《醫(yī)療機構日間醫(yī)療質量管理暫行規(guī)定》的解讀

摘要：日間醫(yī)療可以有效提高醫(yī)療資源利用效率。隨著醫(yī)療技術的進步，日間醫(yī)療服務能力不斷提高，服務范疇不斷延伸，服務內涵更加豐富。《醫(yī)療機構日間醫(yī)療質量管理暫行規(guī)定》的發(fā)布，使我國日間醫(yī)療質量管理有了綱領性指導文件。《規(guī)定》首次明確了日間醫(yī)療的定義，從日間醫(yī)療質量管理的組織建設、制度規(guī)范、流程管理、監(jiān)督管理等方面提出了基本要求。《規(guī)定》的出臺，對推動日間醫(yī)療的規(guī)范化、科學化、同質化發(fā)展起到了積極促進作用。

關鍵詞：醫(yī)療機構；日間醫(yī)療；質量管理；規(guī)定解讀

中圖分類號：R194；R197 文獻標識碼：A

隨著醫(yī)療技術水平的不斷提高，以日間手術為代表的日間醫(yī)療模式在全世界范圍內得以迅速發(fā)展。近年來，國家陸續(xù)出臺了一系列推動日間醫(yī)療發(fā)展的政策文件，使日間醫(yī)療服務能力和服務范疇不斷提高和延伸，服務內涵更加豐富。現(xiàn)階段，我國開展日間醫(yī)療服務類型主要有日間手術、日間化療、日間放療、藍光照射、日間介入等，統(tǒng)稱為日間醫(yī)療。為指導醫(yī)療機構加強日間醫(yī)療質量安全管理，規(guī)范日間醫(yī)療行為，推動日間醫(yī)療規(guī)范有序發(fā)展，2022年11月23日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)《醫(yī)療機構日間醫(yī)療質量管理暫行規(guī)定》（國衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2022]16號）（以下簡稱《規(guī)定》）。《規(guī)定》首次明確了日間醫(yī)療定義，從日間醫(yī)療質量管理的組織建設、制度規(guī)范、流程管理、監(jiān)督管理等方面提出了基本要求。《規(guī)定》的出臺使我國日間醫(yī)療質量管理有了綱領性指導文件，對日間醫(yī)療的規(guī)范化、科學化、同質化發(fā)展起到了積極推動作用，是我國日間醫(yī)療規(guī)范發(fā)展的重要里程碑。

1《規(guī)定》的起草背景

國際上，日間手術已有近200年發(fā)展歷史，歐美等國家日間手術已占到擇期手術的80％以上。日間手術服務模式于2001年進入我國。2001年-2009年，我國上海、四川、北京、湖南、陜西、浙江等地相繼開展了日間手術。2015年1月12日，原國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2015]2號），將“推行日間手術”作為改善醫(yī)療服務行動的重要措施。2017年12月29日，原國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局在《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃（2018-2020年）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2017]73號）中提出，鼓勵有條件的醫(yī)院設置日間病房、日間治療中心等，推行包括日間手術、日間化療在內的多種日間醫(yī)療服務。2021年，國務院辦公廳發(fā)布《關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)[2021]18號），將發(fā)展日間手術作為提升醫(yī)療資源使用效率的重要手段，進一步激發(fā)了醫(yī)療機構開展日間手術的積極性。實踐證明，日間醫(yī)療在緩解群眾看病難、手術難、手術貴，減輕患者就醫(yī)負擔，提升患者就醫(yī)獲得感等方面發(fā)揮了一定作用。

為進一步掌握全國日間醫(yī)療開展情況，自2019年以來，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所持續(xù)開展了日間醫(yī)療質量與安全管理評價體系構建研究工作，連續(xù)3年通過國家醫(yī)療質量管理與信息控制網(wǎng)（National Clinical Quality Improvement System，NCIS）對日間手術和日間化療相關指標進行全國數(shù)據(jù)抽樣調查，并編寫日間醫(yī)療質量報告。報告顯示：全國開展日間手術和日間化療的醫(yī)療機構數(shù)量快速增加，2019年-2021年年增長率分別為9.77％和19.33％；日間手術服務總量增長率為26.48％；服務能力也在快速提升，2019年-2021年日間手術占擇期手術增長率為8.44％。因此，創(chuàng)新日間醫(yī)療管理模式，做好日間醫(yī)療質量精細化管理，提升日間醫(yī)療管理水平是醫(yī)院未來的重點工作之一。

