降低ICU患者譫妄發生率

摘要：目的 降低ICU患者譫妄發生率。方法 開展問題解決型品管圈活動。結果 通過組建醫護一體化譫妄管理團隊，規范鎮痛鎮靜管理，對重癥患者睡眠質量進行干預等多種策略，使ICU患者譫妄發生率從50.4％下降至19.4％。結論 科學、規范開展品管圈活動，可降低ICU患者譫妄發生率，保障患者安全。

關鍵詞：品管圈；問題解決型品管圈；ICU；患者；譫妄；發生率

中圖分類號：R459.7；R197.323 文獻標識碼：B

1 主題選定

圍繞工作現場存在問題，全體圈員集思廣益，廣泛提出多個備選主題，并依據權重法與“5-3-1”評價法從領導重視程度、重要性、了解程度、本期達成性、圈能力5方面進行評價，選定得分最高的“降低ICU患者譫妄發生率”為本期活動主題。

名詞定義：譫妄是一種意識和注意力障礙，伴有認知功能改變或感知障礙，以急性發病和病情反復波動為特征，可持續數小時或數天。臨床將ICU患者發生譫妄稱為ICU譫妄，包括活動減少型譫妄、活動增多型譫妄以及混合型譫妄3種類型。納入標準：（1）年齡≥18周歲；（2）入住ICU時間gt;24 h；（3）符合ICU患者意識模糊評估（Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU）譫妄診斷標準；（4）患者或被授權人同意參加本研究。排除標準：既往有癡呆、精神疾病、器質性神經系統疾病病史。

衡量指標：ICU患者譫妄發生率一單位時間內ICU患者發生譫妄人數／單位時間內ICU患者總人數×100％。

選題背景：譫妄是重癥患者常見意識障礙。有研究表明，ICU患者譫妄發生率為11％～87％，機械通氣患者譫妄發生率可達60％～80％。ICU譫妄不僅導致譫妄患者不良事件發生率高，如非計劃拔管、墜床、深靜脈血栓等，而且增加患者并發癥發生率，加重患者病情，延長患者住院時間等。早期識別高危患者并去除危險因素是ICU患者譫妄預防和處理的關鍵。

2 活動計劃擬定

全體圈員依據PDCA循環理念，根據圈活動進度，擬定圈活動計劃。其中：P階段所占時長為34.6％，D階段所占時長為42.3％，C階段所占時長為15.3％，A階段所占時長為7.8％。

3 現況把握

3.1 改善前ICU譫妄患者管理流程分析

圈員采用頭腦風暴法，依據ICU患者發生譫妄過程，梳理ICU譫妄患者管理流程，并確定改善重點，見圖1。

3.2 現狀查檢

根據流程圖，依據CAM-ICU評估量表，圈員制定現狀調查表，由兩名圈員負責對該院所有專科監護病房（ICU一病區、ICU二病區、EICU、神外ICU、RICU、CCU）進行為期3w的現場查檢，查檢患者總人數為129人，發生譫妄65人，譫妄發生率為50.4％，平均譫妄持續時間為3.2 d。

進一步分析患者發生譫妄的不良頻次，依據80/20原則，譫妄評估不準確、譫妄處置不規范、鎮痛鎮靜評估不準確、譫妄預防措施落實不到位四者累計百分比達78.9％，為本期活動改善重點。

4 目標設定

經測算，本期活動圈能力為74.0％。根據計算公式，目標值=現況值-現況值×改善重點×圈能力=50.4％-50.4％×78.9％×74.0％≈21.0％。即：通過活動開展，將ICU患者譫妄發生率降低至21.0％。

5 解析

5.1 原因分析（圖2、圖3、圖4、圖5）

5.2 要因分析

全體圈員使用記名式團體投票法選擇要因，依據80/20原則，選定要因包括；培訓不足，缺乏專業的譫妄管理團隊與機制，缺乏有效評估工具，缺乏有效的鎮痛鎮靜管理機制，患者舒適度與睡眠管理不到位，光線、噪音控制不理想。

5.3 真因驗證

圈員根據選出要因，制定真因查檢表，依據“三現”（現場、現實、現物）原則進行真因驗證。經全員培訓后，圈員在ICU進行查檢。數據統計表明，依據80/20原則，缺乏專業的譫妄管理團隊與機制、缺乏有效的鎮痛鎮靜管理機制、患者舒適度與睡眠管理不到位、缺乏有效評估工具為真因。

