高質量發展背景下公立醫院全面預算管理體系建設探討

摘要：高質量發展是新時期公立醫院改革的必然要求，加強全面預算管理有助于提升高質量發展新效能。以Z醫院為例，構建戰略導向的全面預算管理體系，通過戰略地圖描述戰略重點，運用平衡計分卡將戰略重點轉化為關鍵績效指標，制定行動方案并形成可量化的預算管理體系。該模式解決了戰略與預算脫節的問題，促使資源合理配置。建議回歸預算資源配置本質，以醫院戰略規劃為起點，以保障醫、教、研、防等業務活動的功能價值為基礎，科學推進全面預算管理，提升醫療服務能力和運行效率，助推公立醫院高質量發展。

關鍵詞：公立醫院；高質量發展；全面預算管理；戰略導向

中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A

2021年1月，國家衛生健康委與國家中醫藥管理局聯合發布《關于印發公立醫院全面預算管理制度實施辦法的通知》（國衛財務發[2020]30號），旨在推進公立醫院實施全面預算管理工作。2021年6月，國務院辦公廳發布《關于推動公立醫院高質量發展的意見》（國辦發[2021]18號），提出加強全面預算管理，提升發展新效能。2022年7月，國家衛生健康委與國家中醫藥管理局聯合印發《公立醫院高質量發展評價指標（試行）》（國衛辦醫發[2022]9號），對公立醫院高質量發展情況進行了評價。由此可見，持續完善全面預算管理既是國家政策要求的“規定動作”，又是公立醫院提質增效、落實現代化管理制度的內生動力。

傳統的預算管理強調以財務收支為導向，更多關注局部利益和短期財務指標，與戰略關聯度不高，對業務活動引導不足，執行結果缺乏反饋，績效考核流于形式。在精細化管理要求下，越來越多的醫院嘗試從管理會計視角，應用管理工具構建預算體系，其中以戰略導向的預算管理最具代表性。主要方式有：業財融合統籌人財物資源，推進預算績效一體化，保障戰略實施；基于PDCA循環，從預算編制、執行、監督和績效評價管理全過程；運用平衡計分卡，從財務、患者、流程、成長維度構建指標體系；繪制戰略地圖，描述戰略與各要素的因果關系，通過預算各流程落實戰略。以上方式各有側重，現有研究較少將幾者結合綜合探討預算體系構建。本研究旨在應用業財融合、全過程管理、績效考核等管理理念，借助戰略地圖、平衡計分卡等管理工具，探索綜合構建戰略預算的路徑，彌補單一模式的不足，提高資源配置效率，推動公立醫院逐步實現全面預算管理。

1 全面預算體系建設思路和實施路徑

1.1 全面預算管理背景

Z醫院現行預算管理方案雖以戰略為起點，但在戰略與預算之間缺乏有效的聯系橋梁。如：醫療收入主要通過門診及住院患者人次和次均費用測算，對DRG付費、集采政策、分級診療等政策難以進行定量分析，并難以從戰略視角有效轉化為年度預算；“戰略－預算－績效”閉環管理有待系統整合；預算考核多以執行率來評價，維度單一，缺少對實施效果的評價。

1.2 建設思路

在健全醫院預算管理組織體系的前提下，Z醫院通過SWOT分析法確定醫院戰略，運用戰略地圖、平衡計分卡等將戰略分解為預算目標，并編制戰略預算方案；預算審批下達后，通過預算執行與控制落實戰略；借助預算考核與評價優化戰略，打造“戰略－預算－績效”全過程閉環管理體系。戰略導向下的全面預算管理體系優化框架見圖1。

1.3 實施路徑

1.3.1 健全組織架構 組織架構有四個層級：一是上級業務主管部門對醫院預算實行全面管理；二是醫院全面預算管理決策機構，即黨委常委會、院長辦公會，對年度預決算方案進行審批；三是醫院全面預算管理領導機構，即預算管理委員會，負責審議醫院預算管理制度、預算方案和調整預算等，并下設全面預算管理辦公室，牽頭負責日常預算工作；四是醫院全面預算執行層面，分為預算歸口管理部門及預算科室。見圖2。

1.3.2 明確戰略目標 根據現狀及未來可能面臨的外部環境，以公益性為導向，以可持續發展為目標，運用SWOT分析法，從醫院內部的優勢與劣勢、外部的機遇與威脅方面進行綜合評價，進而明確戰略目標，見圖3。

