模擬教學引導性反饋的含義與實踐

黃華興，鄭翔翔，曹月洲

（1.南京醫科大學第一臨床醫學院 外科學總論教研室，江蘇 南京 210029；2.南京醫科大學第一附屬醫院a.心臟大血管外科；b.介入科，江蘇 南京 210029）

模擬醫學教育（simulation based medical education，SBME）即利用各種局部功能模型、計算機互動模型以及虛擬科技等模擬系統，創設出模擬患者和模擬臨床場景，以盡可能貼近臨床的真實環境和更符合醫學倫理學的方式開展教學和考核［1］。

提供反饋是模擬教學最重要的特征，學生通過在學習過程中不斷地接受教師反饋、同行反饋及自我反饋，得以將關鍵知識、關鍵技能不斷強化記憶，提升掌握度。課程實施者應將多種反饋資源與學生分享，可以在學生一個階段模擬學習結束后，重新查看模擬人、計算機等相關信息，由結果反推模擬學習過程中哪些操作正確、哪些有欠缺；在模擬學習過程中，教師可采用標準核查表、評分表提供及時反饋，而評估者可以是教師、同學或者模擬患者，多角度的反饋可以達到幫助學習者融會貫通的效果。

一、引導性反饋的含義

引導性反饋（debriefing），指來自反復的練習和經驗的積累，有很多實現的方法和技巧，沒有明確的規則，是一種以學生為中心的教學過程，設計于模擬實踐后進行的師生之間的標準化互動，以幫助學生思考［2］。在進行引導性反饋時，教師可以用“我注意到你剛才……你當時是怎么想的”或者“讓我們回到……”等語句引導學生反思，幫助他們分析模擬操作中自己的行為，讓學生明白重要的不是誰對誰錯，而是怎么處置對患者來說是對的。最后，教師再幫助學生確認和復習課程目標，讓學生自己做出總結。整個引導性反饋過程中，教師應注重引導的語言、方式，應是一種近距離和學生平等討論、相互交流的過程。

二、引導性反饋的起源發展

引導性反饋最初起源于戰爭事件和軍事任務。在后方匯報會議上，軍隊領導往往從返回部隊身上收集戰場信息，這些信息涉及戰場上發生的重要事件，因此鼓勵每個士兵積極參與討論，以確保對行動有全面準確的認知。通過主動講述事件，作戰小組成員可以在個人層面上宣泄情感、撫平創傷，同時在戰略層面上吸取教訓，總結經驗。

2008年，Cantrell等［3］探討如何將引導性反饋應用于新生兒科護士的情景教學中，并將引導性反饋結構化，通過標準化模型來滿足不同場合和醫學模擬事件的需求。模型側重于以學習者為中心，借鑒行為科學的循證結果，鼓勵學生分析其行為動機，從而使學生快速熟悉匯報流程、掌握匯報技能。因此，引導性反饋的魅力在于：教師指導學生進行反思性的自我評價，用語言表達自身感受，通過真誠的問詢和有效的溝通環節，回顧所做出的行為，并分享對這一經歷的認知感受，從而從教師處獲得反饋，有助于提高學生在下一次模擬情景中的表現，最終不斷增強其救助能力。

三、引導性反饋的理論基礎

為了開發結構化和引導性反饋模型，初始階段是收集經驗豐富的教師使用的反饋方法和匯報流程，從而總結出成功的引導性反饋所具備的共同要素。同時，在模型的建立過程中，專家通過研究確立了引導性反饋教學理論的核心原則，為模型的建立提供了全面而可靠的理論基礎。

早在1916年，Dewey［4］首次提出了讓參與者以“民主”的意識參與到模擬學習中，課程設計者必須告知參與者模擬學習的目標（objective），目的是讓模擬體驗更加有效、真實。2007年，Fanning和Gaba發表文章《引導性反饋在模擬學習中的作用》，在文章中，他們提出諸多亟待解答的問題：在此之前為何少有同行評議的文章闡述如何操作、教授或者學習引導性反饋？引導性反饋的方法有哪些？這些方法在應用過程中是否達到了學習目的以及有效性如何？這篇文章的觀點徹底改變了模擬醫學教育專家對引導性反饋的認識，是這一領域的重大研究進展［5］。