在我國日間醫(yī)療發(fā)展初期，由于缺乏統(tǒng)一的質量管理標準和規(guī)范，導致醫(yī)療機構開展日間醫(yī)療質量參差不齊。主要表現(xiàn)為5方面：一是日間醫(yī)療概念不統(tǒng)一。日間醫(yī)療開展時間有的是在24 h內完成，有的是在48 h內完成，有的甚至是在72 h內完成，造成日間醫(yī)療數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計路徑及標準不統(tǒng)一，不利于日間醫(yī)療質量管理及同行評價；二是醫(yī)療機構管理機制不明確，院科兩級組織架構不健全，醫(yī)療機構未設立專門的日間醫(yī)療質量統(tǒng)籌管理部門，且制度建設有待完善；三是部分醫(yī)療機構對日間醫(yī)療質量管理工作重視程度不夠，醫(yī)療資源配置不足，服務流程不完善，難以滿足日間醫(yī)療服務需求，日間醫(yī)療服務效率及質量管理水平有待提高；四是未建立全國統(tǒng)一的日間醫(yī)療質量管理相關指標體系，醫(yī)療機構對本機構日間醫(yī)療質量評價內容、標準不一致，不利于日間醫(yī)療質量的持續(xù)改進；五是國家層面尚缺乏統(tǒng)一的日間醫(yī)療病歷書寫規(guī)范和標準，醫(yī)療機構的日間醫(yī)療病歷樣式各異，水平參差不齊。

正是在這樣的發(fā)展背景下，國家衛(wèi)生健康委辦公廳正式印發(fā)《規(guī)定》。

2《規(guī)定》的主要內容

《規(guī)定》共25條，包含總則、組織運行與管理、質量控制、監(jiān)督管理、附則5方面內容，對衛(wèi)生健康部門和醫(yī)療機構提出了基本要求。

2.1明確了日間醫(yī)療定義

《規(guī)定》稱日間醫(yī)療是指醫(yī)療機構在保障醫(yī)療質量安全前提下，為患者提供24 h內完成住院全流程診療服務的醫(yī)療服務模式。這一定義強調了3個核心要素，即“24 h內完成”“全流程”和“住院模式”，消除了業(yè)界對日間醫(yī)療定義的分歧，便于醫(yī)療機構同質化管理以及同行評價，為醫(yī)療機構開展日間醫(yī)療質量管理提供了依據(jù)。

2.2明確了日間醫(yī)療管理主體

我國醫(yī)療服務模式有其特殊性和局限性，自我國開展日間醫(yī)療至今，日間醫(yī)療運行方式包括集中運行和分散運行兩種。集中運行即按照集中預約排程，集中收治，出院后集中隨訪；分散運行是以專科病房為基礎，從開展日間醫(yī)療的臨床科室劃分部分床位，按照日間醫(yī)療服務流程收治日間醫(yī)療患者，由開展日間醫(yī)療的專科病房自行完成患者日間治療、治療后護理及出院后隨訪等工作。大部分醫(yī)療機構為兩種運行方式并行，缺乏統(tǒng)籌管理部門具體負責日間醫(yī)療日常管理工作，不利于同質化管理。《規(guī)定》明確了醫(yī)療機構對本機構日間醫(yī)療質量管理承擔主體責任。因此，醫(yī)療機構應明確統(tǒng)籌管理部門，加強院科兩級管理。

2.3加強資源配置，完善全流程服務

醫(yī)療機構應調整和完善服務流程，配備日間醫(yī)療資源，保障日間醫(yī)療高效開展。基于醫(yī)療機構日間醫(yī)療運行方式，應配備相對固定的日間手術室、麻醉復蘇室、床位、設備設施及醫(yī)務人員等，圍繞日間醫(yī)療患者住院前、住院期間、出院后等全流程管理要素，對患者做好遴選、宣教、評估、隨訪等，并借助信息化服務平臺提高預約成功率，降低取消率，縮短患者入院后等待時間，確保在24 h內完成日間醫(yī)療服務，逐步實現(xiàn)日間醫(yī)療精細化管理。

