上海市家庭醫生簽約服務績效考核指標體系的合理性評價

摘要：目的 對上海市家庭醫生簽約服務績效考核指標的合理性進行評價，為指標修訂提供參考。方法 利用半結構訪談法，借助SMART原則和結構一過程一結果模型理論框架，設計調查問卷。對上海市徐匯區13蒙社區衛生服務中心的229名家庭醫生和26名家庭醫生管理者進行調查。采用EXCEL 2016和SPSS 25.0軟件對數據進行整理分析。結果 上海市家庭醫生簽約服務關鍵績效考核指標體系共涵蓋22個指標，家庭醫生管理者在指標SMART總分以及各維度上評分顯著高于家庭醫生（Plt;0.001），簽約居民人均醫保費用、簽約居民因高血壓相關疾病住院比例、簽約居民因糖尿病相關痰病住院比例得分均較低。22個指標可聚類為5類，各類指標可實現性欠佳。除過程評價外，各類指標的結構和結果評價平均得分均具有統計學意義（Plt;0.001）。結論 家庭醫生與家庭醫生管理者對簽約服務績效考核指標評價存在差異。可實現性欠佳是考核指標存在的主要問題。家庭醫生簽約服務績效考核指標體系的制訂應征詢家庭醫生意見，更多地考慮家庭醫生發展現狀，以符合現階段家庭醫生工作實際。

關鍵詞：家庭醫生；簽約服務；績效考核；指標體系；合理性；SMART原則；結構－過程－結果模型理論

中圖分類號：R197.6 文獻標識碼：A

轉變基層醫療衛生服務模式，實行家庭醫生簽約服務，強化基層醫療衛生服務網絡功能，是深化醫改的重要任務，也是新形勢下更好地維護人民群眾健康的重要途徑。2018年，上海市衛生健康委印發《本市家庭醫生簽約服務費實施細則》（滬衛基層[2018]9號），規定簽約服務費在簽約人數基礎上，根據“有效簽約“有效服務”“有效控費”考核結果向家庭醫生所在社區衛生服務中心支付發放。2019年，上海市衛生健康委、上海市財政局等部門聯合印發《上海市家庭醫生簽約服務關鍵績效考核指標（2019版）》，進一步細化了家庭醫生簽約服務關鍵績效考核的指標內容和評分標準。本研究通過對上海市徐匯區13家社區衛生服務中心的家庭醫生和家庭醫生管理者進行調研，以SMART原則為評價標準，從考核指標執行者角度分析了《上海市家庭醫生簽約服務關鍵績效考核指標（2019版）》的合理性，同時借助結構－過程－結果模型理論框架對指標的不合理之處進行分析，以期為家庭醫生簽約服務績效考核指標修訂提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 設計調查問卷

1.1.1 訪談代表遴選 家庭醫生代表納入標準：（1）從事家庭醫生工作gt;5 a；（2）中級及以上職稱；（3）本科及以上學歷。家庭醫生管理者代表納入標準：（1）具有gt;5 a家庭醫生工作管理經驗；（2）中級及以上職稱；（3）本科及以上學歷。

1.1.2 半結構訪談 2022年1月，課題組分別邀請上海市徐匯區徐家匯街道社區衛生服務中心副主任和家庭醫生代表開展兩輪半結構訪談。訪談內容圍繞《上海市家庭醫簽約服務關鍵績效考核指標（2019版）》中“有效簽約”“有效服務”“有效控費”等22項指標展開合理性評價，并對每輪訪談進行錄音。

1.1.3 問卷設計 結合訪談結果，將家庭醫生簽約服務關鍵績效考核指標存在的問題借助SMART原則和結構－過程－結果模型理論框架進行結構化處理，并以此為基礎設計家庭醫生簽約服務關鍵績效考核指標合理性評價調查問卷，經專家論證和試運行后確定問卷最終版本。

問卷內容包括個人基本情況、家庭醫生簽約服務關鍵績效考核指標合理性評價和改進意見3部分。（1）個人基本情況。包括調查對象基本信息（性別、年齡、學歷、所在單位、職稱、從事家庭醫生工作或管理年限等）、對考核體系了解情況（2020年家庭醫生簽約服務考核檔次、對家庭醫生簽約服務關鍵績效考核指標是否熟悉、對具體內容的了解程度等）。（2）家庭醫生簽約服務關鍵績效考核指標合理性評價。包括指標總體滿意度、SMART、結構－過程－結果3部分。其中：SMART是對指標合理性評價的反饋，結構－過程－結果是對指標不合理之處的分析。各指標相應問卷題目和題項設置如表1所示，各指標均采用李克特5級評分法，最低分1分，最高分5分。需要說明的是，“有效發現醫保費用異常例數”由于沒有分值和指標的考核要求，故該指標無需調查Q8和Q10。（3）改進意見。即調查對象對家庭醫生簽約服務關鍵績效考核指標提出的開放性的改進建議。

