腦卒中患者跌倒風(fēng)險評估體系構(gòu)建

摘要：目的 構(gòu)建腦卒中患者跌倒風(fēng)險評估體系，為開發(fā)腦卒中患者跌倒風(fēng)險預(yù)測模型提供依據(jù)。方法 通過文獻分析法和專家小組討論法擬定指標條目池，經(jīng)過兩輪專家函詢篩選指標，依據(jù)重要性評分算術(shù)平均數(shù)確定指標權(quán)重。結(jié)果 最終構(gòu)建包括6個一級指標和31個二級指標的腦卒中患者跌倒風(fēng)險評估體系。兩輪函詢專家積極系數(shù)分別為86.67％和100％，專家平均權(quán)威系數(shù)為0.91，第二輪函詢一級、二級指標Kendall's W系數(shù)分別為0.203、0.344。結(jié)論 評估體系具有一定科學(xué)性和可靠性，可為腦卒中患者跌倒風(fēng)險評估提供科學(xué)、有效的工具。

關(guān)鍵詞：腦卒中；跌倒；德爾菲法；風(fēng)險評估；指標體系

中圖分類號：R197.323；R741；R47 文獻標識碼：A

跌倒是指出現(xiàn)突然發(fā)生的、不自主的、非故意的體位改變而倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。與健康人相比，腦卒中患者無法控制軀干偏移和峰值軀干速度，行走穩(wěn)定性較差，容易發(fā)生跌倒。據(jù)報道，在腦卒中后急性期，14％～65％的患者經(jīng)歷過跌倒，在出院后的6個月內(nèi)該比例上升至73％。跌倒可能會導(dǎo)致患者軟組織創(chuàng)傷、頭部損傷和骨折、個人日常獨立生活能力下降等，同時還會加重患者焦慮、抑郁和恐懼情緒。目前，國內(nèi)醫(yī)院使用的跌倒風(fēng)險評估量表均非針對腦卒中患者，現(xiàn)有量表未納入腦卒中跌倒危險因子，無法準確預(yù)測患者發(fā)生跌倒的風(fēng)險。因此，本研究構(gòu)建了腦卒中患者跌倒風(fēng)險評估體系，旨在全面評估腦卒中患者跌倒風(fēng)險，為降低跌倒發(fā)生率提供參考。

1研究方法

1.1初始指標擬定

1.1.1文獻分析法 系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)（CNKD、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（Wanfang Data）、PubMed、Cochrane、和Embase等數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻，采用主題詞和關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式進行檢索，同時手工檢索已經(jīng)發(fā)表文獻和追溯檢索文獻中與主題相關(guān)文獻作為補充。檢索時限為建庫至2021年10月1日。中文數(shù)據(jù)庫以萬方為例，檢索式為：主題（腦卒中OR中風(fēng)OR腦血管意外）and跌倒and（康復(fù)期OR社區(qū)）and（預(yù)測OR預(yù)警OR風(fēng)險評分OR風(fēng)險評估）and（模型OR工具）。英文數(shù)據(jù)庫以PubMed為例，檢索式為：（Stroke[MeSH]） AND fall[All Fields] AND（Rehabilitation[All Fields]OR community[All Fields]）AND（predict'[All Fields] OR“risk prediction”[AllFields]OR“risk score”[All Fields]OR“risk assessment”[All Fields]）AND（model[All Fields]OR score[All Fields]）。由3名課題組成員對檢出文獻進行分析，并收集和整合腦卒中患者跌倒風(fēng)險評估指標。

1.1.2小組討論 由課題組成員參照國內(nèi)外腦卒中患者跌倒風(fēng)險評估相關(guān)文獻，初步擬定指標條目池。選取臨床經(jīng)驗豐富的護士長和跌倒專科護士與課題組成員組成專題小組，再次完善指標條目池。初步擬定腦卒中患者跌倒風(fēng)險評估因素包括社會人口學(xué)因素、一般健康因素、藥物因素、活動能力與肢體功能、心理及認知、疾病相關(guān)因素等6個一級指標（目標層），下設(shè)33個二級指標（準則層）。

