設管路防滑縛帶3方面進行改進。結果 急性中毒患者血液凈化過程中儀器報警發生率從31.0％降低至11.8％，血液凈化過程中的儀器報警現象得到了顯著改善。結論 開展品管圈活動可降低急性中毒患者血液凈化過程中儀器報警發生率，值得推廣。

關鍵詞：品管圈；問題解決型品管圈；血液凈化；儀器報警；急診

中圖分類號：R197.323；R459.7 文獻標識碼：B

1 主題選定

圈員采用L型矩陣從上級重視程度，重要性、迫切性、圈能力4個維度進行權重打分，每人以1分為總分，得分越高維度權重占比越大。在確定評價維度及權重后，圈員采用“5-3-1”評分法，對提出的所有備選主題進行評價，最終選定得分最高的“降低急性中毒患者血液凈化過程中儀器報警發生率”為本期活動主題。經QC-Story判定，本期活動主題為問題解決型。

名詞定義：（1）血液凈化。即把患者血液引出體外并通過凈化裝置清除致病物或毒物以達到治療目的的醫療技術，常用方法有血液透析、血液灌流、血漿置換。（2）儀器報警。排除儀器故障，儀器報警主要包括壓力報警、空氣報警、漏血報警、溫度報警和平衡報警5大類。

衡量指標：急性中毒患者血液凈化過程中儀器報警發生率一急性中毒患者血液凈化過程中儀器報警項數／（行血液凈化急性中毒患者總數×5）×100％。其中，儀器報警項數為同一人次發生多項報警時予以累計，同一人次同一項報警多次發生時不予累計。

選題背景：據文獻調查，近年來，每年約有11萬人死于各種原因導致的藥物中毒，占全球自殺人數的13.7％。盡早清除毒物或在藥物中毒后4 h～6 h內行血液凈化是救治關鍵，對于藥物或毒物劑量較大、中毒癥狀明顯的重癥患者，經洗胃和內科常規處理后，立即行連續腎臟替代療法（Continuous RenalReplacement Therapy，CRRT）或血液灌流（Hemoperfusion，HP）治療可迅速降低血藥濃度，進而抑制機體損傷進展，提高生存率。目前，血液凈化技術已在急診科、危重癥醫學科得到了廣泛應用。血液凈化過程中，因人為因素、機器故障等影響，凈化儀器會發出報警。頻繁的報警聲音會使患者感到恐慌，加重負面情緒，影響治療效果，甚至降低儀器使用壽命嘲，造成不必要的損失。

2 活動計劃擬定

圈員遵循PDCA循環理念，結合活動時間繪制甘特圖，其中：P階段所占時長為35.2％，D階段所占時長為41.9％，C階段所占時長為14.2％，A階段所占時長為8.7％。

3 現況把握

3.1 改善前急性中毒患者血液凈化觀察與護理流程（圖1）

3.2 現況查檢

2020年5月1日-27日，圈員自制調查表，采用普查法，在急診重癥監護室對急性中毒患者行血液凈化時儀器報警現象進行觀察并記錄。共計查檢31人，發生儀器報警48項，急性中毒患者血液凈化過程中儀器報警發生率為31.0％。

進一步分析4：8項儀器報警項次，“壓力報警”和“空氣報警”是患者血液凈化過程中儀器報警發生率高的兩個主要項目，累計百分比達81.3％，根據80/20原則，將其作為本期活動改善重點。

4 目標設定

圈員從工作年資、學歷改善能力、主題改善能力以及品管圈經驗值4方面對圈能力進行計算，得出本期圈能力為73.5％。根據計算公式，目標值=現況值-改善值=現況值-現況值×改善重點×圈能力=31.0％-31.0％×81.3％×73.5％≈12.5％。

5 解析

5.1 原因分析（圖2、圖3）

5.2 要因分析

圈員通過投票法對所有末端因素進行投票，共8人參與投票過程，票選分數“3分最高，2分普通，1分最低”，選定得分最高的前5項作為要因。

選定壓力報警要因為：長時間制動體位不適（長時間制動指患者制動時間≥1.5 h）、固定方法單一、置管位置選擇不當、療程過長肢體麻木（療程過長指患者因治療原因而被迫保持某一體位≥1.5 h）、血濾管路過沉。

選定空氣報警要因為：患者躁動、體位擺放不舒適、管路固定位置不當、忽略血濾機參數預警、輸入管路導管型號選擇不當。

5.3 真因驗證

2020年5月30日-6月14日，圈員利用要因制作真因查檢表，采用普查法，在急診重癥監護室對計劃時間內急性中毒患者行血液凈化時儀器發生壓力報警現象進行觀察并記錄，結合查檢結果，依據80/20原則，選定壓力報警真因為：長時間制動體位不適、療程過長肢體麻木。

2020年6月17日-7月2日，圈員利用要因制作真因查檢表，采用普查法，在急診重癥監護室對計劃時間內急性中毒患者行血液凈化時儀器發生空氣報警現象進行觀察并記錄，結合查檢結果，依據80/20原則，選定空氣報警真因為：管路固定位置不當、忽略血濾機參數預警。