1.1.4 問卷信效度分析 由于問卷對每個指標分別設置對應問題，故對每個指標的問卷題項及問卷所有題項均進行信效度分析。結果顯示，問卷各指標題項以及整體問卷的Cronbach's a均gt;0.9，且KMO值均gt;0.8，并通過巴特利特球形度檢驗（Plt;0.01）。這表明調查問卷具有較高的信效度。

1.2 開展問卷調查

采用線上方式，將最終版問卷錄入問卷星，于2022年1月-2月向徐匯區13家社區衛生服務中心的家庭醫生和家庭醫生管理者通過工作微信群發放問卷二維碼或鏈接，收集反饋信息。

1.3 統計分析方法

采用EXCEL 2016和SPSS 25.0軟件對數據進行整理分析。計量資料采用均值±標準差表示，計數資料采用頻數和百分比表示。采用獨立樣本t檢驗和方差分析檢驗組間差異。采用系統聚類法對考核指標進行聚類。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 調查對象基本情況

調查對象通過掃碼或點擊問卷鏈接填寫，共收回有效問卷255份。其中：家庭醫生229份，家庭醫生管理者26份，涉及徐匯區13家社區衛生服務中心的家庭醫生和家庭醫生管理者。

家庭醫生中：男性63名，女性166名；平均年齡（41.3±7.4）歲；學歷以本科為主（78％）；職稱以主治醫師居多（65％）；從事家庭醫生工作平均年限（9.2±6.4）a；2020年家庭醫生簽約服務績效考核檔次以B級居多（55％）；83％表示對考核指標熟悉；56％對指標內容有一定了解。

家庭醫生管理者中；男性11名，女性15名；平均年齡（43.2±4.8）歲；學歷以本科為主（77％）；職稱以主治醫師居多（46％）；從事家庭醫生工作管理平均年限（8.3±5.2）a；96％表示對考核指標熟悉；54％對指標內容非常了解。

2.2 指標合理性評價

2.2.1 指標總體合理性評價 分別計算家庭醫生和家庭醫生管理者在所有指標SMART各維度上的評分之和以及SMART總分，通過獨立樣本t檢驗比較家庭醫生和家庭醫生管理者的差異，結果如表2所示。家庭醫生管理者在指標SMART總分以及各維度上的評分均明顯高于家庭醫生（Plt;0.001）；家庭醫生和家庭醫生管理者對指標SMART各維度的評分均為A維度（可實現的）最低。

2.2.2 各指標合理性評價 計算各指標SMART總分及各維度分數，根據得分對指標進行排序，結果如圖1、圖2所示。圖1顯示，簽約居民人均醫保費用（14.90分）SMART得分最低，其次為簽約居民因高血壓相關疾病住院比例（115.14分），再次為簽約居民因糖尿病相關疾病住院比例（15.20分）。圖2顯示，在SMART各維度上，簽約居民人均醫保費用在S、M、A、T維度得分均最低，簽約居民因糖尿病相關疾病住院比例在R維度得分最低。

2.3 指標不合理分析

2.3.1 指標聚類 根據各項指標的SMIART得分，采用系統聚類法將家庭醫生簽約服務關鍵績效考核指標進行聚類。指標聚類主要考慮兩方面：一方面，從指標實際執行者角度對指標進行聚類，即與《上海市家庭醫生簽約服務關鍵績效考核指標（2019版）》中對家庭醫生的考核要求相比較，分析政策文件對家庭醫生簽約服務的考核要求中哪些與家庭醫生工作現狀不匹配；另一方面，在不同指標類別下分析各指標的不合理之處是由什么原因引起的。聚類分析譜系圖最終將指標類別分為五類，如圖3、表3所示。

2.3.2 各類指標結構－過程－結果評價 計算各類指標在結構－過程－結果評價上的平均得分，采用方差分析評估各聚類在結構－過程－結果評價上是否存在差異，結果如表4所示，表4顯示，除過程評價外，各類指標在結構和結果評價的平均得分均具有統計學意義（Plt;0.001），即分類具有合理性。各聚類下的指標其結構－過程－結果的評價得分如圖4所示，可見不同類別包含的指標數目不同，而醫保費用指標獨立為一類，類別間的差異大于組內差異，即聚類分析有一定價值，可從聚類后的指標維度中獲得新的、可反映一線執行人員認知與行為的分析視角。

3 討論與建議

3.1 家庭醫生與家庭醫生管理者對考核指標評價存在差異

本研究結果顯示，相比家庭醫生管理者，家庭醫生對家庭醫生簽約服務關鍵績效考核指標合理性評價偏低。究其原因：一方面，因對考核指標宣傳和解釋不到位，導致家庭醫生和家庭醫生管理者對考核指標認知產生偏差；另一方面，部分考核指標需要多方協作完成，家庭醫生沒有管理和協調權力，無法達到家庭醫生管理者的預想目標。這提示：（1）指標設置應符合家庭醫生工作實際，給家庭醫生提供更大操作空間；（2）家庭醫生管理者應給予家庭醫生更多權限，使家庭醫生可以自主協調各方面工作；（3）指標考核結果在一定程度上影響家庭醫生績效薪酬和職業晉升，故考核指標需更多考慮家庭醫生的工作實際和職業發展。