引導性反饋是模擬醫學教育中的一項非常好的實踐方案，通過研究模擬醫學和教育學相關研究發現，其要點如下：（1）參與者應期待引導性反饋；（2）參與者應具備自我反思的能力；（3）指導者應具備熟練的引導性反饋的引導技巧；（4）應創造支持性環境；（5）應設定明確的目標；（6）應制訂可行的計劃（無法一次引導性反饋所有項目）；（7）應發現并提出參與者的表現和認知之間的差距；（8）應考慮社會性因素并保證參與者的良好體驗；（9）模擬實踐和引導性反饋的時間間隔越短越好；（10）視頻/在線學習的“引導性反饋”同樣有效［6］。

四、GAS工具的開發和實踐

引導性反饋通過GAS工具進行具體操作，GAS是搜集（gather）、分析（analyze）、總結（summarize）的首字母縮寫。GAS工具的開發者認為引導性反饋是所有模擬醫學教育項目成功的關鍵。GAS的出現實現了模擬訓練后的引導性反饋完全標準化，為整個操作流程提供了完整框架，幫助引導者以有組織的方法開展匯報，同時它也促使了參與者自我反思：他們做了什么、什么時候做的、如何做的、為什么會做以及如何改進，并且確認參與者是否能夠在模擬情景過程中形成行為上的邏輯自洽［7］。

（一）收集

第一階段是收集階段，占引導性反饋總時間的25%左右，目的是讓引導者在開始時收集到足夠的信息，以指導分析階段和總結階段。在這一階段里，引導者要學會仔細聆聽，通過理解參與者在該環節的思考和感受來分析可能存在的認知差距。認知差距是參與者對自身表現的總體評價和引導者的評價之間的差異。只有實現了認知差距的縮小，才能激發參與者在模擬學習中的參與感，營造反思學習的氛圍。

在這一階段，引導者需要通過一系列行為來促進對話，可以用一些開放性的問題來開始引導性反饋，例如“你在操作后有什么感受”“你是否理解模擬內容”等。凡是開放性問題都有助于引導出參與者的想法，通過這些問題，引導者能夠簡要評估參與者的認知程度，同時了解小組內成員意見，化解爭議、緩解氛圍，有利于下一階段的進展。引導者在獲取到足夠的信息后，可進入分析階段。

（二）分析

此階段是為了引導參與者反思和分析自己的行為，使其認識到個人行為如何影響情景中患者的變化及情景的結局。在這一階段，引導者要通過提問來揭示參與者的思考過程，在問題中提出線索，來激發參與者對模擬情景的進一步反思，使其認識到行為決策和情景結局之間的因果關系。例如，“你是否注意到患者持續的低血壓？”這種問題可以使參與者意識到他們忘記了及時補液。在分析過程中，引導者應牢記學習目標，問題應始終圍繞學習目標。模擬情景教學的過程中可談及很多事情，引導者不能顧及所有問題，要根據學習目標來決定討論事項。參與者需回顧記錄發生的事件、做出的決策及患者的關鍵變化，使得參與者了解他們做出的決定是如何影響情景結局的。一些輔助工具如模擬器的日志文件、視頻和其他事件記錄工具能幫助參與者將自身表現記錄與客觀支撐資料做比較，有助于其深入理解理論和縮小認知差距，同時可真實了解他們的總體表現，幫助他們判斷認知的準確性。分析階段占有50%的引導性反饋時間，期間引導者對參與者的認知觀念、洞察能力以及反思能力有了深入的了解，此后轉入總結階段。