6 對策擬定

針對4條真因，8名圈員召開頭腦風暴會議，廣泛提出對策方案，并從可行性、經濟性、效益性3方面進行“5-3-1”評分，總分120分，根據80/20原則，≥96分為實施對策。因圈組希望能有更高達標率，故決定以≥102分為實施對策，見表1。

7 對策實施與檢討

對策一：增設體位按摩裝置

患者在接受血液凈化治療時，因取被迫臥位、長期制動，常引起肢體不適，導致被迫活動，進而觸發報警。對此，增設體位按摩裝置。該裝置主要包括外顯包布層、底部加溫層、內部填充層及循環雙氣道4部分。（1）外顯包布層。優選100％天然新疆棉為原料制成天竺棉外套，面料顏色柔和自然，不易產生靜電，更不會產生悶熱感及異物感，使患者身體自然放松，增加舒適度，同時，面料在紡紗過程中添加了銀離子抗菌劑，可抑制金黃色葡萄球菌、大腸桿菌及白色念球菌等常見有害細菌滋生。（2）底部加溫層。其結構為三檔控溫發熱元件和插拔連接耦合器，當患者部分血液循環于體外出現體感溫度偏冷、畏寒及寒戰時，可通過調節裝置底部發熱元件溫度滿足不同患者的體感需求，同時促進局部血液循環。（3）內部填充層。內芯由高克重記憶棉制成，采甩50D密度記憶棉，分子間隙更小，對各承重點的支撐更強，其釋壓性及回彈性可迅速捕捉并均勻分散患者身體壓力，達到減輕患者腰部，臀部及腿部等主要承重部位壓力的效果，提供舒適臥感。（4）循環雙氣道。裝置內部設有單氣道和雙氣道兩個氣室通道，各通道主要承重位置均設有多個直徑lt;0.2 mm的光滑噴氣微孔，可周期性不間斷循環排氣、充氣，交替波動，以氣體流動方式按摩皮膚，分散臥床患者身體壓力，改變人體受力位置，使皮膚保持24 h干爽、透氣，減緩局部組織壓力，達到促進血液流通、預防和緩解壓瘡的效果。

對策二：實施精細化約束評估

（1）急診收治血液凈化患者多病情危重并伴有神志障礙，在診療時常由于情緒激動、躁動不安等而需配合約束進行操作，約束過程中易導致肢體損傷、關節脫位、肢端麻木刺痛、肌肉勞損等并發癥發生。對此，結合科室情況，增加治療前評估步驟，根據不同患者需求制定專人護理計劃，通過將患者實際病情、神志狀態及保護性約束操作與評分標準相結合，進一步確保患者約束安全。

（2）血液凈化為床旁操作項目，護理人員因工作繁忙及護士站與患者存在一定距離等因素制約，無法實時查看治療過程中儀器輸入壓力、回輸壓力、壓力下降、跨膜壓、過濾器等參數變化，進而導致忽略參數預警。對此，圈員召開頭腦風暴會議，結合科室實際及常見問題，開發軟件，將血液凈化儀器與中央監護儀數據同屏，使血液凈化過程中參數變化走向實時投射于大屏上并自動生成趨勢曲線，實現參數信息共享，以實時監測數據走向，預先處理報警源頭，進而減少甚至消除被迫結束治療的隱患。

對策三：增設管路防滑縛帶

患者在接受血液凈化治療過程中，需長時間平臥于病床，常會使穿刺側肢體麻木不適，以致活動幅度過大而引發儀器報警，嚴重者還可引起導管移位、不暢甚至堵塞等，進而被迫提前結束治療，這不但影響治療效果，而且延長治療周期。對此，設計管路防滑縛帶。該用具由超寬圍腿彈力綁帶、分離式雙道縛腿帶和雙重硅膠防滑帶3部分組成。（1）超寬圍腿彈力綁帶。選用PVC網眼面料及彈力魚絲帶材質，具有親和肌膚、透氣、貼合舒適、塑型效果牢固及支撐穩定等優點，可與患者腿部完美貼合。（2）分離式雙道縛腿帶。其材質為密織彈力萊卡錦綸，可根據患者大腿上、下圍度的不同，更加貼合腿部曲線，強化固定效果。（3）雙重硅膠防滑帶。其表面有3D硅膠防滑顆粒，配合射出鉤面魔術貼條使用，進一步增強防滑效果，使管路更穩定地固定于患者穿刺側肢體，顯著減少移位現象發生，同時保持管路通暢，提升診療安全性。

8 效果確認

（1）有形成果。2020年10月1日-27日，圈員自制調查表，采用普查法，在急診重癥監護室對計劃時間內急性中毒患者行血液凈化時儀器報警現象進行觀察并記錄。共計查檢29人，急性中毒患者血液凈化過程中儀器報警發生率為11.8％。

（2）改善后急性中毒患者血液凈化觀察與護理流程見圖4。

（3）無形成果。活動后，圈員在溝通配合能力、品管圈活動手法、解決問題能力、責任感、積極性等方面均較活動前有一定提升。

9 標準化

將有效對策納入標準化，共形成兩份標準化作業書，分別為“急性中毒患者血液凈化保護性約束護理流程”“急性中毒患者血液凈化使用減壓墊護理流程”。

10 檢討與改進

活動檢討與改進見表2。

下一期活動主題：降低緊急氣管插管患者并發癥發生率。