醫(yī)療集團個性化精準幫扶創(chuàng)新研究

摘要：目的 探索醫(yī)療集團個性化精準幫扶管理模式，強化分級診療制度理論研究與實踐凝練，鞏固拓展健康幫扶成效。方法深入13家醫(yī)療集團成員單位調(diào)研，通過問卷調(diào)查和個人訪談，廣泛收集各單位發(fā)展需求。結果針對共性和個性問題，提出精準幫扶舉措，個性化調(diào)整優(yōu)化支持政策，建立了精準幫扶長效機制。結論項目醫(yī)院在分級診療、健康扶貧等關鍵環(huán)節(jié)和重點領域取得實踐成效，提高了基層服務能力和百姓就醫(yī)感受，為“健康中國”戰(zhàn)略和“鄉(xiāng)村振興”戰(zhàn)略落地提供經(jīng)驗借鑒。

關鍵詞：分級診療；醫(yī)療集團；精準幫扶；鄉(xiāng)村振興

中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：B

基層衛(wèi)生健康工作是脫貧攻堅與鄉(xiāng)村振興的重要內(nèi)容，也是全面推進健康中國建設的關鍵所在。當前，我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容下沉還不夠，基層衛(wèi)生機構因人才缺乏、技術落后、設備老舊、特色不彰等原因，導致區(qū)域醫(yī)療服務供給體系結構不合理，“看病難、看病遠”等成為重要的社會矛盾及民生問題。公立醫(yī)療機構的縱向醫(yī)療整合是優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，提高衛(wèi)生資源使用效率，緩解群眾“看病難、看病遠”等問題的重要手段。縱向醫(yī)療整合能提高弱勢醫(yī)療機構的服務能力和水平，實現(xiàn)“大手拉小手、進步一起走”的目的。

重慶大學附屬三峽醫(yī)院地處渝東北三峽庫區(qū)，是一家擁有一個總院、四個院區(qū)、六大醫(yī)學中心的大型綜合三甲醫(yī)院，是重慶大學直管附屬醫(yī)院。醫(yī)院創(chuàng)新縱向整合組建醫(yī)療集團，形成1個集團、13家醫(yī)院、N個村衛(wèi)生室的區(qū)域網(wǎng)絡，完成從“區(qū)域松散型”醫(yī)療聯(lián)合體到1+X“緊密型、技術合作型”醫(yī)療服務共同體，再到醫(yī)院戰(zhàn)略集團的升級和延伸。

1 研究對象與方法

選擇13家醫(yī)療集團單位，采用3套自編調(diào)查問卷，由質(zhì)控部、醫(yī)務部、運營管理部等總院中干組成團隊，開展分層級（縣醫(yī)院、醫(yī)學中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、全方位（基本情況、人力結構、運營狀況、業(yè)務開展、行后管理、幫扶需求）、個性化（分3類問卷調(diào)查，分5類對院領導、質(zhì)控、醫(yī)務、護理、人事、財務科長個人訪談）摸底調(diào)研，廣泛收集各醫(yī)院發(fā)展實際需求，并針對存在的共性和個性問題，建立精準幫扶長效機制，從而鞏固拓展健康幫扶成效，全面助力鄉(xiāng)村振興國家戰(zhàn)略落地。

2 調(diào)研結果分析

深入13家醫(yī)院調(diào)研，回收問卷65份，回收率、有效率均為100％；現(xiàn)場訪談71人次。

2.1 業(yè)務開展情況

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以大內(nèi)科、康復理療為主，無獨立外科，僅承擔清創(chuàng)縫合，無發(fā)展外科規(guī)劃；中心衛(wèi)生院在業(yè)務技術、品牌形象上有片區(qū)輻射力，急需提高66種基礎疾病診治能力和外科腔鏡、中醫(yī)康復技術；縣醫(yī)院缺學科帶頭人、專科發(fā)展方向不明、人才引培困難、醫(yī)院戰(zhàn)略不清、差異化競爭不明等。各醫(yī)院在學科建設、專科打造、技術提升、業(yè)務發(fā)展等方面均有個性化需求提出，詳見表1。

2.2 醫(yī)院管理

人力資源方面以學歷層次低、職稱結構低、臨床醫(yī)技人員缺乏、人員流動性大、員工積極性不高、人才引培困難為主；運營管理方面以財務管理薄弱、運營知識欠缺、固定資產(chǎn)管理混亂、資產(chǎn)負債偏高為主；行政后勤管理方面問題以一人多崗、職責不清、管理混亂為主，基層急需醫(yī)務、質(zhì)控、后勤、績效等專家?guī)头觯h醫(yī)院則在科教管理、信息化建設方面需求較大。基層醫(yī)療機構最迫切的幫扶需求集中在技能操作、病歷書寫、急救診療、急診流程、人員進修等方面，區(qū)縣醫(yī)療機構的幫扶需求主要是中心創(chuàng)建指導、等級醫(yī)院評審、信息平臺建設等方面。各醫(yī)院均提出了自身短板及急需領域。