1.2德爾菲專家函詢

1.2.1遴選函詢專家 專家遴選標準：（1）本科學(xué)歷且至少具有副高級職稱，或碩士及以上學(xué)歷且至少具有中級職稱；（2）從事相關(guān)領(lǐng)域工作≥10 a；（3）從事腦卒中相關(guān)臨床護理／醫(yī)療、護理管理、護理教育工作；（4）知情同意。

1.2.2編制專家函詢問卷 問卷由3部分組成。（1）致專家信。簡要介紹腦卒中患者跌倒風(fēng)險評估體系構(gòu)建的背景、意義、方法和內(nèi)容。（2）專家函詢表。專家依據(jù)Likert 5級評分法對一、二級指標的重要性進行評分，每個指標設(shè)有“很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要”5級，分別賦予5分、4分、3分、2分、1分。并在修改意見欄提出意見和建議，如有新增指標則填寫在建議補充內(nèi)容欄內(nèi)，如有需要刪除的指標則在刪除欄內(nèi)打“√”。（3）專家基本情況調(diào)查表。包括專家基本信息、專家對本次函詢內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)。

1.2.3實施專家函詢 本研究通過電子郵件、微信和紙質(zhì)問卷的方式共進行了兩輪專家函詢。每輪函詢結(jié)束后，分別計算各指標重要性分數(shù)均值（M1）、變異系數(shù)（CV）。指標篩選標準：對于重要性分數(shù)均值lt;3.50分或變異系數(shù)gt;0.25的指標，專家提出新增、刪除、修改的意見或建議，經(jīng)課題組查閱文獻和討論后，確定是否修改。

1.3統(tǒng)計分析方法

采用Excel 2016和SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析。采用頻數(shù)和百分比對專家基本情況進行描述。通過重要性分數(shù)均值和標準差反映專家對某一指標的綜合意見，通過變異系數(shù)（CV）和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W）反映專家對某一指標重要性的協(xié)調(diào)程度，同時通過計算專家積極系數(shù)和權(quán)威系數(shù)（Cr）進行可靠性分析。權(quán)重依據(jù)各指標專家評分的算術(shù)平均數(shù)進行計算，即每一項指標重要性得分值與各指標重要性總分值的比值。將一級、二級指標對應(yīng)權(quán)重依次相乘，得到組合權(quán)重。

2結(jié)果

2.1專家基本情況

函詢專家共26名，來自8個省的11家單位，包括三甲公立醫(yī)院和高等醫(yī)學(xué)院校。專家基本情況見表1。

2.2專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)及意見協(xié)調(diào)程度

（1）專家積極系數(shù)。第一輪發(fā)放問卷30份，有效回收26份，問卷有效回收率為86.67％。第二輪發(fā)放問卷26份，有效回收26份，有效回收率為100％。兩輪函詢分別有19名和5名專家提出修改意見。（2）專家權(quán)威系數(shù)。26名專家的權(quán)威系數(shù)為0.75～1.00，平均權(quán)威系數(shù)為0.91。（3）專家意見協(xié)調(diào)程度。第一輪函詢一級指標與二級指標的Kendall's W系數(shù)分別為0.165、0.337，均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均lt;0.01）；第二輪函詢一級指標與二級指標的Kendall's W系數(shù)分別為0.203、0.344，均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均lt;0.01）。

2.3指標篩選及評估體系確定

2.3.1第一輪專家函詢 第一輪專家函詢中，19名專家提出了29條修改意見。依據(jù)篩選標準，結(jié)合專家意見和建議，經(jīng)課題組討論，將一級指標“藥物因素”改為“用藥類別”，并在該指標下增加“降壓藥”“降糖藥”“抗精神病藥”“鎮(zhèn)靜催眠藥”“抗抑郁藥”“鎮(zhèn)痛劑”“抗癲癇藥”“抗痙攣藥”等8個二級指標；新增1個一級指標“環(huán)境相關(guān)因素”，并在該指標下增加“環(huán)境設(shè)施”“穿著不恰當”“跌倒時間”“跌倒季節(jié)”“跌倒地點”“跌倒時活動”“環(huán)境改造”等7個二級指標；刪除“性別”“服用藥物類別”“服用藥物數(shù)量”“梗死面積”“病灶部位”“共濟失調(diào)”和“言語障礙”等7個二級指標；其他意見均為對二級指標的補充和完善。對專家意見進行整理歸納后，形成7個一級指標、41個二級指標。