6 對策擬定

針對真因，圈員采用頭腦風暴法廣泛提出相應對策，并從效益性、可行性、經濟性3方面對每一項對策進行“5-3-1”評價打分。共12名圈員，每項對策總分為180分，依據80/20原則，≥144分為可行對策。見表1。

依據對策共性，將選定對策整合為3大對策群組予以實施：（1）構建醫護一體化譫妄管理體系；（2）規范鎮痛鎮靜管理；（3）規范睡眠管理。

7 對策實施與檢討

對策群組一：構建醫護一體化譫妄管理體系

對策實施：（1）組建以ICU為主導的多學科聯合醫護一體化譫妄管理團隊，由院長垂直領導，心理科、營養科、康復科、睡眠治療室等共同參與。（2）構建譫妄患者從人院到出院的全流程管理路徑。患者人院時進行焦慮、衰弱、譫妄等全面評估，住院期間進行譫妄預防及處置，患者出院后予以隨訪，指導患者進行居家康復鍛煉，轉出ICU患者則進行訪視。（3）建立多渠道溝通聯動機制。首先，通過多學科聯合查房，分析患者譫妄原因并制定干預方案；其次，通過譫妄管理微信工作群，反饋患者專科個體化方案落實存在問題，及時調整；最后，針對疑難譫妄患者，組織病例討論。（4）建立譫妄培訓制度。一是理論學習，即利用早上“每日一學”進行集體譫妄知識學習；二是情景模擬，即進行譫妄評估和人文溝通情景模擬；三是查房指導，即通過查房指導譫妄患者正確的評估及處置措施。（5）建立譫妄質控制度，定期進行臨床督導，及時檢查并召開整改分析會議。

效果：護士譫妄評估依從性從56.0％提高到82.0％；護士譫妄考核平均分從88.0分提高到91.0分；形成標準化的培訓和質控制度，并在全院推廣使用。

對策群組二：規范鎮痛鎮靜管理

對策實施：（1）實施以患者為中心的舒適化淺鎮靜策略eCASH（early Comfort using Analgesia，mlmmal Sedatives and maximal Humane care），強調早期舒適化。①明確不同患者應使用合適的疼痛評估工具。針對清醒患者，采用數字評分表（Numeric Rating Scale，NRS）進行疼痛評分；針對無法主訴疼痛患者，采用CPOT進行疼痛評分。為使評估有效，護士自創CPOT疼痛評估卡尺（圖6）與使用圖譜（圖7），可根據患者情況（如面部表情、身體動作、肌肉緊張程度、氣管插管患者機械通氣順應性、非氣管插管患者發聲等）進行評判進而得到總評分，在卡尺背面對應的每一級描述粘貼有疼痛說明貼片，貼片嚴重程度隨分值增加而相應增加，在醫生評估結束后，通過總評分將對應得分的疼痛說明貼片取下粘貼到對應分值刻度線處凹槽內，方便患者病情存檔。②基于多模式互補鎮痛理念，制定鎮痛藥物應用一覽表（表2）與重癥患者鎮痛流程及鎮痛路徑，并廣泛應用于臨床。③利用音樂療法輔助鎮痛。文獻推薦使用音樂類型為非熱情奔放型的低音調管弦樂，聲音控制在60 dB左右，治療時長一般是15 min～30 min，并由患者依據個人喜好自由選擇。ICU患者音樂療法時間為4：00 pm-4：30 pm，選擇慢節奏音樂，聲音控制在60 dB～80 dB，音樂目錄為西方古典音樂、中國古典音樂、自然聲音音樂等。