Z醫院以建設國際一流綜合性研究型教學醫院為戰略目標，以公立醫院高質量發展促進行動為參照，持續提升管理水平，優化資源配置，穩步推進醫、教、研、防各項工作。

1.3.3 科學編制戰略導向預算方案 預算編制以戰略為導向，按照“以收定支、收支平衡、統籌兼顧、保證重點”的原則，科學預測年度目標，合理配置內部資源。預算編制按照“上下結合、分級編制、逐級匯總”的程序層層組織進行：一是自上而下，做好總體戰略規劃分解，形成具有全局性、前瞻性的預算目標；二是自下而上，各臨床醫技科室及職能部門結合實際，建立體現醫療、教育、科研、管理等特色與重點的預算目標，確保目標的可行性；三是綜合平衡，既要鍛長板，又要補短板，促進資源有效分配，貫徹全口徑、全過程、全員性、全方位預算管理理念。

（1）戰略分解與目標下達。全面預算管理委員會根據醫院戰略制定年度預算目標，可借助管理工具實現。例如：戰略地圖是描繪工具，將戰略分解為戰略重點；平衡計分卡是評價工具，將戰略重點轉化為關鍵績效指標（KPI），其結構相似，從財務、客戶、內部流程、學習與成長4個維度將抽象的戰略分解為可描述、可計量的預算目標。關鍵績效指標應結合專項工作設定，如高質量發展評價指標（試行）、三級公立醫院績效考核指標、三級醫院評審檢查指標、醫院“十四五”規劃、年度工作報告等。指標目標值在參考歷史數據的基礎上，綜合政策導向及工作開展實際設定。如：醫療收入增幅目標值是由收入預算歸口管理部門通過門診、住院工作量以及次均費用的變化趨勢預測，結合醫院床位增減、床位使用率、平均住院日等得出。責任部門關注業務范圍和職能歸屬，按照上下結合的原則，對預算目標“討價還價”，以保證預算目標具有挑戰性和可實現性。預算目標經全面預算管理委員會審查后與預算編制任務一同下達，各責任部門通過落實預算目標確保戰略實施與落地。見表1。

（2）編制上報。預算以戰略為引導，以業務為依據，其核心是資源的有效配置。各預算編制部門需在戰略指導下制定行動計劃，編制醫療業務工作量、財政專項、科研教學項目等業務預算，作為編制預算的直接路徑，并匹配所需要的財務資源，形成年度預算。見表1。

責任部門根據下達的預算目標，結合歸口管理事項及日常運行所需編制預算。以設備部門為例，其作為衛生材料費、設備維修、醫療設備采購的歸口管理部門，預算編制流程見圖4。

（3）審查。全面預算管理辦公室對各部門上報的預算進行匯總，提出綜合建議，反饋給相關部門予以調整，形成預算草案，并上報全面預算管理委員會審查。

（4）審議批準。全面預算管理委員會審查通過的預算草案，依次提交院長辦公會、黨委常委會審議批準。

（5）下達執行。全面預算管理辦公室將審議批準的年度預算下達至各臨床醫技科室和職能部門執行。

1.3.4 執行與控制預算 預算批復下達后，各執行科室應將指標細化分解，責任到人，形成全員、全方位的預算執行責任體系。醫院層面，應按照事前預算申請、事中授權審批、事后預算反饋等流程監測執行情況。結合“智慧管理”建設，優化預算信息系統的申報、審批、執行、調整、分析等線上流程。通過整合報銷、內部控制、資產管理、成本控制、財務管理、質量管理等關鍵業務，動態跟蹤預算執行情況，實現超預算自動預警控制，將預算控制點前移至業務前端，打破“信息孤島”和“數據煙囪”。全面預算管理辦公室定期組織預算執行分析會，通報執行情況，研究解決執行中存在問題，為管理者提供醫院運營狀況信息，以提高決策的時效性。

1.3.5 建立戰略預算績效考核機制

建立“預算編制有目標，預算執行有監控，預算完成有評價，評價結果有反饋，反饋結果有應用”的全過程預算績效管理機制，并構建預算編制、執行、決算與績效目標、監控、評價有效結合的一體化管理鏈條。

一是構建核心預算績效考核指標體系。以醫院預算目標為基礎，設置對應的分值權重與評分規則，形成醫院層面的預算績效考核指標體系，全面預算管理辦公室常態化監測指標，開展數據趨勢分析及預警；各職能部門追蹤歸口管理項目的指標表現，進行二級考評，如藥學部對科室合理用藥率進行考核；對預算管理全過程的規范化和程序化評價不局限于傳統的預算執行率，應納入成本控制、預算工作完成度、預算編制及時性等指標，以綜合評價各部門預算管理的效益與效率。

二是加快預算管理信息化建設。將醫院戰略預算與業務銜接，以收支管理為基礎、“智慧醫院”建設為抓手，實現數據互聯互通，打通院內科研系統、招標采購系統、資源規劃系統、辦公系統間壁壘，推動財務、業務、預算流程一體化，為績效評價提供標準化、規范化的數據支持。