2.4實行動態(tài)管理

醫(yī)療機構應加強本機構日間醫(yī)療病種、技術、科室和醫(yī)師管理，實行動態(tài)管理機制；應遵循科學、安全、規(guī)范原則，制定本機構日間醫(yī)療病種及技術目錄；應根據(jù)科室和醫(yī)師的技術能力與醫(yī)療質量安全情況，對科室和醫(yī)師開展日間醫(yī)療內容進行審核；應定期對本科室醫(yī)務人員進行日間醫(yī)療相關制度、流程及診療常規(guī)等內容的培訓；應將醫(yī)師授權情況納入醫(yī)師技術檔案，并進行動態(tài)調整。

2.5加強患者隨訪等延伸性醫(yī)療服務管理

醫(yī)療機構應加強日間醫(yī)療患者的隨訪管理，為患者提供延伸性醫(yī)療服務。患者隨訪在保障日間醫(yī)療質量安全中至關重要。現(xiàn)階段，因各醫(yī)療機構對日間醫(yī)療隨訪完成時間要求不同，近3年抽樣調查結果顯示，3年隨訪完成率均未達100％。因此，醫(yī)療機構應加強日間醫(yī)療患者的隨訪管理，根據(jù)不同病種特點及診療規(guī)律，明確隨訪時間、頻次、內容和形式等，并安排專人隨訪，為有需要的患者提供出院后連續(xù)、安全的延伸性醫(yī)療服務，特別強調實施日間手術患者應在出院后24 h內完成首次隨訪。為了對患者就醫(yī)服務全流程進行追溯，隨訪記錄應納入患者病案或單獨建冊保存。

2.6強化質量監(jiān)測與評估

醫(yī)療機構應嚴格按照衛(wèi)生健康行政部門和質控組織有關要求，積極開展日間醫(yī)療質量監(jiān)測評估工作。通過運用質量管理工具和信息化手段，對日間醫(yī)療質量安全風險因素進行數(shù)據(jù)收集、分析，制定應急預案，加強應急演練。同時，應加強日間醫(yī)療質量（安全）不良事件管理，運用PDCA等質量管理工具持續(xù)改進，以提高日間醫(yī)療質量與安全。

2.7加強日間醫(yī)療病歷管理

日間醫(yī)療病歷是患者接受日間醫(yī)療服務的醫(yī)療記錄。醫(yī)療機構應加強日間醫(yī)療病歷質量管理，保障日間醫(yī)療病歷內容客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。《規(guī)定》明確了日間醫(yī)療病歷結構和記錄內容，除基本書寫要求外，強調記錄內容要素要全面，包括住院病案首頁、24 h內入／出院記錄、術前討論結論、手術／治療記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、各類知情同意書、醫(yī)囑單、輔助檢查檢驗報告單、體溫單、護理記錄單以及入院前完成的與本次診療相關的醫(yī)療文書資料等。凡在手術／治療前已完成的醫(yī)療行為應及時完成相關文書書寫。

2.8明確了監(jiān)督職責

為提高國家、地區(qū)、醫(yī)療機構3個層面對日間醫(yī)療質量管理的重視程度，《規(guī)定》明確提出各級衛(wèi)生健康行政部門的監(jiān)管職責，強調各級衛(wèi)生健康行政部門負責本行政區(qū)域內日間醫(yī)療質量的監(jiān)督管理，加強日常質量安全情況監(jiān)測，在保障日間醫(yī)療質量安全基礎上，積極推廣先進經(jīng)驗和做法，調動醫(yī)療機構開展日間醫(yī)療的積極性。

3體會與思考

3.1《規(guī)定gt;的亮點

3.1.1使日間醫(yī)療活動有章可依

《規(guī)定》的起草過程參考了《醫(yī)療質量管理辦法》《醫(yī)療技術管理辦法》《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療機構管理條例》等有關法律法規(guī)要求，凝練了醫(yī)療機構內部運行機制和質量控制的共識，對醫(yī)療機構提出了基本要求，即要行之有效地做好日間醫(yī)療質量管理工作。因此，作為全國二級以上醫(yī)療機構日間醫(yī)療質量管理的綱領性引導文件，《規(guī)定》明確提出醫(yī)療機構應按照《醫(yī)療質量管理辦法》，進一步細化日間醫(yī)療服務全流程質量管理體系，保障本機構日間醫(yī)療質量安全。這使各級各類醫(yī)療機構開展日間醫(yī)療活動有章可依。