（2）根據3C原則明確鎮痛鎮靜目標：以患者CPOT=0為目標，使患者達到基本無痛水平；RASS評分維持在-2分-0分。①創新譫妄評估圖譜。由于譫妄評估條目繁多，臨床不易執行，護士基于CAM-ICU評估量表自主創新譫妄評估圖譜。該圖譜將文字轉化為簡單明了的圖片，使譫妄評估工具更具實用性，便于護士臨床使用，提高了譫妄識別準確率。②完善譫妄評估流程。采用CAM-ICU量表動態評估譫妄，規范評估流程，見圖8。③落實每日喚醒。由呼吸治療師負責鎮靜患者的每日喚醒，并繪制自主呼吸試驗操作圖譜，見圖9。④健全拔管流程。為盡早拔管，減少鎮靜藥物使用，由呼吸治療師每日評估氣管拔管指征，修訂拔管流程，使其更符合臨床實際，且便于操作，見圖10。⑤落實人文關懷。病區實施按需陪伴，醫護人員與患者建立和諧關系，采取多樣化形式（包括需求示意圖、寫字板及卡片等）進行有效溝通，并定期組織出院患者聯誼會，交流分享康復經驗。⑥康復師主導開展重癥患者四級康復路徑。第1級：RASS≤2分，協助患者翻身拍背，1次／2h；第2級：RASSgt;-2分且上肢肌力gt;3級，床邊坐位；第3級：RASSgt;-2分且下肢肌力gt;3級，協助患者轉移至輪椅；第4級：在病情允許脫機的情況下，協助患者行走。同時，由護士自主創新康復床上座椅（圖11、圖12）。該床椅用于重癥患者床邊坐位鍛煉，使其體位改變安全且簡單，可使患者無需下床即可實現坐位康復。

效果：護士疼痛評估正確率由75.0％提高到88.0％，譫妄評估正確率由70.0％提高到82.0％，早期康復執行率由72.0％提高到90.0％。

對策群組三：規范睡眠管理

對策實施：經查閱文獻，SLEEP QI睡眠質量改進干預程序可有效管理患者睡眠，包括環境干預、非藥物干預、藥物干預。

（1）環境干預。①改善科室布局，設置自動門，使患者睡眠空間相對獨立。②根據安靜時間管理理念，結合我國居民作息特點，開展安靜時間管理，明確實施時段，進行噪音控制。例如：安靜時間管理時段為中午12點～下午2點、晚上12點～凌晨3點；動態監測噪音值為白天lt;45 dB、傍晚lt;40 dB、夜晚lt;20 dB。

（2）非藥物干預。①為清醒的ICU患者提供眼罩和耳塞，并自主創新無創呼吸機眼罩（圖13），通過設置承裝袋，可以放置加壓材質，避免戴上無創面罩后壓迫鼻梁；同時可以根據需要隨時裝入或者更換減壓材質，避免細菌滋生。②采用ICU患者不適評估量表（Inconforts des Patients RE Animation，IPREA）對患者進行評估，了解患者舒適度。③為清醒患者提供水杯支架，方便其按需飲水。④自主創新重癥患者分體病服（圖14），便于搶救、治療、護理、病情觀察及高熱患者物理降溫，且穿脫方便，可適當保護患者隱私，更加人性化，提高了患者下床便利性以及舒適度。

（3）藥物干預。①依據SLEEPQI睡眠管理程序，由醫護共同決策藥物使用。②佩戴睡眠監測儀，監測呼吸狀態是否存在睡眠呼吸暫停綜合征。③由睡眠治療師會診干預原發性睡眠困難患者，盡量避免使用苯二氮卓類藥物助眠。

效果：使用理查茲-坎貝爾睡眠量表（Richards Campbell Sleep Questionnaire，RCSQ）進行評估，ICU患者睡眠質量平均得分由28.0分提升至55.0分。

8 效果確認

（1）有形成果。經過實施以上對策，ICU患者譫妄發生率由50.4％下降至19.4％。CPOT疼痛卡尺、康復床上座椅、無創呼吸機眼罩等獲得了國家專利。獲批課題2項、繼續教育項目17項，發表SCI論文3篇，并牽頭成立深圳市重癥護理區域聯盟。

（2）無形成果。通過本次活動，圈員在循證理念、團隊協作能力、解決問題能力等方面均較活動前有一定進步。

9 標準化

將有效對策納入標準化，形成6份標準化作業書，分別為：重癥患者譫妄培訓制度、譫妄質控制度、基于CPOT的疼痛評估使用圖譜、康復床上座椅使用流程、安靜時間管理清單、音樂治療方案；修訂5份標準化作業書，分別為；鎮痛藥物使用規范、譫妄評估流程、氣管插管評估流程、重癥患者鎮痛流程、自主呼吸試驗操作圖譜。以上標準化作業書均在全院推廣應用。

10 檢討與改進

遺留問題：各類人群譫妄評估指標選擇困難，需要大量循證證據支持，以使評估工具更加有效，未來需進行深入研究。

下一期活動主題：提高創傷患者應激性譫妄識別率。