2.3.2第二輪專家函詢 第二輪專家函詢中，5名專家提出了7條修改意見。依據(jù)篩選標準，結(jié)合專家意見和建議，經(jīng)課題組討論，將一級指標“社會人口學(xué)因素”和“一般健康因素”合并為1個一級指標“患者基本情況”；刪除“婚姻狀況”“家庭人均收入”“抗抑郁藥”“鎮(zhèn)痛劑”“抗癲癇藥”“抗痙攣藥”“跌倒地點”“跌倒時間”“跌倒季節(jié)”“跌倒時活動”等10個二級指標。最終形成包含6個一級指標、31個二級指標的腦卒中患者跌倒風(fēng)險評估體系，并計算指標權(quán)重和組合權(quán)重。見表2。

3討論

3.1構(gòu)建腦卒中患者跌倒風(fēng)險評估體系的重要性

2020年，WHO發(fā)布的報告顯示，全球每年約有1 600萬人患腦卒中，其中約500萬人致殘。康復(fù)是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實的對降低卒中致殘率最有效的方法。腦卒中早期康復(fù)可以最大限度地減輕和改善患者功能障礙，提高其日常生活能力，幫助患者回歸生活。但跌倒的發(fā)生，會不同程度地給患者生理、心理帶來傷害，同時會造成患者護理依賴性增加、經(jīng)濟負擔(dān)加重等不良后果，這會嚴重影響腦卒中患者的康復(fù)和預(yù)后。因此，構(gòu)建腦卒中患者跌倒風(fēng)險評估體系，有效評估患者跌倒風(fēng)險，降低患者跌倒發(fā)生率，對患者精準醫(yī)療及臨床和社區(qū)護理具有重要意義。

3.2腦卒中患者跌倒風(fēng)險評估體系的可靠性

科學(xué)合理的指標提取和篩選方法是構(gòu)建跌倒風(fēng)險評估體系的基礎(chǔ)。本研究首先通過系統(tǒng)回顧文獻檢索中英文相關(guān)文獻，提取腦卒中患者跌倒風(fēng)險評估指標；然后選取臨床經(jīng)驗豐富的護士長和跌倒專科護士與課題組成員組成專題小組，共同編制專家函詢問卷；最后遴選來自全國8個省11家單位的26名專家進行兩輪函詢。兩輪函詢問卷有效回收率分別為86.67％和100％，均gt;70％，說明專家對本研究具有較高積極性。函詢專家平均權(quán)威系數(shù)為0.91（gt;0.70），說明專家權(quán)威程度高。第二輪專家函詢的一級指標和二級指標變異系數(shù)均值分別為0.123 5和0.126 9（均lt;0.25），Kendall's W系數(shù)分別為0.203、0.344（P均lt;0.01），說明專家意見趨于一致，指標體系協(xié)調(diào)性良好。