三是合理應用預算績效考核結果。確定預算差異，分析差異原因，落實差異責任，將預算績效考核結果作為內部業務綜合考核、資源配置、年度評比、內部收入分配的重要依據。隨著國家政策、醫院戰略變化，及時調整、完善績效考核體系，促進績效考核更加公正、合理。

2 建設成效

Z醫院資源配置效率逐年提高，醫教研各項工作有序進行，綜合實力穩步提升，復旦版中國醫院排名提升明顯，在國家三級公立醫院績效考核中連續3年穩居A+，其中全面預算管理考核指標為滿分。2020年，面對新冠疫情的嚴重沖擊，醫院醫療救治和臨床研究協同推進，合計產出科研180項，多項研究成果被納入國家診療方案。在財務層面，2018年-2020年醫療收入預算執行率均為100％上下浮動1％左右，同時實現收支平衡，略有結余。在患者層面，與2018年相比，2019年住院患者滿意度提升了約兩個百分點，門診人次增長率為11％，出院人次增長率為16％。在內部流程層面，“十三五”期間平均住院日縮短約3d。門診患者預約診療率大幅度提升。在學習與成長層面，該院目前已通過國家互聯互通四級甲等評定，醫務人員滿意度排名居全省前列，職工獲得感與責任感增強。

3 討論

本研究綜合運用多種管理工具，將抽象的戰略與具體的預算進行有效轉化，并通過績效考核完善全過程管理體系，加強資源調配與優化，促進各類業務協同推進，共同實現醫院戰略。另外，預算指標體系從戰略目標確定、預算編制、執行及考核全方位呈現了醫院預算管理路徑，并通過具體部門結合戰略目標編制上報預算展示了業財融合效果，為醫院組織各層級的預算管理提供了框架，促使其以國家政策導向、醫院戰略發展、自身業務特點為指引，“跟政策、配資源、強落實”，提升預算效益，助力醫院高質量發展。

全面預算管理實施中，首先，醫院應明確自身功能定位和發展目標，解決發展戰略“是什么、為什么、怎么辦”的基礎問題。預算管理辦公室依據醫院戰略，分解為數字化、可落地的戰略重點，各歸口管理部門和預算科室結合自身職能定位，制訂核心診療能力提升、教學質量改善、人才梯隊建設、學科與科研發展、技術和設備升級等工作計劃，使預算編制落到實處。其次，醫院應進一步推進戰略與預算管理、績效考核、內部控制和審計監督的緊密銜接，強化預算執行預警和偏差糾正，發揮戰略“方向標”與預算“指揮棒”的雙重引導作用。

本研究建立的“戰略－預算－績效”全過程閉環管理體系，有助于提升醫院管理水平。該院以財政項目為試點，落實財政資金督辦機制，建立與項目負責部門的長效溝通機制，探討多元化的預算指標評價體系，從效率指標、效益指標、滿意度指標等對實施效果進行績效評價，建立定期匯報機制；重點建設醫院核心治療能力，力爭顯著提升醫療質量與患者安全水平；履行社會責任，發揮醫院公益性職能，推動醫聯體建設；持續優化資源配置，科學布局醫院基本建設，建立健全相關資源投入機制、管理機制及保障體系等，深入推進服務創新和管理創新，提升患者就醫體驗和職工執業體驗。

需注意的是，管理理論與管理工具的選擇要找準聚焦點，實現預算管理與高質量發展交融式提高。國內多家醫院就建立健全預算管理體系進行了探索。如以信息系統一體化建設為契機，將預算控制移至業務前端，推進業財一體化預算管理；整合目標、行動方案和預算要素，構建OMC預算管理體系；基于戰略實施，建立“一條資金主線、兩套預算報表、三級管理模式、四維系統集成”的預算管理體系；以績效預期－預算編制－預算執行－績效評價模式推進預算績效一體化；借助企業流程再造理論，構建預算流程體系。這些不同的預算管理模式都致力于醫院發展戰略的實現，結合本研究的實踐，建議選擇適合本醫院實際與發展規劃的方式，結合應用效果逐步優化完善，以提升醫院核心競爭力。

本研究不足在于，一是只選取了一家醫院的管理實踐案例作為樣本，實施條件及應用成效受醫院發展規模、預算管理現狀等因素影響，存在一定局限性。后續將結合全面預算管理實踐及效果持續拓展，促進本研究實踐經驗在其他公立醫院的推廣和應用；二是戰略預算全過程管理體系有待進一步實踐檢驗。本研究從財務、客戶、內部流程、學習與成長4個維度列舉了16個戰略重點及關鍵指標，提供了戰略分解及預算編制的路徑，而實踐中戰略重點及指標遠不止于此。各醫院應根據自身實際，不斷修正、充實和檢驗指標體系，形成內容全覆蓋、指標可量化、績效可評價的全面預算管理體系。