新冠肺炎疫情下定點醫院階梯式重癥醫療救治的探索

摘要：通過梳理新冠感染重癥患者救治定點醫院的規模、功能與人員配置，結合武漢與上海不同場景下定點醫院的重癥救治管理經驗，因地制宜地快速整合有限的重癥資源，總結出“重癥關口前移－同質化重癥救治－高級監護病房”的階梯式重癥延伸工作模式，為相關醫院救治新冠感染重癥患者提供了參考。

關鍵詞：新冠感染；定點醫院；重癥醫療；重癥救治；“沒有圍墻的ICU”；高級監護病房

中圖分類號：R181.8；R197.3 文獻標識碼：B

2020年初，新型冠狀病毒感染（以下簡稱“新冠感染”）在武漢流行。武漢作為首先發現疫情的地區，早期一代病例數多，病毒毒力強，導致重癥病例多、病死率高，約20％的患者肺部及全身病變進行性加重，多器官受累。疫情初期，武漢出現瞬時醫療資源擠兌，2020年1月武漢市能夠收治重癥患者的床位僅1 000張左右。重癥救治是抗疫斗爭必須啃下的“硬骨頭”，是湖北保衛戰、武漢保衛戰必須攻下的堡壘。2022年3月，以奧密克戎變異株為主要流行株的新冠感染疫情在上海蔓延。與武漢不同的是，上海疫情中重癥患者多為老年人群，肺部損傷多數不嚴重，但合并基礎疾病多，且病情變化隱匿，進入危重階段又快速進入崩潰期，救治難度較高。無論是在武漢，還是在上海，重癥醫學醫護團隊作為救治的中堅力量，在提高治愈率、降低病死率中發揮了重要作用。但是面對大規模疫情暴發，不同情景下，如何快速整合有限的重癥資源，提升應對重大突發公共衛生事件的重癥救治能力是一項挑戰。本研究總結了武漢與上海不同場景下定點醫院的重癥救治管理經驗。

1 重癥救治定點醫院的選擇

新冠感染患者救治定點醫院主要用于集中收治新冠重癥、危重癥及輕型或普通型合并高危因素的感染者。患者通常存在一個器官系統的急性損傷或慢性器官功能不全的急性加重風險，對器官和生命支持的綜合救治能力要求較高。為此，新冠感染暴發流行期間，選擇定點醫院應充分考慮醫院的救治床位覆蓋率與醫療救治專科特長和綜合救治能力，選擇區域綜合醫療救治中心的單獨院區為宜。根據國家衛生健康委的指導意見，定點醫院依據人口規模要求，在gt;800萬的城市或區域，床位總數應≥1 000張；≤800萬人口規模的地級市或人口規模≥150萬的縣（區），床位總數應≥800張；人口規模lt;150萬的縣（區），床位總數應≥500張。定點醫院重癥救治床位要達到醫院床位總數的10％。例如，在上海疫情中，黃浦區人口總數約40萬人，設有一家區級定點醫院（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院盧灣分院）和一家市級定點醫院（上海中醫藥大學附屬曙光醫院西院），開放床位總數為1 600張，但標準重癥病床數僅20張，在重癥救治能力覆蓋上有一定差距。因此，降低新冠感染重癥發生率，最大化加快重癥床位周轉，需要創新重癥救治工作模式。

2 重癥救治定點醫院的功能與人員優化配置

疫情期間的定點醫院功能定位為集中收治新冠感染者，不得收治其他疾病患者，不與非新冠感染者共用相同醫療區域和醫療設備。收治新冠感染者的病房樓與周圍建筑或公共活動場所距離≥20 m，不共用通道，通道之間不交叉，人流、物流、空氣流嚴格物理隔離。所有病房樓都要滿足呼吸道傳染病防控要求，所有病房窗戶應可開啟，符合自然通風條件。規范設置“三區兩通道”，區分污染區、潛在污染區和清潔區，各分區之間有物理隔斷，相互無交叉。定點醫院重癥救治設備要求方面，需配備功能良好的供氧設施，供氧能力充足、持續、穩定，能夠滿足全院滿負荷運轉時10％的患者同時高流量吸氧（50 L～60 L純氧/min／床）需求，同時需具有影像學檢查室、手術室、介入手術室、輸血科、檢驗科等支撐重癥救治的平臺。需按10％床位數配置呼吸支持設備（高流量給氧儀、無創呼吸機、有創呼吸機）及多功能監護儀（部分配有有創血壓、中心靜脈壓、呼吸末二氧化碳分壓及體溫監測模塊）。配置可視喉鏡、可視支纖鏡、血氣分析儀、床旁持續血液凈化儀、床旁便攜式超聲儀、輸液泵、注射泵、腸內營養泵、震動排痰機、電動吸引器、除顫儀、心電圖機、人工心肺復蘇機、體外膜肺氧合機等。配備充足的醫療力量，合理安排醫務人員班次，隔離病區每個崗位至少有兩名醫務人員同時在崗，醫務人員每4 h～6 h輪換一次。普通病區應達到醫護比1：2.5、床護比1：1，重癥病區應達到醫護比1：3、床護比1：6，并在呼吸、感染、重癥等專業基礎上，配備一定數量的呼吸治療師。在實際工作中，還需要充分考慮各病區患者收治特點，按照病區患者匹配相應專業醫護，將內科、外科醫護與接受過危急重癥訓練的醫護搭配，實現多學科合作的診療模式，最大程度地優化人力資源配置。

3 重癥救治定點醫院的醫療管理

在疫情流行期，重癥患者密集，重癥床位和醫護資源有限，如何結合定點醫院患者收治特點制定重癥救治工作模式非常重要。因地制宜，建立“重癥關口前移一同質化重癥救治一高級監護病房”的階梯式重癥延伸工作模式，形成重癥患者早期預警篩查、重癥救治同質化精準施治、重癥康復早期介入的全鏈條管理是行之有效的辦法。