3.1.2有利于同質化管理 日間醫(yī)療自2001年進入我國，其定義在行業(yè)內存在很多爭議，不同醫(yī)療機構根據(jù)不同理解和運行機制自定義日間醫(yī)療服務模式和運行流程，日間醫(yī)療服務內涵和意義不明確。根據(jù)我國開展日間服務形式，《規(guī)定》首次提出了我國日間醫(yī)療的定義。這為各醫(yī)療機構開展日間醫(yī)療服務指明了方向，有利于促進日間醫(yī)療的同質化發(fā)展。

3.2思考與建議

日間醫(yī)療服務模式在我國現(xiàn)階段多元化服務需求和醫(yī)療大環(huán)境下，對患者、醫(yī)療機構和國家都發(fā)揮著積極作用。對患者而言，優(yōu)化了服務流程，提升了滿意度和就醫(yī)體驗感；對醫(yī)療機構而言，提升了醫(yī)療效率，促進了醫(yī)療資源利用最大化；對國家而言，有利于解決醫(yī)療資源供給側不平衡發(fā)展問題，拓寬了醫(yī)療服務供給。因此，對之進行規(guī)范化管理十分必要。基于《規(guī)定》內容，提出以下3點思考：

3.2.1建章立制，加強院科兩級管理 醫(yī)療機構應在醫(yī)療質量管理委員會下設日間醫(yī)療質量管理專門組織，按照院科兩級管理職責，在大醫(yī)療質量管理前提下圍繞日間醫(yī)療服務流程，細化管理制度，建立日間醫(yī)療質量管理工作組，并定期組織培訓，對日間醫(yī)療質量管理薄弱環(huán)節(jié)進行整改，進一步細化日間醫(yī)療全流程質量管理體系，以推動日間醫(yī)療質量管理持續(xù)改進，保障本機構日間醫(yī)療質量與安全。

3.2.2構建日間醫(yī)療質量與安全評價體系，加強信息化質控管理 日間醫(yī)療在提高醫(yī)療資源利用效率的同時，其高速運轉帶來的醫(yī)療安全隱患不容忽視。歐美等國家已建立日間醫(yī)療數(shù)據(jù)庫，用于搜集和分析各成員國日間醫(yī)療相關指標，以此評價和監(jiān)督日間醫(yī)療質量。我國日間醫(yī)療服務模式尚在完善中，需要一套科學、規(guī)范的日間醫(yī)療質量安全評價、反饋和監(jiān)督體系保駕護航。因此，建議構建和完善日間醫(yī)療質量與安全管理綜合評價體系，并搭建信息平臺，借助信息化手段采集完整、連續(xù)的全過程指標信息，逐步實現(xiàn)基于證據(jù)的同質化監(jiān)督與管理，從而促進日間醫(yī)療質量持續(xù)改進。

3.2.3細化全流程服務，改善患者就醫(yī)體驗 日間醫(yī)療服務內容來源于患者真實的就醫(yī)需求。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進步，群眾越來越注重就醫(yī)體驗感和舒適度。《規(guī)定》要求醫(yī)療機構應明確日間醫(yī)療患者在住院前、住院期間、出院后各環(huán)節(jié)的診療內容及要求，為患者提供安全、快速、高效和優(yōu)質的全流程診療服務，不斷提高患者就醫(yī)獲得感；同時要求醫(yī)療機構將日間醫(yī)療病種及技術目錄、醫(yī)師信息等納入院務公開范圍，定期主動向社會公開，接受社會監(jiān)督，實現(xiàn)群眾透明就醫(yī)。這意味著各級各類醫(yī)療機構在開展日間醫(yī)療服務時應圍繞“以患者為中心”理念，不斷探索創(chuàng)新日間醫(yī)療服務內容與形式，持續(xù)提升日間醫(yī)療服務水平，為患者提供更加專業(yè)、高效、便捷的智慧化日間醫(yī)療服務，實現(xiàn)看病就醫(yī)“又好又快”。