北京市20家三級公立醫院住院患者滿意度影響機制的定性比較研究

摘要：目的 調查北京市20家三級公立醫院住院患者滿意度，分析滿意度影響機制，為增強醫院文化凝聚力和滿足人民群眾就醫需要提供依據。方法 使用北京市醫院管理中心調查數據，采取分層抽樣方法，共收回有效問卷865份，運用fsQCA 3.0軟件進行定性比較分析。結果 影響三級公立醫院住院患者滿意度的路徑主要有治療導向型和溝通導向型，前者治療效果、護士水平和輔助工作起到核心作用，后者醫患溝通與膳食環境起到核心作用。結論 影響公立醫院住院患者滿意度的因素較多。三級公立醫院應持續提高診療水平，讓醫療服務回歸治病救人的本質；要重視醫患溝通，加強人文關懷，增強群眾就醫獲得感。

關鍵詞：三級公立醫院；住院患者；滿意度；影響機制；模糊集定性比較分析（fsQCA）

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A

滿意度是患者基于自身理解以及醫療保健需求對醫療服務的一種綜合評價。《國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2022版）》指出，三級公立醫院要制訂滿意度監測指標，將患者滿意度作為加強內部運行機制改革、促進自身健康發展的有力抓手?！蛾P于推動公立醫院高質量發展的意見》（國辦發[2021]18號）指出，要強化患者需求導向，做好醫患溝通，為構建和諧醫患關系營造良好社會氛圍。隨著我國醫療服務模式逐步從“以疾病為中心”轉變為“以患者為核心”，患者滿意度已成為評價醫療服務質量的重要指標，是醫院動態管理和持續改進醫療服務質量的有效手段。提升患者滿意度是公立醫院綜合改革的一項基本目標，能夠滿足患者醫療需求，推動公立醫院高質量發展。

目前，關于患者滿意度的研究主要集中在患者滿意度影響因素分析、患者滿意度測評工具研究以及不同類型醫療機構患者滿意度比較等方面，較少關注住院患者滿意度的影響機制。定性比較分析（Qualitative Comparative Analysis，QCA）能夠實現定性與定量分析相結合，作為一種邏輯工具可以分析影響患者滿意度的復雜因素和機制。本研究通過分析影響住院患者滿意度的核心與邊緣條件，闡明住院患者滿意度的影響機制，以期為提升住院患者滿意度，推進公立醫院高質量發展提供參考。

1資料與方法

1.1資料來源

本研究資料來自北京市醫院管理中心20家市屬三級公立醫院的官方調查數據。北京市醫院管理中心從2012年開始每年通過分層抽樣的方法對所管轄的22家三級公立醫院進行患者滿意度調查，其中兩家醫院為精神病?？漆t院，調查對象具有特殊性，故本研究未將這兩家醫院納入調查。本研究住院患者納入標準為2019年1月20家三級公立醫院的住院患者。具體抽樣過程為：首先，通過對20家三級公立醫院預調研獲得初始問卷；其次，根據每家醫院1月份的住院人數和樣本量計算抽樣比，依據住院患者年齡（包括老年人、成年人、未成年人），把每家醫院分成三個相互獨立的抽樣層；再次，通過每家醫院每個抽樣層人數和抽樣比計算得到抽樣問卷數；最后，將每家醫院按上述抽樣方法確定的樣本整合獲得容量為992的問卷樣本。剔除問卷樣本中基本信息不全、相關題項未作答或作答異常的問卷后，得到有效問卷865份，問卷有效率為87.20％。

1.2研究方法

本研究采用模糊集定性比較分析（fuzzy-set Qualitative Comparative Analysis，fsQCA）方法來解決“多重并發因果”問題。以組態分析取代由各單變量效應疊加的定性分析思維，同時以集合之間的非線性邏輯關系替代定性研究與定量研究中的相關關系。選用fsQCA方法，不僅能處理類別問題，而且能處理部分隸屬以及程度變化問題，以此來探究條件組合情況對結果的解釋力度。