2.3 聯(lián)合病房

2020年6月，總院在13家醫(yī)療集團單位成立了26個“聯(lián)合病房”，在病房性質(zhì)、隸屬關系、服務功能、獨立核算體制、人員編制和職工身份“六不變”基礎上，常規(guī)設置內(nèi)科、外科、特色專科聯(lián)合病房，選派擬晉升副高職稱的醫(yī)師任聯(lián)合病房業(yè)務主任。按照“任務到人、量化考核、嚴格管理”的辦法，使下沉醫(yī)師“下得去、沉得住、出實效”，發(fā)揮分級診療的作用，旨在快速提升基層醫(yī)療服務能力，補齊基層醫(yī)療服務短板，通過人才、技術、管理、設備等全方位幫扶，推動醫(yī)療集團運行機制、管理模式、醫(yī)療服務、考核評價一體化發(fā)展，成員機構66種基礎疾病診療能力明顯提升。各醫(yī)院均提出了個性化需求及改進策略，詳見表2。

3 改進效果

3.1 全面按需開展個性精準幫扶

根據(jù)成員單位發(fā)展戰(zhàn)略實際和個性化需求：一是圍繞臨床技術、診療能力、手術操作、醫(yī)技指導等醫(yī)療方面精準幫扶；二是圍繞質(zhì)控、醫(yī)務、護理管理等醫(yī)院管理方面精準幫扶；三是圍繞操作規(guī)范、核心制度、管理經(jīng)驗等培訓方面精準幫扶；四是圍繞五大中心建設、等級醫(yī)院創(chuàng)建評審等方面精準幫扶；五是精準優(yōu)化雙向轉診綠色通道，切實為患者就醫(yī)提供便捷。

3.2 資源精準下沉促進目標達成

一是為基層醫(yī)療機構培養(yǎng)一批關鍵人才。根據(jù)成員單位專業(yè)個性化需求，為基層醫(yī)療機構實現(xiàn)精準的“輸血+造血”人才幫扶；二是為基層醫(yī)療機構教會一批關鍵技術。加強基層醫(yī)療服務能力和技術水平建設，在基層開展一批適宜新技術、新項目，根據(jù)實際需要開展，每家醫(yī)院不同；三是下沉一批業(yè)務及管理骨干掛職鍛煉。按需選派一批業(yè)務骨干掛職科主任，提升基層66種基本疾病診治水平，下沉一批管理骨干掛職副院長，駐地提高基層醫(yī)院管理能力。累計按需精準派駐2批次425人；四是建成區(qū)域性聯(lián)合病房標桿示范。做大做強26個聯(lián)合病房，促進基層整體服務能力提檔升位，著力構建全方位新型基層健康服務體系；五是打造一批區(qū)域醫(yī)療次中心。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在業(yè)務技術，品牌形象等方面在片區(qū)具備較強綜合輻射能力，通過精準幫扶力爭具備二級醫(yī)院醫(yī)療服務能力。

3.3 分級診療需互惠互利

深入推進分級診療，提升雙向轉診率，關鍵要破解“雙向轉診”的瓶頸——下轉率低，重點解決“上轉多，下轉少”問題，才能規(guī)范分級診療雙向轉診路徑，形成互惠互利的分級診療體系。本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，基層存在戶籍人口外流，病源減少，運行壓力大等問題，因醫(yī)院軟硬件實力不足以支持三四級手術等疑難重癥病種開展，只能上轉總院診療，且后續(xù)下轉基層康復比例不高，基層均呼吁強化下轉率，總院及時優(yōu)化調(diào)整政策，2021年度轉回集團單位同比增長21.21％，集團單位上轉人次同比下降12.43％。

3.4 深入推進聯(lián)合病房建設

把聯(lián)合病房建在基層，讓老百姓少跑路，在家門口享受優(yōu)質(zhì)三甲專家資源。目前聯(lián)合病房運行情況整體較好，由于基層醫(yī)療機構自身條件有限、醫(yī)療服務能力薄弱，三級醫(yī)院下沉的專科醫(yī)師難以完全發(fā)揮最大專業(yè)價值，而全科醫(yī)師在基層最緊缺并大受歡迎。可見，需結合調(diào)研及專業(yè)需求，思考體制機制模式創(chuàng)新并持續(xù)改進。