（三）總結

總結階段是為了確定和回顧學習到的經驗教訓，讓參與者了解最重要的課后信息。總結階段簡明扼要地讓學習者了解他們的總體表現，認識到模擬訓練中哪些方面做得優秀、哪些方面在將來類似情景中需要改進。提問方式可以是“列舉出你認為進展順利的兩個環節”“描述你認為要注意的兩個方面”“你將如何改善這些問題？”等。

總而言之，確保總結階段涵蓋所有重要的學習目標和教學要點，并對所學課程進行回顧。最后引導者可對學生的總體表現進行情景評分。該階段在整個引導性反饋中占比25%。

五、引導性反饋的實施及效果

“良好判斷性引導性反饋”是由馬薩諸塞州Cambridge醫學模擬中心開發的另一種引導性反饋方法，這種方法的關鍵四大原則是：（1）在模擬學習環節前明確學習目標；（2）為模擬環節設定期望值；（3）保持好奇，提供反饋，但不要“操控”參與者；（4）將引導性反饋環節分為3個階段——反應、分析和總結［8］。

借助四大原則，這種引導性反饋方法有助于目標的制訂和主題相關知識的準備，從而使受訓人員獲得清晰的反饋。良好判斷性反饋對于反思非常重要，而個人思維及行為的恰當反思又是學習和進步的基礎，因此，一個好的引導性反饋是否做到了具備良好判斷性極大程度上決定了其價值。據此角度，可以說引導者是一名“認知診斷專家”，其職責在于尋找參與者認知框架的缺陷，通過良好的引導對其進行適當的“診斷”和“治療”。

遵循三個階段是良好判斷性引導性反饋的核心原則之一。反應階段旨在讓參與者分享情緒和彰顯本能反應，尤其是當他們從模擬情景中遭遇的高強度狀態過渡到情景外強度較低的學習室時，參與者們更愿意真誠地回答這種問題：“你現在感覺如何？”觀察到這種初始反應后，更有助于引導者摸清參與者的行為與性格特征；在分析階段，引導者給出反饋，幫助參與者識別和縮小與預期表現的差距，通過積極有效的溝通，使他們在想法、假設、信念和經驗上獲得新的理解與認知；在總結階段，引導者應發出結束信號，并邀請參與者分享，例如他們希望維持什么、將來改善什么、當下的感受如何以及為此次引導性反饋做出總結等，這一環節將是達成預設學習目標與期望的環節，通過分享發言，可看出參與者們極大的多樣性。經歷這三個階段后，參與者便能將他們獲得的新知識、技能和態度運用到當前和未來的臨床環境中。

2021年參與模擬教學課程是學生有930人，男生404人，占43.44%；女生526人，占56.56%。其中446名學生希望對學生先示范操作，然后操作者先評估，再由其他學生評判，最后教師點評。學生希望模擬教學方式為先教師授課，后練習評估者為730人，占78.49%，說明傳統的教學方式更容易被學生接受，模擬教學改革需要更廣泛地宣傳普及；92.65%的學生對模擬教學師資滿意；76.78%的學生認為課程有助于更好地理解醫學模擬教學原則；77.42%的學生認為有助于更好地掌握醫學模擬操作方法；88.57%學生覺得更加牢固掌握知識和技能；90.21%學生同意醫學模擬教學提高了醫學知識的應用能力；72.24%學生認可醫學模擬教學提高了醫患溝通技巧；80.0%的學生覺得幫助他們提高了人文關懷意識；81.23%的學生被激發了醫學的學習興趣；68.98%的學生談到醫學模擬教學減輕了以真實患者為學習對象時的壓力和緊張，增強了以后面對真實患者處理類似情況的信心。

總而言之，模擬醫學教育的核心就是引導性反饋。引導性反饋模型是一個由多種學習理論支撐的、彈性的、以學習者為中心的模型。隨著模擬醫學教育的發展和世界范圍內醫學模擬中心的創立，模擬教學與引導性反饋方法在可預見的未來將發揮著不可限量的作用，勢必在新一輪的醫學教育改革中大放異彩，為社會與國家培養輸送高質量醫學人才提供強有力的支持。