1.2.1變量說明 北京市醫院管理中心住院患者滿意度調查內容主要包括治療效果、護士水平、醫患溝通、膳食環境和輔助工作。本研究將調查內容區分為醫院提供的醫療服務和非醫療服務，研究框架如圖1所示。

1.2.2數據校準 本研究需要對數據進行校準，根據數據特征，采用模糊校準，條件變量包括治療效果、護士水平、醫患溝通、膳食環境和輔助工作，結果變量為住院患者滿意度。治療效果、護士水平、醫患溝通、膳食環境、輔助工作和住院患者滿意度完全不隸屬校準標準為0.25分位點，交叉點校準標準為0.50分位點，完全隸屬校準標準為0.75分位點。各條件變量和結果變量的校準信息如表1所示。

1.2.3布爾組態真值表 本研究綜合考慮QCA方法應用的最佳原則，如閾值設定保留至少75％的原始案例，減少潛在的矛盾組態，真值表覆蓋不同組態且數目大致平衡等，將案例數閾值設定為1，原始一致性閾值設定為0.8，PRI一致性閾值設定為0.5，構建了20家三級公立醫院的布爾組態真值表，得到了15個條件組態，組態結果如表2所示。

2結果

2.1數據基本情況

住院患者滿意度總體均值水平為4.5分（滿分5分），其中滿意度評分≥4.5分的患者占73％，住院患者滿意度水平總體較高。數據基本情況如表3所示。

2.2條件變量必要性檢驗

在進行組態分析之前，對住院患者滿意度進行必要條件分析。本研究結合QCA方法，首先檢驗單一條件是否構成住院患者滿意度的必要條件。一般而言，如果某條件變量與結果變量的一致性≥0.9則認為是結果的必要條件。表4為使用fsQCA 3.0軟件分析的高水平住院患者滿意度和非高水平住院患者滿意度的必要條件檢驗結果。從表4可以看出，所有條件變量的一致性均lt;0.9，說明不存在作為必要條件的單個條件變量，每一維度的條件變量都不能被認為是導致高水平住院患者滿意度的必要條件。

2.3條件組態分析

根據本研究樣本量特點，最終確定一致性閾值為0.8，頻數閾值為1。表5呈現了4種組態，一致性均高于可接受的最低標準0.75，其中總體一致性是0.893，這表明在所有滿足這4類條件組態的20家三級公立醫院案例中，有89.3％的公立醫院均呈現出較高的住院患者滿意度。總體覆蓋度是0.690，這表明4類條件組態可以解釋69.0％的高水平住院患者滿意度三級公立醫院案例。通過對住院患者滿意度條件組態進行分析，可以總結為兩種路徑，分別為治療導向型路徑和溝通導向型路徑。

2.3.1治療導向型路徑 該路徑主要是由治療效果、護士水平和輔助工作構成，對應表5中的組態1和組態2。在組態1中，醫院的治療效果、護士水平和輔助工作起到了核心作用，醫患溝通起到了補充作用。當公立醫院擁有較高的治療效果、護士水平和較好的輔助工作時，能夠獲得較高的住院患者滿意度。該組態能夠解釋約37.6％的高住院患者滿意度案例。在組態2中，醫院的治療效果、護士水平和輔助工作起到了核心作用，膳食環境起到了補充作用，該組態能夠解釋約33.3％的高住院患者滿意度案例。

2.3.2溝通導向型路徑 該路徑主要是由公立醫院的醫患溝通與膳食環境構成，對應表5中的組態3和組態4。在組態3中，醫患溝通與膳食環境發揮了核心作用，治療效果發揮了補充作用，該組態能夠解釋約48.4％的高住院患者滿意度案例。組態4表明醫患溝通與膳食環境是提升住院患者滿意度的充分條件，輔助工作發揮了補充作用，該組態能夠解釋約22.9％的高住院患者滿意度案例。