3.3腦卒中患者跌倒風(fēng)險評估體系指標及權(quán)重分析

本研究構(gòu)建的評估體系中，一級指標“活動能力與肢體功能”及其平衡功能障礙、步態(tài)異常、運動功能障礙、日常生活能力降低、肌力降低（偏癱）和肌張力異常等6個二級指標權(quán)重排序位于最前。這與腦卒中患者中樞神經(jīng)受損導(dǎo)致不同程度的后遺癥有關(guān)。腦卒中后遺癥嚴重程度與病灶部位或梗死面積有關(guān)。有專家認為，“病灶部位”“梗死面積”兩個二級指標和一級指標“活動能力與肢體功能”是結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系，而腦卒中患者跌倒發(fā)生率和患者活動能力與肢體功能直接相關(guān)。這與李靜等研究結(jié)果一致。該研究結(jié)果顯示，不同類型腦卒中患者跌倒率無顯著性差異，但卒中后的不同后遺癥與跌倒發(fā)生率存在正相關(guān)性。因此，本研究刪除了“病灶部位”“梗死面積”兩個二級指標。目前，對于腦卒中患者平衡功能和運動功能的測評有多種方法。針對腦卒中患者平衡功能，較常用的評定方法有Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）和三級平衡評價法。針對腦卒中患者運動功能評估，有研究表明，TUGT和Fugl-Merey運動功能評分下肢部分（The Lower-extremity Subscale of Fugl-Meyer Assessment，LEFMA）均能夠有效地評估腦卒中患者步行運動能力。這些測評方法各具優(yōu)勢，三級平衡評價法和TUGT具有簡單、省時、方便臨床實施等優(yōu)點，而BBS相對更權(quán)威，LEFMA測評相對更安全。為了能夠選擇一種更加適用于腦卒中患者的測評方法，在第二輪專家函詢問卷中，課題組在“平衡功能障礙”二級指標下設(shè)立了“BBS”“三級平衡評價法”兩個選項，在“運動功能障礙”二級指標下設(shè)立了“TUGT”和“LEFMA”兩個選項。函詢結(jié)果顯示，“BBS”和“三級平衡評價法”重要性評分分別為（4.50±1.10）分和（4.53±0.86）分，變異系數(shù)分別為0.189 3和0.245 5；“TUGT”和“LEFMA”重要性評分分別為（4.69±0.47）分和（4.73±0.53）分，變異系數(shù)分別為0.100 3和0.112 8。考慮到本研究構(gòu)建的評估體系主要由醫(yī)生、護士使用，因他們工作強度較大，故選擇了更加簡單、省時的三級平衡評價法和TUGT分別作為腦卒中患者平衡功能和運動功能的測評方法。今后，課題組將繼續(xù)探索BBS、三級平衡評價法、TUGT、LEFMA在腦卒中患者跌倒風(fēng)險評估中的差異。

第一輪專家函詢后，增加了一級指標“環(huán)境相關(guān)因素”及其7個二級指標。經(jīng)過第二輪專家函詢，結(jié)合專家意見，考慮到患者居住環(huán)境的異質(zhì)性和可測性，保留了“家居條件不適宜”“家居環(huán)境存在跌倒風(fēng)險”“穿著不恰當”3個二級指標。另外，有專家指出，“共濟失調(diào)”也提示平衡功能障礙，共濟失調(diào)和平衡功能存在重疊，因此刪除了“共濟失調(diào)”。對于“言語障礙”，Sullivan R等研究顯示，表達性言語障礙是腦卒中患者跌倒的危險因素，原因是嚴重的溝通障礙可能與理解和表達困難有關(guān)，進而引發(fā)患者焦慮和抑郁而不愿尋求幫助導(dǎo)致跌倒發(fā)生。由于支撐文獻較少，且結(jié)合兩輪函詢專家意見，故刪除了該指標。但對于同時存在表達性言語障礙和肢體功能障礙的患者，應(yīng)指導(dǎo)家屬密切關(guān)注患者日常動態(tài)及心理變化。今后，課題組將進一步探索存在表達性言語障礙的腦卒中患者與跌倒發(fā)生的關(guān)系。

4小結(jié)與展望

本研究構(gòu)建的腦卒中患者跌倒風(fēng)險評估體系，旨在準確地對腦卒中患者跌倒風(fēng)險進行評估并給予針對性預(yù)防措施，以及幫助醫(yī)生對生命體征平穩(wěn)但還未進行康復(fù)治療的患者進行運動功能和平衡功能評估，為患者早期康復(fù)計劃制訂提供參考。

但需要說明的是，本研究為階段性研究，旨在為下一步研究提供依據(jù)，尚未在臨床中應(yīng)用。另外，由于德爾菲法具有一定主觀性，課題組將基于該評估體系，開展臨床調(diào)查，通過統(tǒng)計分析，測算各項指標間的共線性，構(gòu)建腦卒中患者跌倒風(fēng)險預(yù)測模型，并驗證其在腦卒中患者跌倒事件預(yù)測中的區(qū)分度和校準度，以期將本研究構(gòu)建的評估體系轉(zhuǎn)化為便于醫(yī)護人員使用的風(fēng)險評估工具。