3.1 因地制宜，關口前移，打造“沒有圍墻的ICU”

“沒有圍墻的ICU”最早由Hillman在2002年提出。他呼吁重癥專家走出病房，參與到各種緊急醫療活動中，從而更早識別危重患者，更迅速地開展重癥救援。重癥醫生參與救援，在穩定患者生命體征、糾正患者生理異常的同時，還能及時發現并解決關鍵問題，做到關口前移，使患者預后更好。科技的進步，儀器設備的集成化，為重癥醫生走出病房創造了客觀有利條件。

關口前移，打造“沒有圍墻的ICU”，在實踐中需要因地制宜，結合定點醫院收治患者特點以及醫療設備和人力資源配置、重癥救治能力等多種因素綜合設計。在武漢新冠感染疫情時，重癥患者定點醫院人力來源主要為各地援鄂醫療隊，援助醫療隊基本是以整建制包病區方式運行，關口前移重點是采用NEWS預警評分，將重癥患者按危重程度劃分，然后進行分區管理（圖1），并配置不同人力資源，以便觀察病情，建設重癥病區內的“迷你ICU”與“普通病房”分層管理模式（表1）。上海和武漢的情況有較大差別，更加接近常態化醫療救治，每家定點醫院以醫院正常管理模式運行，分布有一支臨時組建的重癥醫護隊伍或一支援滬重癥醫療隊伍。對整個定點醫院而言，重癥救治資源短時間內擠兌問題突出，這就需要因地制宜地去改變關口前移方案。上海疫情中，尤其是在黃浦區新冠感染救治定點醫院（盧灣分院），ICU床位較少，而收治患者多為老年人，gt;80歲的老年患者占50％以上，這些老年患者往往合并冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、癡呆等多系統基礎疾病，部分患者長期臥床、失能。針對這些患者，制定的關口前移方案是成立預警篩查快速反應團隊。在篩查預警中，重點關注神志狀態、呼吸功能（氧儲備能力）、心臟循環功能的評估，尤其是創新性結合了床旁重癥超聲對心肺功能的快速評價（表2），便于更好地達到“關口前移”篩查效果，根據篩查評分決定患者的干預和去向。快速反應團隊每日在普通病房巡診，篩查哪些患者病情有加重趨勢，尋找原因，早干預，早治療，以達到降低重癥率、提高救治成功率的目標。目前看來，這種“關口前移”運行方案對于降低區級定點醫院重癥率以及提高新冠陽性患者救治成功率效果非常顯著。

3.2 堅持落實核心制度，同質化精準施治，保障重癥患者救治效果

近三年，隨著對新冠感染發病機制和臨床診療認識的不斷深入，我國已形成一套行之有效的方案。2022年3月，國家衛生健康委推出第九版國家救治指南。但在疫情狀態下，很多醫院是第一次轉型為定點醫院，醫護人員也是第一次面對新冠感染患者救治，并且在隔離防護狀態下很多救治都面臨著挑戰。因此，快速理順醫療救治流程，以常態化質量管理模式開展定點醫院ICU工作，堅持高標準醫療品質，嚴格落實核心制度，制定診療規范，抓實醫療質量，不因臨時隊伍、臨時病區、臨時工作的組織形式影響高標準醫療工作，是關鍵的管理舉措。在具體實施方案上，首先，需要集合專家意見，結合自身特點，建立全院統一的同質化救治方案，并開展培訓，確保全院知曉。其次，建立定點醫院院長、醫療副院長、駐地專家、聯合醫務部、聯合護理部、聯合院感部及病區主任和護士長的醫療例會制度，匯報病區整體概況、面臨困難和亟待解決問題，統一思想，壓實管理層責任，強化病區落實醫療聯合晨交班、查房與交接班制度，最大程度地保障醫療救治效果。再次，建立標準化、同質化治療的督查專班，反復反饋督查，確保各病區在關鍵治療藥物（如抗病毒藥物、免疫調節劑、中藥和抗凝藥物）規范使用率等方面的達標率。

3.3 建設高級監護病房，銜接重癥救治，最大化優化資源配置

關口前移策略的目的是早期發現重癥傾向患者，早期干預，減少重癥患者比例，緩解重癥救治資源緊張局面。篩查出的部分重癥傾向患者，在救治上可能需要特殊照護，這對普通病房的管理提出了挑戰。為此，需要建立一個可用于橋接重點關注患者和ICU患者的單元，即高級監護病房。在疫情期間，高級監護病房為普通病房改造，簡單來講就是把普通病房床位數量相對減少，通過調配和購置增加監護儀、高流量氧療儀、呼吸機等重癥救治設備，并配置ICU醫護或者有相關救治經驗的內科醫護。高級監護病房主要收治預警篩查需要重點關注的患者以及可以從ICU轉出但仍需重點觀察的患者，從而提高ICU周轉率。這也為平戰結合的綜合醫院ICU病房建設提供了參考。

4 小結

定點醫院重癥患者救治是疫情防控攻堅戰中的難點。在各種突發重大公共衛生事件中，重癥患者的救治成功率是影響民生的關鍵。對于我國衛生醫療體系建設而言，需要從前瞻性的頂層設計來考慮“平戰結合”醫院建設方案，在重癥救治能力建設上需要有ICU病房“平疫轉換”設計預案，有重癥專科能力培訓計劃以儲備重癥救治醫療隊伍，有針對不同場景狀態下重癥救治工作模式體系建設的設想，如此才能確保公共衛生安全事件的重癥患者救治。

說明：張麗娜、馬旭東為共同第一作者。