3討論與建議

3.1以治療效果為核心，提升醫療服務質量

治療導向型路徑表明，三級公立醫院的醫療服務和非醫療服務會對住院患者的滿意度產生綜合影響，且相較于其他條件，治療效果、護士水平和輔助工作對于提升住院患者滿意度更加重要。對于三級公立醫院而言，在護士水平方面，可以通過對護士進行培訓、提升護士薪酬以及提高醫護比等，提升護士水平；在輔助工作方面，可以通過改進工作流程來提升；在治療效果方面，由于醫療服務專業性強，且患者疾病不同，不僅需要醫生高超的醫術和經驗，而且需要藥品、醫療器械、耗材等多方面支撐，治療效果的提升是長期且艱巨的任務。因此，三級公立醫院應注重提升治療效果，從而進一步提升住院患者滿意度。

治療效果既是醫院生存與發展的根本，又是患者滿意度的基礎。為提升治療效果水平，建議如下：第一，北京市三級公立醫院作為全國醫療資源較集中的醫院，應積極響應國家號召，主動推動區域醫療中心建設，推進學科中心化，集中優勢資源、培育優勢學科，提升醫療水平。第二，北京市三級公立醫院要根據《國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2022版）》，提升出院患者四級手術比例，合理控制普通門診規模，重點收治疑難復雜疾病和疾病急性期患者。在保障醫療質量與安全的前提下，適當調整相應手術臺次數以及微創手術占比。第三，北京市三級公立醫院要逐步推進DRG付費，規范醫生行為。第四，北京市三級公立醫院要區分醫療服務與非醫療服務，讓醫療服務回歸治病救人的本質，使醫生專注于治療，達到“專業的人做專業的事”的效果。

3.2改善醫患溝通，構建和諧醫患關系

溝通導向型路徑表明，三級公立醫院的醫患溝通與膳食環境會對住院患者的滿意度產生核心作用，對于提升住院患者滿意度更加重要。主要原因可能是，所調查的20家醫院中有老年醫院和康復醫院，還有部分患者是慢性病患者，這些患者對自身疾病了解程度較高，對治療預期較明確，可能更加重視醫患溝通。對于三級公立醫院而言，在膳食環境方面，醫院可通過后勤管理來提升；在醫患溝通方面，由于信息不對稱，醫生與患者存在溝通障礙，并且雙方的價值觀和信念不同，醫患溝通仍是公立醫院的薄弱環節。因此，公立醫院應注重提升醫患溝通水平。

為提高醫患溝通水平，建議如下：第一，醫院文化建設是構建和諧醫患關系的內生動力，三級公立醫院應加強文化建設，營造良好醫患溝通氛圍。發揮黨建在醫院文化建設中的引領作用，堅持以黨支部建設為抓手，推動思想政治建設與醫德醫風建設相融合，凝聚醫務人員思想共識，不斷提升住院患者滿意度。第二，患者滿意度的評價維度還需要進一步細化，北京市三級公立醫院應借鑒三明醫改經驗，建立以醫療質量效果與患者滿意度結合為結果導向的考核與激勵機制，發揮績效考核的引導作用。第三，醫患溝通的核心是醫生，需要提升醫生的切身利益，增加醫生收入，讓醫生有獲得感，從而引導和激勵醫生與患者進行高質量溝通。第四，嘗試引入手術意外險等第三方醫療保險，緩解醫生與患者之間的矛盾，保障醫生與患者之間的有效溝通，從更深層次上穩步提升醫療質量，增強群眾就醫獲得感。

4不足與展望

本研究存在兩方面不足：一方面，患者自身特征也會對滿意度產生影響，不同病種以及不同住院時長的患者可能會有不同水平意度，對此，本研究未深入探討；另一方面，受季節性等因素的影響，住院患者滿意度可能會發生變化，導致研究結果出現偏差。受限于數據的可獲得性，本研究僅納入分析2019年1月患者數據，在時間維度上較單一。因此，各地應結合實際運用本研究結論。

在未來研究中，首先，豐富研究數據維度，盡可能涵蓋不同季度以及不同層級公立醫院，糾正數據單一帶來的研究結果偏差；其次，細化患者特征，針對不同特征患者開展滿意度研究，細致分析影響因素，進而制定針對性措施以提升住院患者滿意度。