3.2 指標的可實現性欠佳是主要問題

基于SMART原則對家庭醫生簽約服務關鍵績效考核指標的評價結果顯示，指標的可實現性（A）欠佳是最突出的問題。這說明考核指標設計不合理，導致指標未能很好地反映家庭醫生的工作實際。這提示家庭醫生簽約服務關鍵績效考核指標在制定過程中應征詢家庭醫生意見，給予家庭醫生更多自主性，所設置目標應契合家庭醫生工作實際。

3.3 家庭醫生簽約服務績效考核指標的合理性分析

聚類分析結果反映出家庭醫生對簽約服務關鍵績效考核指標的合理性評價具有層次性，這與《上海市家庭醫生簽約服務關鍵績效考核指標（2019版）》中的考核分類在一定程度上相匹配。

（1）第一類指標涉及有效簽約和高血壓與糖尿病的規范管理，在整個指標體系中最合理，在SMART各維度上得分也高于其他類別指標。結構－過程－結果的分析顯示，在該類指標中，簽約覆蓋率在體現當前家庭醫生簽約服務的主要內容上表現相對較差，分值設置較高；簽約居民高血壓規范管理率和簽約居民糖尿病規范管理率在過程評價上得分較低，說明高血壓和糖尿病的規范管理不應只由家庭醫生承擔。

（2）第二類指標涉及肺結核管理、精神疾病管理和孕產婦管理，在SMART評價上相較第一類指標低。結構－過程－結果的分析顯示，簽約居民孕產婦產后訪視率在體現當前家庭醫生簽約服務的主要內容上表現較差，簽約居民孕產婦早孕建冊率在分值設置上相對較高，且這兩個指標不應只由家庭醫生團隊承擔。簽約居民嚴重精神障礙患者規范管理率的指標要求也相對較高。

（3）第三類指標為有效發現醫保費用異常例數，其合理性評價低于第二類指標。結構－過程－結果的分析顯示，其在反映當前家庭醫生簽約服務的主要內容上不如第二類指標，且該指標難以由家庭醫生團隊獨自承擔完成。

（4）第四類指標主要涉及就診變化（包括組合就診和社區就診），在SMART上整體評價相較第一類、第二類、第三類指標低。結構－過程－結果的分析顯示，簽約機構組合就診率在體現當前家庭醫生簽約服務的主要內容上表現較差，且分值權重設置相對較高，指標要求較高。需求評估等級2級～6級失能老年居民簽約管理率由家庭醫生團隊獨自承擔也不合理。

（5）第五類指標涉及就診頻率和有效控費（包括費用變化和就診變化），在SMART評價中最低，說明該類指標相對其他指標最不合理。結構－過程－結果的分析顯示，其不合理之處主要在于這部分指標并不能較好地反映當前家庭醫生簽約服務的主要內容，且此類指標的分值設置相對較高，當前不受家庭醫生管控，需要多部門協調，家庭醫生團隊難以達成指標要求，尤其是簽約居民人均醫保費用指標。

3.4 改進建議

首先，簽約居民高血壓管理和糖尿病管理是當前階段家庭醫生最主要的工作內容，管理流程和管理模式相對其他慢性病更成熟，容易達到規范化管理目標。然而實際上，在某些社區衛生服務中心，高血壓管理和糖尿病管理并不只是由家庭醫生負責，其中部分工作也由公衛醫生或護士承擔。因此，“簽約居民高血壓規范管理率”和“簽約居民糖尿病規范管理率”的指標考核應以團隊作為考核單位。楊建玲等的研究也提到外部政策對家庭醫生的考核以團隊為單位更有效。其次，孕產婦管理在當前階段更多是由婦保醫師負責，并非是家庭醫生的主要工作，社區衛生服務中心嚴重精神障礙患者的規范管理也主要由公衛醫師負責。因此，應適當降低“簽約居民孕產婦管理”和“簽約居民嚴重精神障礙患者規范管理”的分值和指標要求。再次，費用變化（包括簽約居民人均醫保費用、簽約社區發生費用占比、簽約組合內發生費用占比）指標與當前分級診療現狀不符，居民就診更傾向于選擇專科醫院，因此僅靠家庭醫生提供優質簽約服務并不能有效控制費用。因此，這類指標在當前家庭醫生簽約服務績效考核中應予以刪除。最后，就診變化（包括簽約居民因高血壓相關疾病住院比例、簽約居民因糖尿病相關疾病住院比例）指標不受家庭醫生控制，這部分指標對于家庭醫生簽約服務考核也不合適，應予以刪除。綜上，家庭醫生簽約服務績效考核指標體系的改進應符合家庭醫生發展現狀，結合家庭醫生主要工作內容設置。

4 結語

本研究創新之處在于從家庭醫生視角分析績效考核指標的合理性。以往研究主要基于文獻研究和專家咨詢構建家庭醫生績效考核評價指標體系，一定程度上忽略了家庭醫生的工作實際。

本研究局限在于沒有探索應如何修訂家庭醫生簽約服務績效考核指標體系，后續研究應結合專家和家庭醫生的意見，進一步完善家庭醫生績效考核指標體系。