3.5 按需個性化精準幫扶效果

以聯(lián)合病房為依托，通過開展個性化精準幫扶，成員單位實現(xiàn)管理水平、服務能力、服務質(zhì)量、服務效率“四提升”，公眾對醫(yī)聯(lián)體知曉度、認可度、信任度得以提高。成員單位門急診診療人次、出院人次同比增長7.2％、8.6％，床位使用率同比增長10.1％，個性化需求得到更好滿足，對總院滿意度從87％提升至100％。遠程醫(yī)療實現(xiàn)全覆蓋，部分檢查檢驗實現(xiàn)結果互認，群眾生命健康得到進一步保障，詳見表3。

4 討論與建議

黨的十九太提出實施“鄉(xiāng)村振興”戰(zhàn)略，并寫入黨章，這是一個關乎國計民生的重大時代課題。習近平總書記要求，把實施“鄉(xiāng)村振興”戰(zhàn)略擺在優(yōu)先位置，讓鄉(xiāng)村振興成為全黨全社會的共同行動。落實“全面推進鄉(xiāng)村振興”國家戰(zhàn)略，關鍵在于做好基層健康幫扶與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的高質(zhì)量銜接。醫(yī)院積極探索創(chuàng)新醫(yī)療集團工作思路，牢固樹立健康幫扶公益理念，凝聚鄉(xiāng)村振興發(fā)展合力，建立健康精準幫扶新模式，是健康中國戰(zhàn)略的三峽實踐，促進了三峽庫區(qū)衛(wèi)生健康事業(yè)進步，增強了群眾就醫(yī)的滿意度、幸福感及獲得感。

有文獻指出，我國分級診療建設，應在資源配置上要“均衡”，在醫(yī)聯(lián)體建設上要“融合”，要發(fā)揮基層醫(yī)療機構“效能”，在社會就醫(yī)觀念上要“嬗變”，在信息化建設上要“支撐”。我國醫(yī)聯(lián)體有四種主要組織模式，醫(yī)療集團是其中之一，各地實踐形式不一。鄂東醫(yī)療集團、深圳羅湖醫(yī)院集團和江蘇康復醫(yī)療集團三個比較典型，具有一定代表借鑒意義。

從醫(yī)聯(lián)體到醫(yī)共體，從醫(yī)療集團到聯(lián)合病房，為把健康幫扶做實做細做出實效，醫(yī)院積極探索醫(yī)療集團個性化精準管理模式創(chuàng)新，強化分級診療制度理論研究與實踐凝練，讓基層醫(yī)院及患者受益，實現(xiàn)群眾少跑路也能看好病。雖然醫(yī)院率先完善推進機制、強化行動倡導落實、探索分級診療模式、積極推進區(qū)域基層幫扶，在分級診療、健康扶貧等關鍵環(huán)節(jié)和重點領域取得實質(zhì)性突破，踐行發(fā)展新理念，展現(xiàn)健康新作為，但仍有一定不足，形成以下六點建議：

一是建議總院提質(zhì)擴容，完善集團章程，成立理事會統(tǒng)一管理，強化集團內(nèi)一體化管理、同質(zhì)化建設；試點“院包科”或“科包科”精準幫扶、總院托管基層弱勢專科模式；積極試點區(qū)域醫(yī)保集團打包付費、推動衛(wèi)生服務模式轉變、整合資源高效運營。

二是建議成員單位轉變觀念，加強對集團認同感，重視醫(yī)療集團建設，積極參與健康幫扶及鄉(xiāng)村振興工作，且主動追求個人進步，強化自我能力建設及素質(zhì)提升。

三是雙方需高質(zhì)量有效溝通并精準兌現(xiàn)幫扶需求，尤其是業(yè)務管理培訓需強化，要系統(tǒng)化、分批次、個性化按需開展醫(yī)療業(yè)務、三基操作、醫(yī)院管理等培訓，逐步精準高效提升成員單位業(yè)務能力、操作技能、醫(yī)院管理水平。

四是建議加大基層醫(yī)院信息化建設投入，努力實現(xiàn)醫(yī)療集團單位內(nèi)信息化互聯(lián)互通。研究證實，加強信息化建設，在促進分級診療改革目標實現(xiàn)中具有重要作用。在基層醫(yī)院推廣互聯(lián)網(wǎng)+遠程醫(yī)療，轉變就醫(yī)服務模式和路徑，將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院終端安裝在基層醫(yī)院及村衛(wèi)生室事關百姓福祉，可加速推進基層健康幫扶工作進程及成效。

五是建議精準助力基層“醫(yī)療+康養(yǎng)”，鼓勵部分衛(wèi)生院明晰功能定位，轉變運營觀念，轉型康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)，助力發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合等大健康產(chǎn)業(yè)。

六是公益幫扶需保持初心，持續(xù)健康助力鄉(xiāng)村振興。醫(yī)院始終堅守初心踐行公益，在“不耗費基層一分錢”的原則下積極幫扶，這點非常重要且難能可貴，實踐證實該發(fā)展路徑可行、亮點突出、成效顯著。